La población con diabetes mellitus (DM) tiene un riesgo de sufrir amputación de miembro inferior (AMI) de 15-45 veces superior al de la población sin DM1. Se estima que hasta un 25% de los pacientes con DM van a desarrollar una úlcera en el pie a lo largo de su vida y que esta precede a la amputación hasta en el 80% de los casos2.

Infección y enfermedad arterial periférica son los dos factores que con más frecuencia conducen a la amputación3, sin embargo estos factores junto con otros como la etnia o factores socioeconómicos, no explican suficientemente bien las diferencias detectadas en las tasas de amputaciones en población con DM en distintas áreas geográficas4. La amputación no es simplemente una fase de la historia natural del pie diabético, sino que debe considerarse como una opción terapéutica; y donde aspectos como diferencias en la accesibilidad a los cuidados sanitarios y la forma de prestar la asistencia a esta complicación, son factores determinantes en la incidencia de AMI en la población con DM5.

Diversos posicionamientos científicos, ADA, NICE e IDF, dejan bien establecido que los pacientes con lesiones por pie diabético y los que tienen alto riesgo para ulcerarse, deben ser atendidos por equipos multidisciplinarios en los que se incluyen distintas especialidades: podología, cirugía, medicina interna (especialista en enfermedades infecciosas) y endocrinología entre otras6–8, de esta manera se han demostrado reducciones en la incidencia de AMI que pueden alcanzar hasta un 60%9,10. Por todo ello la incidencia de AMI en población con DM se ha establecido como un indicador de una adecuada actuación de los sistemas de salud11.

Durante el año 2008 en el Hospital Universitario Príncipe de Asturias (HUPA) se puso en funcionamiento una consulta de pie diabético, atendida por un endocrinólogo y un podólogo, para dar cobertura a pacientes con pie diabético. De manera progresiva en estos 8 años de funcionamiento se ha coordinado con distintas disciplinas implicadas, formándose así, una Unidad Multidisciplinar de Pie Diabético (UMPD) integrada por distintas especialidades: cirugía vascular, cirugía general, radiología vascular e intervencionista, traumatología, infectología y medicina física y rehabilitación12.

Conocer la tendencia de la incidencia de AMI durante el período de implementación de la UMPD y cómo se ha modificado respecto a series históricas, son aspectos importantes para evaluar el resultado de su funcionamiento. En este estudio evaluamos cómo se han modificado las AMI en población con o sin DM durante el período 2001-2014, cuáles son sus características distintivas y la mortalidad hospitalaria asociada.

Estudio retrospectivo de cohortes de las AMI de causa no traumática que han tenido lugar en la población censada en nuestra área de salud, desde el 1-1-2001 al 31-12-2014. Esta población comprendía inicialmente, la que reside en Alcalá de Henares y doce municipios próximos, que por razones históricas y de proximidad utiliza preferentemente los servicios del hospital de referencia (HUPA); si bien desde el año 2010, el Servicio Madrileño de Salud considera a la Comunidad de Madrid como un área sanitaria única. Durante el período de estudio la población censada se redujo de 292.512 a 248.673 habitantes, 2001-2014, respectivamente (tabla 1)13.

Descripción del funcionamiento de la Unidad Multidisciplinar de Pie Diabético (fig. 1)

Los pacientes con DM con lesiones en los pies son derivados preferentemente a la consulta de pie diabético, desde cualquier centro de salud de atención primaria, consulta de atención especializada o servicio de urgencias. En esta consulta se establece un abordaje diagnóstico y terapéutico, siguiendo las guías del Consenso Internacional del Pie Diabético17 y se coordina la actuación con otras especialidades según se precise, derivándose preferentemente a los servicios de cirugía general y vascular, bien sea de manera ambulatoria o porque precise ingreso hospitalario. Todos los pacientes con independencia de que precisen valoración por otras especialidades, son seguidos en la consulta de pie diabético hasta la finalización del episodio. Una vez cicatrizada la lesión se valora si precisa revisiones periódicas en la UMPD.

Figura 1.

Esquema funcional de la UMPD del HUPA.

(0.3MB).

Se realizaron 664 AMI de causa no traumática ni tumoral, 486 (73%) en población con DM. En la tabla 2 se muestran las características distintas de la población que sufrió AMI con o sin diabetes, observándose que las AMI afectan con más frecuencia a población mayor de 60 años, sin diferencias en la distribución por edad entre población con y sin DM. El análisis de las AMI por sexo, tampoco mostró diferencias en la población con DM vs. sin DM, si bien en ambas poblaciones fue más frecuente en varones. El ratio amputación menor/mayor, fue mayor en la población con DM, siendo por tanto más frecuente las AMI menores en población con DM. La mortalidad hospitalaria, así como la estancia hospitalaria fue mayor en población sin DM.

La tabla 3 muestra la incidencia de AMI en personas con diabetes y sin diabetes en el período global de estudio, 2001-2014 y el análisis por períodos, 2001-2007 y 2008-2014. En la tabla se muestra una reducción significativa de las AMI mayores en población con DM, desde 6,1/105 habitantes y año [IC 95% 4,9-7,2] en el período 2001-2007 a 4,5/105 habitantes y año [IC 95% 3,6-5,5] en el período 2008-2014 (p = 0,030). En el resto de análisis de incidencias, AMI totales y mayores, no se demostró diferencias significativas entre ambos períodos.

El análisis de la incidencia de AMI en cada uno de los sexos por separado en población con y sin DM (tablas 4 y 5), demostró reducción significativa de la incidencia de AMI totales en el caso de las mujeres en la población con DM, que se redujo de 7,6/105 habitantes y año [IC 95% 5,2-10,1] a 4,4/105 habitantes y año [IC 95% 3,3-5,5] (p=0,013) durante el período 2001-2007 vs. 2008-2014 respectivamente, no demostrándose que la reducción fuera significativa en varones. También se observó un aumento del ratio de AMI menor/mayor en población DM durante el período de estudio, que fue significativo para los varones, 1 [IC 95% 0,7-1,4] vs. 1,6 [1,1,2,2], durante el período 2008-2014 vs. 2001-2007 respectivamente (p=0,049).

La figura 2, muestra la evolución de las tasas de incidencia de AMI en la población con DM (fig. 2A) y la población sin DM (fig. 2B). El análisis de regresión jointpoint demostró que solo en las tasas de AMI mayores en la población con DM hubo cambios significativos en la tendencia durante el período de estudio, observándose un CPA de -3,3% [IC 95% -6,2-0,3) (p=0,025). No se observó cambios significativos en la tendencia en AMI menores y totales en población con DM ni en ninguna de las AMI en población sin diabetes.

Figura 2.

Cambios en la incidencia de AMI menores, mayores y totales en personas con diabetes A) y en personas sin diabetes B) expresado por 100.000 habitantes en el área de influencia del HUPA, durante el período 2001–2014. *p=0,025 (análisis de regresión joinpoint). El cambio porcentual anual (CPA) fue calculado durante el período de estudio 2001-2014. La población fue obtenida del censo poblacional de la Comunidad de Madrid13.

(0.32MB).

Los resultados de este estudio apoyan que la implementación de un equipo multidisciplinar para el diagnóstico y tratamiento del PD coordinado por un endocrinólogo y un podólogo, que coordina a su vez la actuación de distintas disciplinas, se asocia con una reducción significativa en la incidencia de AMI mayores en pacientes con DM. La atención de los pacientes con lesiones por pie diabético y pacientes con alto riesgo para reulcerarse, como son los pacientes que ya han sufrido una amputación, en equipos multidisciplinares, que se coordinen para dar una atención integral y multifactorial, a cada uno de los factores implicados en su abordaje, es una necesidad imperiosa para reducir la tragedia ocasionada por los problemas del pie diabético15.

Las principales diferencias entre amputaciones en población con DM vs. sin DM son bien conocidas5, como es el mayor ratio de amputaciones menores/mayores en la personas con DM. Sí merece una mención la mayor mortalidad hospitalaria en población sin DM. Este aspecto ha sido constatado en series históricas en España durante 2001-1218 y se podría asociar con la mayor frecuencia de amputaciones mayores en población sin diabetes, y por tanto con una mayor extensión de la enfermedad vascular. Algunos autores detectaron mayor frecuencia de enfermedad cerebrovascular entre los pacientes que habían sufrido una primera amputación, siendo esta situación más prevalente entre no diabéticos, y podría reflejar que se trata de una población con mayor riesgo cardiovascular19.

En España, los datos conocidos más actuales de AMI en población con DM no son buenos. López de Andrés et al., durante el período 2001-2008 demostraron que las tasas de AMI mayores ajustadas a edad y sexo en población con DM2, aumentaron de 7,12 a 7,47 por 105 habitantes20. Estos datos han sido corroborados con la misma metodología, donde se demostró una reducción de las AMI en población con DM tipo 1, sin embargo en población con DM tipo 2, que supuso el 95% de las amputaciones realizadas, se mantuvo sin grandes cambios en la serie histórica 2001-201218.

Tenemos pocos datos globales que comparen tasas de AMI en población con DM entre países. Desde hace años la OCDE ha publicado estos datos, mostrando tasas de AMI en España que duplican la media de la OCDE y tasas de AMI mayores que duplican la media de países de nuestro entorno como puede ser Irlanda, Italia y UK11,21, sin apenas cambios en las series históricas, 2000-2013. Esto motivó que apareciese algún editorial dando la voz de alarma sobre la necesidad de una actuación urgente sobre el manejo de esta complicación22.

El Grupo Español del Pie Diabético de la Sociedad Española de Diabetes, analizó los motivos para que hubiera estos malos resultados, sosteniendo que son varios los factores23. En primer lugar hay una importante escasez de unidades de pie diabético en España; y por otro lado hay una limitación en el acceso del podólogo al Sistema Nacional de Salud al no estar incluido dentro de los profesionales contratados por el sistema público de salud. En este estudio se estimó que solo uno de cada 4 pacientes con DM en España se podrían beneficiar de la atención en unidades de pie diabético multidisciplinares23 siguiendo las recomendaciones del Consenso Internacional del Pie Diabético17.

Nuestro grupo publicó la incidencia de AMI en población con DM en nuestra área de salud durante dos períodos consecutivos, 1997-200024 y 2001-200625, observándose un aumento progresivo en las tasas de amputaciones, que determinó un cambio de actitud y manejo ante esta complicación. Los primeros resultados a los cuatro años de la implementación de la UMPD y por tanto preliminares, demostraron una reducción de un 33% en la incidencia de amputaciones mayores en población con DM, de 6,1/105 habitantes y año a 4/105 habitantes y año para el período 2001-2007 vs. 2008-2011 respectivamente, sin cambios significativos en las amputaciones menores y en las amputaciones realizadas en población sin DM26. Estos buenos resultados en tan solo cuatro años, y a diferencia de lo publicado de manera global en España, parece razonable que fueron consecuencia del inicio de esta nueva actividad.

Sin embargo ha habido cambios en el funcionamiento de la UMPD que condicionan que debamos conocer las tendencias de las AMI a largo plazo en la población con DM atendida en la área de salud del HUPA. En los últimos 4 años se incorporó a nuestro centro la prestación de cirugía vascular y más recientemente radiología vascular e intervencionista. Esto ha condicionado que en los últimos 3 años nuestro centro asuma casi la totalidad (datos no mostrados) de los ingresos por esta patología, mientras que los años previos, hasta el año 2011, los pacientes que precisaban ingreso hospitalario para realizar algún procedimiento de cirugía vascular o radiología intervencionista, lo hacían en otro centro de la Comunidad de Madrid.

Otro aspecto a tener en cuenta es la metodología. Así las variaciones de incidencia de AMI entre años pueden ser muy llamativas si la población donde se obtiene los datos no es muy grande. En nuestro estudio en los últimos 3 años la población osciló de 248.673 a 252.163 habitantes, precisándose poblaciones mayores que aseguren mayor estabilidad en las tasas o un período de estudio más amplio5.

Este estudio encuentra reducciones de un 25% en la tasa de AMI mayores en población con diabetes, pero no se demostró reducciones significativas en población sin diabetes. Estos resultados que están en consonancia con lo comunicado por otros equipos multidisciplinares en la atención del pie diabético, 40-60% de reducción de tasa de amputaciones mayores9,10,27, son sensiblemente peores a lo comunicado previamente por nuestro grupo26. También hay que considerar que la incidencia promedio de AMI mayores en este estudio fue de 5,3 105 habitantes y año, cifra sensiblemente inferior a la comunicado durante el mismo período en España para la población con DM218, que fue discretamente superior de 7/105 habitantes y año.

No se demostraron reducciones significativas en la incidencia de AMI en varones, pero sí en mujeres, aunque este dato no es recogido en la mayoría de los estudios que analizan este indicador de calidad. No tenemos una explicación para este hallazgo. Aspectos como las diferencias existentes en la severidad de la enfermedad arterial periférica y tabaquismo entre sexos, quizá podría contribuir a una mayor dificultad para conseguir mayores reducciones entre los varones. Sí encontramos un aumento en la relación de AMI menores/mayores durante el período de estudio, reduciéndose así de forma significativa las amputaciones mayores. El análisis de regresión jointpoint con una reducción significativa del CPA en las amputaciones mayores en población con DM, señalan en la misma dirección.

Todos estos datos en conjunto ponen de manifiesto, que los resultados tras la implementación de la UMPD en la tasa de AMI han sido positivos; pero estos aún no son los óptimos y se deberían contemplar puntos de mejora dentro del funcionamiento de la unidad. Aspectos susceptibles de mejora son: a) la coordinación y la comunicación dentro del equipo, reducir tiempos de demora para atender a los pacientes con lesión, para ello es clave la comunicación entre los profesionales dentro del equipo y entre Atención Primaria y Atención Especializada, b) optimizar la revascularización en el paciente isquémico y c) redoblar esfuerzos en la prevención del pie de riesgo, sobre todo en aquellos pacientes con pie de riesgo sin lesión previa, dado que en la actualidad no se está desarrollando de una manera estructurada28,29.

Las limitaciones del presente estudio son:

• –

  La fuente de datos del CMBD es una base de datos administrativa que no incluye todas las variables de la historia clínica, tales como: complicaciones crónicas, año de diagnóstico, tratamientos o resultados de laboratorio entre otras, variables que podrían haber explicado las modificaciones detectadas en la AMI durante el período de estudio.

• –

  Tampoco pudimos diferenciar entre DM tipo 1 y DM tipo 2, y aunque consta con códigos distintos, no siempre se refleja con exactitud.

Las fortalezas del estudio son:

• –

  El período del estudio es largo, con una duración de 14 años, y se empleó una metodología estandarizada previamente en otros estudios.

• –

  La base de datos del CMBD codifica el 98% de las AMI realizadas en el sistema público de salud de la Comunidad de Madrid y puesto que el sistema de codificación es estándar y homogéneo entre centros, en el presente estudio se incluyeron la gran totalidad de las AMI realizadas durante 2001-2014 en nuestra área de salud.

• –

  La selección de los episodios de hospitalización por AMI mediante el CIAS_PRO, nos permitió incluir solo los sujetos que usaban de manera habitual las prestaciones sanitarias ofrecidas por el HUPA, entre las que se incluyen la UMPD.

En conclusión, la puesta en funcionamiento de una UMPD ha demostrado que se asocia a una reducción significativa en la tasa de amputaciones mayores en la población con DM del área de salud. Aunque estos datos son positivos, están aún lejos de ser unos resultados óptimos, precisándose implementar con más estrategias y aunar esfuerzos con todos los profesionales implicados.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.