Existe acuerdo general en la necesidad de adaptar los planes de formación de los profesionales sanitarios a los cambios que está experimentando el ejercicio de la Medicina, en gran medida consecuencia de los avances en el acceso y disponibilidad de información, y del fenómeno de la globalización1–7. En la Guía Pedagógica de la OMS para la formación de profesionales sanitarios se señala que «para que un programa formativo sea pertinente, debe ser estructurado en función del fin pedagógico a alcanzar»8. La pertinencia es la cualidad de lo que exactamente conviene o corresponde al objeto de que se trate, que en la docencia médica sería la adecuación que existe entre los programas de formación y las necesidades de salud de la población8.

La infección sigue siendo uno de los problemas de salud más frecuentes e importantes en el mundo y es ampliamente aceptado que el cuerpo de conocimiento de las enfermedades infecciosas como disciplina académica, es extenso y cambiante9. Tradicionalmente, en los planes de estudios de Medicina en España, los contenidos de la patología infecciosa se impartían dentro de la asignatura denominada patología médica, que se cursaba en el segundo ciclo de la licenciatura. En los últimos años, coincidiendo con el desarrollo asistencial de los diferentes servicios y especialidades médicas, en la mayoría de las universidades españolas, la patología médica se ha ido reorganizando en distintas asignaturas cuya temática se agrupa en mayor o menor medida según las áreas competenciales de las especialidades. En el momento actual, en muchas facultades de Medicina de España la enseñanza de la patología infecciosa se imparte como una asignatura troncal diferenciada.

La gran cantidad de conocimientos que se genera continuamente sobre las enfermedades infecciosas y la crisis global de resistencia microbiana a los antibióticos exige un programa de aprendizaje para los profesionales sanitarios bien estructurado y enmarcado en un entorno dominado por la globalización. Por otro lado, la situación de la enseñanza de la Medicina, cada vez más orientada a que los estudiantes aprendan a continuar aprendiendo, es una referencia imprescindible en la planificación del proceso de aprendizaje. Finalmente, nuestra reciente incorporación al espacio europeo de educación superior (EEES)10,11ha obligado a adecuar los planes de enseñanza de las facultades de Medicina y establecer los contenidos y objetivos docentes de todas las materias de estudio. Esta situación constituye una oportunidad para revisar, actualizar y ampliar los contenidos de la patología infecciosa en las facultades de Medicina, una propuesta que ha sido también recientemente planteada en el seno de la Infectious Diseases Society of America Program Directors’ Committee12.

En este artículo comentaremos las implicaciones de la integración del sistema universitario español en el EEES («Plan Bolonia») en los estudios de Medicina, y en particular en la docencia de las enfermedades infecciosas en el grado de Medicina, y describiremos el programa de aprendizaje de la patología infecciosa en la Universidad Miguel Hernández (UMH) de de Elche (Alicante).

El proceso de formación de los médicos es largo y difícil. Se inicia con la asimilación por parte del estudiante de conocimientos científicos, habilidades, actitudes y valores. Requiere un adiestramiento multidisciplinar y la adquisición progresiva de competencias clínicas, que le capaciten para solucionar problemas de forma independiente en el desempeño de la profesión. Las competencias profesionales que debe alcanzar un médico en el siglo xxi son un tema central dentro de la formación médica, ya que constituyen la base para el desarrollo de planes de estudio y contribuyen a la globalización de esta profesión, lo que obliga a que los estándares y los requerimientos de los médicos deban ser similares en todo el mundo.

En las últimas décadas se han desarrollado diversas iniciativas que han tratado de reducir el distanciamiento entre los estudios de Medicina y las necesidades de la población. En 1988, en el marco de la Conferencia Mundial sobre la Enseñanza de la Medicina, convocada por la Federación Mundial, se difundió lo que posteriormente se conocería como Declaración de Edimburgo13. En esta declaración se propusieron una serie de medidas para modernizar la enseñanza de la Medicina, que han influido de modo decisivo en la elaboración de los programas de formación desarrollados por diversas universidades de todo el mundo14. La mayoría de las facultades de Medicina que han incorporado nuevos planes de estudio en los últimos años comparten los siguientes principios:

• 1)

  El objetivo de la formación médica es la atención al paciente; la salud del paciente y de la comunidad son prioritarias; los curricula deben estar orientados al paciente, no al estudiante.

• 2)

  Los planes de estudio y los sistemas de evaluación deben garantizar la competencia profesional y los valores sociales, y no solo la retención y memorización de datos. La docencia debe integrarse con la investigación y con la práctica diaria, utilizando la resolución de los problemas de ámbito clínico y comunitario como base del aprendizaje.

• 3)

  El nivel de conocimientos y habilidades que los estudiantes deben alcanzar deberá estar descrito con claridad, así como las horas de aprendizaje dedicadas a ambos aspectos. La Medicina no puede aprenderse en 6 años; los curricula sobrecargados de información reducen el aprendizaje.

• 4)

  El estudiante y el profesor, no el curriculum, son los elementos cruciales en el programa educativo. Se debe revalorizar la función docente del profesor universitario para incentivar su motivación, reconociendo los esfuerzos encaminados a mejorar la calidad y la innovación educativa.

• 5)

  Una facultad de Medicina no produce médicos «acabados», sino que imparte un núcleo de conceptos, información y prácticas, sobre los que los médicos basan su formación posterior. Debe asegurarse la continuidad del aprendizaje a lo largo de toda la vida, favoreciendo el aprendizaje activo.

La construcción del EEES se inició con la Declaración de La Sorbona (1998) y se consolidó y amplió con la Declaración de Bolonia (1999) y el Comunicado de Praga (2001). Constituye el entorno compartido por los sistemas universitarios de Europa para favorecer la movilidad, interacción y oportunidades de sus respectivos miembros15. El EEES aspira a promover la cooperación europea para asegurar un nivel de calidad adecuado para el desarrollo de criterios y metodologías comparables; fomentar la movilidad y supresión de obstáculos para el ejercicio libre de la misma por los estudiantes, profesores y personal administrativo de las universidades y otras instituciones de enseñanza superior europea; y promover una necesaria dimensión europea en la educación superior con particular énfasis en el desarrollo curricular15.

El EEES se sustenta en los siguientes ejes:

• 1)

  Un cambio en la metodología de la enseñanza. Un modelo en el que el alumno pasa de la docencia por enseñanza, basada en la recepción de conocimientos, a la docencia por aprendizaje, planteada sobre el desarrollo de competencias.

• 2)

  Una estructura común de 3 ciclos formativos: grado, máster y doctorado. Las enseñanzas de grado tienen como finalidad la preparación del estudiante para el ejercicio de actividades de carácter profesional y deberán proporcionar una formación que integre armoniosamente las competencias genéricas básicas, las competencias transversales relacionadas con la formación integral de las personas y las competencias más específicas, que permita a los titulados una integración en el mercado de trabajo. El máster está orientado hacia la especialización académica o profesional del alumno, o a promover su iniciación en tareas investigadoras. Por último, el doctorado tiene como finalidad la formación avanzada del estudiante en investigación.

• 3)

  Un sistema de créditos común, el European Credit Transfer System (ECTS), que valora el tiempo invertido por el alumno para adquirir las competencias del programa de estudios y favorece la movilidad de los estudiantes.

• 4)

  Un cambio en la metodología de las evaluaciones avanzando hacia la evaluación continua.

• 5)

  Un sistema de gestión y garantía de la calidad para toda la comunidad universitaria, especialmente para los responsables de la docencia, estableciendo una serie de mecanismos que aseguran la calidad de los procesos de enseñanza y aprendizaje.

La filosofía del EEES es que el profesor evolucione desde la transferencia de conocimientos a la promoción de competencias para la generación de saberes. Este sistema demanda del profesorado una formación que le habilite para «enseñar a aprender» a los alumnos, y exigirá de los estudiantes una mayor responsabilidad en su propia educación. En el nuevo escenario del EEES tienen cada vez menor peso las lecciones magistrales y las clases basadas en toma de apuntes. Se espera que el profesor asuma la responsabilidad de aumentar el protagonismo de los alumnos con métodos activos de aprendizaje.

El crédito ECTS es la unidad de referencia sobre la que se estructuran y organizan los curricula formativos. Es la unidad de valoración de la actividad académica e integra no solo las enseñanzas teóricas y prácticas y otras actividades académicas dirigidas, sino toda la carga de trabajo que el estudiante debe dedicar al estudio y preparación para alcanzar los objetivos educativos. El sistema ECTS establece en 60 créditos la carga de trabajo total de un estudiante a tiempo completo durante un curso académico. A título orientativo y considerando una actividad académica aproximada de 40semanas/año y un horario de trabajo en torno a 40h/semana, se establece para el crédito europeo una carga de trabajo de entre 25 y 30h (1.500-1.800h de trabajo del estudiante/año). La duración de la mayoría de las enseñanzas de grado es de 240ECTS, lo que equivale a 4 años. En el caso de Medicina, la duración es de 360ECTS, lo que equivale a 6 años.

Durante los estudios del grado de Medicina, el alumno debe adquirir una serie de competencias en diferentes áreas de conocimiento, una de ellas es la patología infecciosa. La formación en enfermedades infecciosas es imprescindible para la práctica médica general y para la especialización académica o profesional en muchas áreas de la Medicina, tanto médicas como quirúrgicas. En el documento de la Conferencia de Decanos sobre el Plan de Estudios de Medicina en España de febrero de 2008, el estudio de la patología infecciosa está incluido en el bloque de «Formación Clínica Humana» y en el Libro Blanco del Título de Grado de Medicina elaborado por la Agencia Nacional de Evaluación de la Calidad y Acreditación16; se especifican como contenidos y competencias comunes e instrumentales obligatorias en patología infecciosa los detallados en la tabla 1.

En el título de grado en Medicina de la UMH17 se incluyen las siguientes competencias específicas en enfermedades infecciosas: «Reconocer, diagnosticar y orientar el manejo de las principales patologías infecciosas en los distintos órganos y aparatos» (competencia específica [CE] 97) y «Conocer las principales técnicas de diagnóstico microbiológico y parasitológico e interpretar los resultados» (CE 128)18. Para alcanzar estas competencias, en el plan de estudios se imparte la asignatura obligatoria «Microbiología y parasitología» (código 1932) en el primer semestre del tercer curso, que tiene asignados 6 créditos ECTS teórico-prácticos, seguida de la asignatura obligatoria «Patología de las enfermedades infecciosas» (código 1779) en el segundo semestre del tercer curso, que tiene asignados 4,5 créditos ECTS teórico-prácticos. Además, «Microbiología y parasitología» forma parte, junto a otras 6 materias, de la asignatura integrada «Talleres integrados ii» que se imparte en el segundo semestre del tercer curso y tiene asignados 4,5 créditos ECTS prácticos. Por su parte la «Patología de las enfermedades infecciosas» forma parte, junto a otras 6 materias, de la asignatura integrada «Talleres integrados iii» que se imparte en el segundo semestre del cuarto curso y tiene asignados 6 créditos ECTS prácticos. La ubicación de estas asignaturas en el plan de estudios de la UMH se expone en la tabla 2. El diseño curricular de las asignaturas en las que se imparte específicamente la patología infecciosa («Patología de las enfermedades infecciosas» y «Talleres integrados iii») se ha orientado hacia la adquisición de las competencias que se detallan en la tabla 3.

La patología infecciosa tiene algunas peculiaridades que la diferencian de otras asignaturas de la patología médica, entre ellas, que se trata de una disciplina transversal, es decir que no se limita a un solo órgano o sistema, y que sus contenidos son muy extensos y cambiantes. La amplitud de la materia deriva de que al diagnóstico y al tratamiento de las numerosas enfermedades infecciosas autóctonas o importadas, sistémicas u organoespecíficas, se unen las infecciones asociadas con la asistencia sanitaria y en pacientes inmunodeprimidos. Su carácter cambiante se debe a la gran cantidad de conocimientos que se generan continuamente sobre la etiología, el diagnóstico y el tratamiento. Baste citar como ejemplos de nuevas enfermedades infecciosas descubiertas en las últimas décadas, las infecciones por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) o el virus de las hepatitis C y el enorme desarrollo asociado en la terapia antivírica.

La globalización ha tenido un impacto directo sobre el espectro de las enfermedades infecciosas atendidas en los países occidentales en los últimos años, y ha puesto de manifiesto la importancia de las enfermedades importadas y emergentes y la gran alarma social que ocasionan. Las alertas sanitarias de los últimos años por las epidemias de gripe aviar, coronavirus del SARS, gripe pandémica (H1N1) 2009 y, más recientemente, el coronavirus de Oriente Medio o el virus del Ébola son ejemplos bien conocidos. Los grandes progresos de la tecnología médica y el avance del tratamiento de otras enfermedades graves no infecciosas han incrementado las posibilidades de adquirir infecciones asociadas con la asistencia sanitaria, al tiempo que han permitido el desarrollo de nuevas herramientas diagnósticas y terapéuticas más complejas para muchos procesos infecciosos. La aparición y difusión de microorganismos resistentes a los antimicrobianos es un problema cada vez más grave y más globalizado, y requiere ser tratado con suficiente atención en los programas formativos de los estudios de Medicina.

La inmensa información existente sobre las enfermedades infecciosas obliga a hacer una cuidadosa selección de los contenidos y secuencia temporal del programa de la asignatura para que resulte adecuado al fin pedagógico que se persigue. La enseñanza de la patología infecciosa en muchas facultades de Medicina de España ha seguido durante mucho tiempo una estructura basada en un criterio microbiano, estudiando de forma ordenada cada una de las enfermedades producidas por los diferentes patógenos. Esta organización, seguida en muchos libros de texto, tiene un interés académico innegable, pero contrasta con la práctica clínica, en la que las enfermedades se presentan en forma de síndromes que pueden tener diferentes etiologías, lo que tiene evidentes implicaciones para el manejo de los pacientes9. La tendencia actual es a centrar los objetivos de la formación médica en la atención al paciente, y en esta línea, la organización del aprendizaje de las enfermedades infecciosas debe orientarse preferentemente a la adquisición de competencias para la práctica clínica, aunque en algunos casos este enfoque pueda apartarse de la ortodoxia académica. Sin embargo, las enfermedades infecciosas se diferencian de otros procesos en que en muchos casos se trata de entidades nosológicas completas y singulares en las que la etiología es conocida y constituye el elemento clave para explicar y comprender la patogenia y las manifestaciones clínicas de la enfermedad (p. ej., la infección por el VIH/sida). Este elemento diferenciador enriquece enormemente el cuerpo del conocimiento de la patología infecciosa y facilita el enfoque clínico y el tratamiento antimicrobiano.

Como señalan Gudiol et al.9, el estudio de la patología infecciosa probablemente debe contemplar tanto el criterio microbiano, como el enfoque clínico. El estudio de los síndromes infecciosos (p. ej., síndrome febril, síndrome de sepsis, síndrome meníngeo) es fundamental para que los médicos adquieran las habilidades y métodos de trabajo clínico para poder orientar el manejo de los procesos infecciosos, una de las competencias que deben alcanzar en la asignatura. Asimismo, el estudio de las infecciones asociadas con alteraciones en los sistemas defensivos del organismo o las asociadas con procedimientos médicos y quirúrgicos, capacitará a los estudiantes para poder orientar el manejo de los problemas clínicos en estas poblaciones. Además, los planes de estudio de la patología infecciosa deben incorporar contenidos de salud global para que los estudiantes adquieran la capacidad de orientar el manejo de las enfermedades importadas y emergentes. Por último, los contenidos deben incluir la utilización clínica de las principales pruebas diagnósticas empleadas en enfermedades infecciosas, el uso clínico los principales antimicrobianos (antibacterianos, antifúngicos, antiparasitarios y antivíricos) y las estrategias preventivas.

En línea con la propuesta de plan docente de Gudiol et al.9, en la UMH, la asignatura denominada «Patología de las enfermedades infecciosas» se ha estructurado en 4 módulos, en los que se estudian secuencialmente los aspectos generales relacionados con la patología de las enfermedades infecciosas, sus manifestaciones clínicas, el diagnóstico y el tratamiento; las enfermedades específicas producidas por los principales grupos de patógenos; los síndromes infecciosos más importantes, y los escenarios clínicos más frecuentes en la práctica clínica (tabla 4).

La metodología docente incluye las siguientes actividades:

• a)

  Sesiones docentes obligatorias. Consisten en sesiones de 1-2h de duración que constan de lecciones o sesiones expositivas de 35-45min, en las que se proporciona una visión sintética y estructurada de los contenidos, y sesiones de solución de problemas de 15-20min en las que se plantea una situación o problema, se identifican los objetivos a desarrollar y se orienta a los estudiantes sobre cómo obtener la información necesaria para la toma de decisiones, generar posibles soluciones y alternativas, y desarrollar un plan de acción de diagnóstico, tratamiento y prevención.

• b)

  Trabajo individual. Se asigna una carga de trabajo individual de 1h para la preparación previa de cada sesión docente, para lo que se facilita a los estudiantes material didáctico específico.

• c)

  Trabajo en grupo. Los alumnos estudian una serie de 2-4 problemas y/o casos clínicos seleccionados ilustrando los distintos aspectos de los temas tratados en cada sesión docente. Desarrollan el trabajo en pequeños grupos de 3-4 alumnos. En la entrega y presentación de las conclusiones del trabajo debe quedar clara la labor de coordinación, distribución y desempeño de tareas, y la contribución proporcional de cada alumno al trabajo, consensuado y firmado por todos los miembros del grupo. Se asigna una carga de trabajo de 1h para cada trabajo de grupo. Esta actividad se contabiliza para evaluación continuada.

• d)

  Presentación y discusión de los estudiantes. Se programan sesiones adicionales de 1h para que los alumnos tengan la oportunidad de presentar y discutir los casos y/o problemas resueltos en grupos. En estas sesiones, un total de 4 alumnos, representando a 4 grupos de trabajo diferentes, presentan al pleno de la clase las conclusiones de su trabajo en un tiempo máximo de 5min, con un turno de preguntas e intervenciones moderadas por los profesores, seguido de un resumen y conclusiones por parte de estos últimos. Esta actividad se contabiliza para evaluación continuada.

• e)

  Foto-quiz-sesiones de invitación al diagnóstico. Se programa una sesión de 1h en la que se presentan casos cortos de diagnóstico a primera vista sobre los temas tratados en cada módulo. Esta actividad se contabiliza para evaluación continuada.

• f)

  Actividades prácticas en los hospitales. Se realizan en las Unidades de Enfermedades Infecciosas y en los Servicios de Microbiología de los hospitales universitarios de la UMH (Hospital General Universitario de Elche, Hospital General Universitario de Alicante, Hospital Universitario de San Juan, Hospital General Universitario de Elda) en jornadas de 8,00 a 12,00 horas a lo largo de la asignatura «Patología de las enfermedades infecciosas» (3° de grado) y engloban diferentes tipos de modalidades formativas dirigidas a adquirir las habilidades instrumentales y clínicas para poder orientar el manejo de los procesos infecciosos.

• g)

  Estudio de casos reales. Esta actividad tiene lugar a lo largo de la asignatura «Talleres integrados iii» (4° de grado) y consiste en el estudio de casos clínicos reales ingresados en el hospital o atendidos en consultas externas que son elegidos por los tutores clínicos de los hospitales. El estudiante analiza toda la información disponible en la historia clínica: anamnesis, examen físico, pruebas complementarias y tratamientos administrados. Siempre que sea posible y/o necesario, el estudiante completa la anamnesis con el paciente, verifica los hallazgos semiológicos de la exploración física y presencia la realización de pruebas complementarias. Tras el estudio del caso, el alumno redacta un informe en el que debe incluir el motivo de consulta o ingreso, un resumen de la anamnesis y los hallazgos claves del examen físico, los resultados e interpretación de las pruebas complementarias realizadas, detallar los tratamientos aplicados, proponer el diagnóstico sindrómico y/o específico, las pruebas complementarias adicionales a realizar y la actitud terapéutica.

• h)

  Seminarios de casos de los estudiantes. Se realiza a lo largo de la asignatura «Talleres integrados iii» (4° de grado) y consiste en sesiones semanales de discusión entre pequeños grupos de alumnos bajo la supervisión y eventual participación de un profesor. En estas sesiones cada alumno presenta al menos uno de los casos estudiados en el hospital a lo largo de la semana.

• i)

  Symposia de estudiantes. Se realizan a lo largo de la asignatura «Talleres integrados iii» (4° de grado). Los estudiantes revisan un tema monográfico de actualidad sobre enfermedades infecciosas y lo presentan en sesión plenaria al resto de la clase. Desarrollan el trabajo en grupos de 4-6 alumnos y se les asigna un tutor con el que pueden consultar las dudas. Las presentaciones de los alumnos son seguidas de un turno de preguntas e intervenciones moderadas por los profesores.

La evaluación es el indicador fundamental del progreso en el aprendizaje del estudiante ya que debe medir si se han alcanzado suficientemente los conocimientos (saber), habilidades (saber hacer) y actitudes (saber ser). Una novedad importante en el EEES es el cambio en la metodología de las evaluaciones. A diferencia del sistema tradicional, que evalúa la asimilación de conocimientos mediante un examen, el modelo del EEES propone que, asumiendo el papel de orientador, el profesor evalúe el proceso de aprendizaje del estudiante, no solo para sancionar sus resultados, sino para ayudarle a cumplir objetivos mediante un seguimiento continuo de su trabajo. Además, el nuevo sistema pretende más verificar competencias (aptitud para integrar y aplicar los conocimientos, habilidades y actitudes en el desempeño de tareas) obtenidas por el propio estudiante en cada materia. Así, aunque puedan llevarse a cabo exámenes tradicionales al final de las asignaturas, se pretende que predominen los procedimientos de evaluación formativa destinados a facilitar el seguimiento del aprendizaje del estudiante, entre ellos la presentación de temas, trabajos o proyectos, informes/memorias de prácticas, pruebas de ejecución de tareas reales o simuladas, sistemas de autoevaluación (oral, escrita, individual, en grupo) e informes de observación de los tutores.

Para la evaluación de los resultados del aprendizaje en enfermedades infecciosas en la UMH se emplean diversas pruebas orientadas a realizar los 2 tipos de evaluación (tabla 10). Las calificaciones obtenidas en las actividades de evaluación formativa suponen el 30% del total de la nota global de la asignatura «Patología de las enfermedades infecciosas» (3° de grado) y el 75% de «Talleres integrados iii» (4° de grado).

Como fuentes de retroinformación se utilizan los resultados de las evaluaciones, la información obtenida en las comisiones orientadas a mejorar la docencia (Comisión de Curso, Comisión de Grado y Comisión de Departamento) y la procedente de las encuestas docentes. Se realiza una encuesta que recoge la opinión del alumnado sobre el interés de los temas tratados, la efectividad del profesorado en la transmisión de la información, organización de actividades docentes, utilidad de los objetivos específicos, valoración de las pruebas y grado de coordinación de los distintos medios docentes.

En este artículo hemos comentado las implicaciones que la integración del sistema universitario español en el EEES puede tener en la docencia de las enfermedades infecciosas, y hemos descrito el programa de aprendizaje de la patología infecciosa del grado de Medicina de la UMH de Alicante, una Facultad a la que acceden anualmente 130 estudiantes y que cuenta con 4 hospitales universitarios para la formación práctica del alumnado. En el caso de la patología infecciosa, la participación activa de las Unidades de Enfermedades Infecciosas de los 4 centros en la docencia tiene un papel crítico para la viabilidad del programa, ya que permite la distribución de los alumnos en pequeños grupos para que puedan introducirse en la práctica clínica y el estudio de casos. Para que el cambio en la metodología de la enseñanza que el nuevo escenario del EEES plantea pueda llevarse a cabo y se logren los resultados del aprendizaje y competencias esperadas en un programa como el descrito, es esencial que existan recursos materiales y humanos adecuados a las nuevas obligaciones y responsabilidades del profesorado. La enseñanza en pequeños grupos, el desarrollo de métodos activos de enseñanza y las tutorías demandan una mayor dedicación que las lecciones magistrales y las prácticas tradicionales de las universidades españolas, y requieren una plantilla docente bien dimensionada. Es imperativo que las universidades y los hospitales reconozcan esta necesidad y provean los recursos suficientes para asegurar que los futuros médicos reciben una formación adecuada en patología infecciosa y en el resto de las disciplinas que conforman el nuevo grado de Medicina.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.