La incidencia de los procesos infecciosos en los pacientes mayores de 75años que acuden a los servicios de urgencias (SU) se ha incrementado de forma significativa en los últimos 10años (pasando del 24,8% al 31,7%; p<0,001)1, así como la gravedad de su presentación clínica y la mortalidad a corto plazo (30días)1-3. En el paciente anciano la sospecha y confirmación de infección en el SU adquiere una especial relevancia por su susceptibilidad y gravedad, ya que las manifestaciones clínicas de los procesos infecciosos son a menudo inespecíficas y variables4, lo que dificulta el reconocimiento precoz de estas situaciones en estos enfermos y conlleva el fallo en el diagnóstico y de ubicación y destino del paciente, la solicitud de pruebas complementarias y analíticas inadecuadas5, habitualmente la administración de antimicrobianos no necesarios en más del 50% de las ocasiones, o el retraso de su administración en los casos donde realmente la administración adecuada y precoz es vital para estos pacientes6-8. La inmunosenescencia provoca un descenso de la función celular inmune y reducción de la humoral, así como de una situación proinflamatoria crónica que altera la producción de citoquinas, quimioquinas y algunos biomarcadores4.

Supone un reto para los SU detectar lo antes posible, incluso desde el triaje o primera valoración, al anciano de alto riesgo vital y/o con infección grave (sepsis, sepsis grave [SG] o shock séptico [SS]), e incluso más hacerlo solo con la anamnesis, la exploración física y las pruebas complementarias que habitualmente están disponibles en estos dispositivos5,6.

En la búsqueda de herramientas objetivas de ayuda para el clínico para intentar establecer el pronóstico y la gravedad de la infección, tanto la valoración geriátrica funcional (a través del índice de Lawton o el de Barthel), la comorbilidad (índice de Charlson) y la disminución del nivel de consciencia6, así como como los biomarcadores y el lactato sérico, se han posicionado en los últimos años y cada vez se utilizan en mayor número de SU9. El lactato sérico, considerado el mejor marcador de hipoperfusión e hipoxia tisular, está incluido en todas las recomendaciones de valoración de los pacientes con sepsis, SG y SS en los SU9,10, los casos con concentraciones >2mmol/l deben ser estrechamente vigilados y monitorizados clínicamente, al ser un predictor independiente de gravedad (SG-SS), de mala evolución clínica y de mortalidad9,10. Pero pocos estudios se han realizado específicamente en pacientes >75años11.

Por todo ello, el objetivo de este trabajo fue determinar qué factores identificables, de los que habitualmente son utilizados en la primera valoración en el SU, incluyendo la situación basal y funcional, se relacionan con la mortalidad a corto plazo del paciente anciano (≥75años) diagnosticado de infección.

Estudio descriptivo, multicéntrico, analítico y observacional desarrollado en los 8SU correspondientes a los investigadores participantes (anexo), pertenecientes a la red de centros del grupo INFURG-SEMES, grupo de estudio de Infecciones en Urgencias de SEMES. Se incluyeron mediante un muestreo por oportunidad (cuando los investigadores estuvieron de guardia) a los pacientes ≥75años que fueron diagnosticados clínicamente de forma consecutiva de un proceso infeccioso en los SU y en los que se pudo completar durante 30días su seguimiento manteniéndose el diagnóstico de infección. El registro de las variables se realizó mediante un cuaderno de recogida de datos electrónico encriptado (on-line). Los distintos criterios, definiciones y parámetros fueron definidos previamente por el comité científico del grupo INFURG-SEMES y fueron consensuados entre los investigadores. El estudio fue aprobado por el comité ético de investigación clínica del Hospital Universitario de Basurto y cumplió las normas éticas de los distintos centros participantes. Todos los datos codificados se manejaron con confidencialidad. Se informó oralmente y por escrito al paciente o sus familiares y se solicitó consentimiento informado previo a la inclusión. El estudio no supuso ninguna intervención terapéutica ni tuvo ninguna implicación clínica.

Como variable dependiente se consideró la mortalidad cruda a los 30días. Como variables independientes se recogieron las que se consideraron que podían participar en el pronóstico en la primera valoración del paciente en el SU. Se muestran en la tabla 1: demográficas (edad, sexo), comorbilidad (índice Charlson12 y dicotomizado ≥3), funcionales (índice de Barthel13 y dicotomizado ≤60), clínicos (alteración de consciencia, presión arterial sistólica [PAS] y PAS<90mmHg, criterios de sepsis, SG o SS y las variables que los definen según la conferencia de expertos de sepsis de 200114) y analíticas: insuficiencia renal si urea >50mg/dl o Cr>1,2mg/dl), recuento de leucocitos, concentración de lactato sérico (mmol/l), proteínaC reactiva (PCR) y procalcitonina (PCT). Se adoptaron como valores de referencia de normalidad los consensuados entre los centros participantes para pacientes de ≥75años y se dicotomizaron según las recomendaciones de una reciente revisión9: para el lactato sérico 5-20mg/dl (0,55-2,22mmol/l), PCT<0,5ng/ml y PCR: 0-18mg/l.

Para el análisis estadístico se utilizaron medias y sus desviaciones estándar (DE) para variables cuantitativas y porcentajes para las cualitativas. Se utilizaron las pruebas de ji al cuadrado o exacta de Fisher, la t de Student y la U de Mann-Whitney, según fueran aplicables, para investigar la relación entre mortalidad y las variables independientes (y aquellas que se dicotomizaron). Se comprobó la homogeneidad de los grupos estratificando previamente por la variable centros. El estudio multivariante se realizó por un modelo de regresión logística (se eligió el método «introducir», que fuerza la inclusión de todas las variables elegidas del modelo, que fueron aquellas que tuvieron significación estadística en el análisis univariable). Los resultados de las comparaciones se expresaron por los valores de p y las odds ratio (OR), con su intervalo de confianza del 95% (IC95%), aceptándose como significativo un valor de p<0,05 o si el IC95% de la OR excluye el valor 1. La eficacia para la predicción de mortalidad a los 30días se estudió mediante el análisis de las curvas receiver operating characteristic (ROC) con el IC95% del área bajo la curva (ABC) de la curva ROC y se comparó frente al valor neutro (0,5). Se realizó la validación interna del modelo con la técnica del Bootstrapping15,16 utilizando 1.000 muestras para evaluar su comportamiento y fiabilidad. Los valores de los coeficientes β se utilizaron para asignar el peso de cada variable y puntuación en el modelo. Se determinaron los puntos de corte con mayor capacidad diagnóstica que maximizaba la diferencia entre la tasa de verdaderos positivos y falsos positivos mediante el índice de Youden. Se halló la sensibilidad (S) y la especificidad (E) de estos. El análisis estadístico se realizó con los programas IBM-SPSS® Statistics 19 para Windows y STATA 12.0.

Durante el periodo de estudio se recogieron 488 casos por los 8 investigadores que cumplían los criterios de inclusión y de seguimiento, manteniendo el diagnóstico de infección dado en el SU a los 30días. Las características basales funcionales y de comorbilidad, clínico-epidemiológicas y analíticas analizadas en la primera valoración del paciente en el SU se muestran en la tabla 1. De estos, 92 (18,9%) fallecieron durante los 30días siguientes tras su consulta en el SU. En la tabla 2 se muestra la distribución de los casos por tipo de infección definida y su relación de mortalidad, donde destacan las infecciones respiratorias como las más frecuentes (51,8%), aunque la mortalidad de las ITU es mayor proporcionalmente, también se comprueba mayor número de pacientes con IB≤60 y PAS<90mmHg en los casos de ITU respecto a las infecciones respiratorias, aunque sin diferencias en los que se objetivó un lactato sérico >4mmol/l. Tras el estudio multivariable ajustando por tipos de infección no se mantuvieron las diferencias. El estudio univariable (tabla 1) mostró que la mortalidad se relacionaba de forma directa con 10 variables: índice de comorbilidad de Charlson (IC), índice de Barthel (IB) (y específicamente en dependencia funcional grave con IB≤60), confusión/alteración de la consciencia, PAS en mmHg (y PAS<90mmHg), criterios de sepsis y sepsis grave/shock séptico (e individualmente FC y FR), insuficiencia renal, lactacidemia en mmol/l (y tras dicotomizar en >2mmol/l y en >4mmol/l), recuento de leucocitos/mm3 (y dicotomizando cuando >12.000 o <4.000 o >10% de cayados), PCR en mg/l, y PCT en ng/ml (y dicotomizando en >0,5 y en >1ng/ml). Pero tras realizar el estudio multivariante con el modelo de regresión, solo 3 de ellas mantuvieron significación estadística como predictores de fallecimiento a los 30días: la dependencia funcional grave con IB≤60 (OR 8,92; IC95%: 4,98-15,98, p=0,003), la existencia de una PAS<90mmHg (OR 7,34; IC 95%: 4,39-12,26, p=0,005) y lactacidemia >4mmol/l (OR 21,14; IC95%: 8,94-49,97, p=0,001). Para el lactato sérico el punto de corte (PC) con mayor capacidad diagnóstica encontrado fue de 3,84mmol/l (sensibilidad 60% y especificidad 100%) y para el IB≤60puntos (sensibilidad 41% y especificidad 96%), y para PAS<90mmHg (sensibilidad 72% y especificidad 63%).

En la figura 1 se describen los valores de ABC-curva ROC de las 3 variables que mantuvieron una asociación independiente con la mortalidad a los 30días y que consiguen los mejores resultados (lactato sérico, IB y PAS). En la figura 2 se muestra la curva ROC que resulta del modelo que incluye las 3 variables (modelo LIBPAS: Lactato sérico>4mmol/l, Índice de Barthel ≤60 y PAS<90mmHg) y que consigue ABC-ROC de 0,971 (IC95%: 0,951-0,991; p<0,001). Después de la corrección por la técnica de bootstrapping el modelo mantuvo su rendimiento con un ABC-ROC de 0,910 (IC95%: 0,885-0,935).

Figura 1.

Capacidad predictiva de mortalidad a los 30días en pacientes ancianos en urgencias. IC: intervalo de confianza; PAS: presión arterial sistólica; PCR: proteína C reactiva; PCT: procalcitonina; ROC-ABC: receiver operating characteristic-área bajo la curva. Valor de la p: indica el riesgo de error tipoI en el contraste de la hipótesis nula de que el ABC-ROC es igual a 0,5.

(0.17MB).

Figura 2.

Capacidad predictiva de mortalidad a los 30 días del modelo LIBPAS. Modelo LIBPAS: acrónimo de Lactato sérico >4 mmol/l, Índice de Barthel ≤60 y PAS <90 mmHg. IC: intervalo de confianza; PAS: presión arterial sistólica; ROC-ABC: receiver operating characteristic-área bajo la curva. Valor de la p: indica el riesgo de error tipoI en el contraste de la hipótesis nula de que el ABC-ROC es igual a 0,5.

(0.11MB).

Para el modelo LIBPAS se ponderó el peso de cada variable en función del peso individual obtenido (los resultados se muestran en la tabla 3). En la tabla 4 se presenta la probabilidad de morir a los 30días para el paciente anciano en relación con las distintas combinaciones de variables del modelo LIBPAS.

Según los resultados de nuestro estudio, podemos confirmar que tras la valoración urgente realizada a los pacientes ancianos con infección, el lactato sérico, la situación basal (y específicamente una dependencia funcional grave con un IB≤60) y una PAS<90mmHg son los factores independientes relacionados significativamente y con mayor capacidad pronóstica de mortalidad a corto plazo (30días). Estos 3 factores disponibles fácilmente en el SU constituyen un nuevo modelo predictivo (LIBPAS) cuya valoración debe ser clave, y obligada, para establecer el pronóstico inicial, y así orientar hacia los recursos y el destino más adecuados que precise este subgrupo de pacientes5,6.

El lactato sérico, mejor marcador de hipoperfusión-hipoxia tisular, está incluido en las recomendaciones de valoración de los pacientes con sepsis, SG y SS en los SU10. También debe estarlo en los ancianos e incluso en ausencia de hipotensión, ya que en ellos encontrar concentraciones >2mmol/l debería hacer que fueran estrechamente vigilados y monitorizados clínicamente9,17. Aunque pocos estudios se han realizado específicamente en pacientes ancianos, Del Portal et al.11 encontraron que un lactato sérico >2mmol/l en el SU se asociaba con un riesgo relativo de mortalidad a los 30días de 1,7-2,6, de la misma forma que en otros estudios y revisiones donde en los pacientes adultos también se encuentran diferencias significativas9. Y así, con un PC>2 o >4mmol/l de lactato sérico, como en nuestros resultados, se obtienen diferencias significativas. Julián-Jiménez et al.18, en ancianos con neumonía con o sin hipotensión publicaron recientemente la relación que las concentraciones de lactato sérico >2,5mmol/l tienen con la mortalidad a los 30días, consiguiendo un ABC-ROC de 0,85 (IC95%: 0,78-0,92), en la línea de nuestros resultados. En nuestro caso, una lactacidemia >4mmol/l obtuvo un OR 21,1 (IC95%: 8,9-49,9, p=0,002). Y el PC con mejor rendimiento y una E del 100% fue de 3,84mmol/l, similar a los publicados para adultos9,10,17,18.

Por otro lado, la dependencia funcional grave y la comorbilidad son aspectos determinantes en el pronóstico, y su realización en el SU cada día gana más adeptos y se hace más relevante6. Incluso se aconseja para los ancianos que, al realizar el triaje en el SU de forma clásica o incluso a través de algún sistema informático de detección19, que se establezca una alerta específica que incluya la realización del lactato sérico, valoración funcional y basal y otras medidas específicas para los ancianos20. Finalmente, la existencia de PAS<90mmHg se confirma, como ya se había señalado, como el factor hemodinámico con mayor capacidad pronóstica de mortalidad en el paciente anciano con infección10.

Por todo lo comentado, aunque se conoce que la adecuación de los ingresos hospitalarios es mayor en los pacientes ancianos, encontrándose una asociación positiva entre esta y la edad (OR 1,021; IC95%: 1,008-1,035)21, su valoración pronóstica en el SU se podría mejorar de forma objetiva y evidente aplicándolo de forma global (LIBPAS) y, por su gran peso, en el caso del valor obtenido de lactato sérico de forma individual, de forma que nos orienten con relación a la decisión de alta frente al ingreso y el lugar apropiado.

Los pacientes ancianos con 0 puntos del modelo LIBPAS, donde además el lactato sérico sea<2mmol/l, podrían ser dados de alta o derivados a hospitalización a domicilio u hospital de día valorando o no su estancia durante unas horas en observación para recibir la primera dosis de antimicrobiano y medidas terapéuticas iniciales22, siempre que el mismo proceso infeccioso no requiera el ingreso o alguna intervención urgente.

Los pacientes ancianos con 0-1 puntos y concentraciones séricas de lactato entre 2-4mmol/l deberían ser ingresados siempre. Aunque en los últimos años la experiencia de las unidades de corta estancia con pacientes ancianos se ha constituido en una magnífica y efectiva alternativa segura a la hospitalización convencional23,24, deberá individualizase la decisión en función de los recursos y de la situación basal de cada paciente.

Los pacientes ancianos con 2 puntos deberían ser ingresados en unidades donde sea posible una vigilancia más intensiva y monitorización clínica y analítica continua.

Todos los pacientes con ≥3 puntos —o lo que es igual, con lactato sérico >4mmol/l— deberían ser considerados, según su situación personal, para ingresar en la unidad de medicina intensiva.

La principal limitación del estudio, por ser multicéntrico y por oportunidad, recae en el sesgo de selección existente al depender la inclusión de los pacientes de la presencia del investigador en cada centro, aunque esta fuera consecutiva durante esos periodos de tiempo. Dado que los distintos criterios, definiciones y parámetros fueron definidos previamente por el comité científico del grupo INFURG-SEMES y fueron consensuados entre los investigadores, al ser diagnósticos clínicos podrían haber introducido algún error de clasificación en los tipos de infección. Por otro lado, no se han analizado las características de los pacientes y las diferencias en la mortalidad entre distintos tipos de infección, ya que no era el objetivo del estudio, asumiendo la heterogeneidad de alguno de ellos, como el respiratorio, donde se incluyen infecciones víricas y bacterianas que podrían explicar las diferencias encontradas entre ellos.

Además, la selección de variables clínicas podría haber sido más completa (no fue así por falta de datos) y las analíticas se realizaron solo para aquellas disponibles y en general protocolizadas en los SU25. A pesar de estas limitaciones, creemos que el estudio es un reflejo de la realidad clínica de nuestros SU.

En conclusión, la inclusión del lactato sérico en la analítica solicitada, junto con la valoración funcional y hemodinámica en la evaluación inicial del paciente anciano con infección en los SU, tienen una utilidad evidente como herramientas de ayuda para pronosticar mortalidad a corto plazo y, en el futuro, pueden mejorar significativamente el poder pronóstico y la valoración integral al combinarse con escalas pronósticas, otros biomarcadores (como la PCT) o sistemas de detección de pacientes con sepsis desde su llegada al SU. El modelo LIBPAS, que incluye la existencia de hiperlactacidemia >4mmol/l, la dependencia funcional importante y una PAS<90mmHg, es muy buen predictor de mortalidad a corto plazo en pacientes ancianos con infección atendidos en los SU. Futuros estudios de validación externa del modelo son necesarios.

Este manuscrito no ha recibido ninguna financiación por parte de ningún organismo ni público ni privado.

Los autores declaran la ausencia de conflictos de intereses en relación con el presente artículo.