El nódulo tiroideo (NT) constituye un problema muy habitual en la práctica clínica. Hasta un 4-7% de la población presenta un nódulo palpable, cifra que asciende al 50-70% si se buscan por ecografía1. En la práctica clínica preocupa discernir qué pacientes son candidatos a ser intervenidos quirúrgicamente por sospecha de neoplasia para no dejar sin tratamiento a los pacientes con cáncer de tiroides, que representan el 5-10% del total de población afecta de NT1.

La extensión de exploraciones complementarias ha incrementado el número de casos diagnosticados precozmente al ser muchos los portadores silentes de dicho problema, siendo el motivo principal del aumento entre 2 y 3 veces de la incidencia de cáncer de tiroides (CT) en las últimas décadas en todo el mundo2,3. Un diagnóstico temprano de un CT aumenta las posibilidades de que esté circunscrito a la glándula y, dependiendo del tamaño, pueda solucionarse solo con cirugía. El diagnóstico temprano es también importante para el paciente, quien cuando nota la aparición del nódulo se angustia y teme padecer un cáncer. Por el contrario, un retraso en el diagnóstico aumenta las posibilidades de extensión extratiroidea del tumor y de una cirugía más agresiva y cara, así como de la necesidad de ablación de los restos tiroideos con radio-yodo. Todo ello repercute en la calidad de vida del paciente y en los costes.

Para identificar a los pacientes con sospecha de CT se requiere una evaluación cuidadosa de cada nódulo. Dicho objetivo se consigue si se combina la información de la historia clínica y la exploración física con la información que aporta la ecografía. No todos los NT necesitan de un estudio citológico. La clínica y las características ecográficas determinan la necesidad de realizar el estudio citológico mediante una punción aspiración con aguja fina (PAAF)4. Hay acuerdo en que la realización de la PAAF la pueda hacer tanto el radiólogo, como el cirujano, citólogo o endocrinólogo, siempre que se demuestre un adecuado entrenamiento para ello, lo que se garantiza con un mínimo de entre 20 y 35 punciones al año1. Existe un consenso amplio en que la manera más efectiva y económica de realizar la PAAF es bajo control ecográfico5,6, pero no existen estudios que analicen la valoración del material «in situ» en los resultados finales. Es conocido que la experiencia del ecografista7 y la disponibilidad de un citólogo experto en patología tiroidea8 repercuten positivamente en el rendimiento diagnóstico del nódulo tiroideo.

Respecto al personal sanitario, la eficiencia está asociada a un incremento de la motivación y mayor creatividad9. Actualmente, en la literatura científica, solo existen evidencias de una mejor eficiencia terapéutica cuando los pacientes afectos de CT son tratados y seguidos por un equipo multidisciplinar que cuando se tratan o siguen sin este enfoque10. En relación a la organización más efectiva para atender al NT, solo existen opiniones sobre la necesidad de integrar las distintas herramientas diagnósticas o fomentar la valoración «in situ» del material citológico11, faltando estudios que valoren la magnitud en que la manera de organizarse puede tener sobre el paciente y los costes.

La hipótesis de nuestro trabajo es: una consulta monográfica de atención al NT, en la que el clínico dispone de la ecografía, con lo que consigue poder realizar la totalidad de las PAAF de los NT con valoración del material citológico «in situ», mejora la eficiencia diagnóstica y la calidad asistencial. Nuestro objetivo es aportar evidencias sobre la eficiencia diagnóstica evaluada como el número de pacientes visitados por año, el número de PAAF realizadas, el número de PAAF con material inadecuado para diagnóstico, y sobre la mejora de determinados aspectos de la calidad asistencial, como son los tiempos para obtener un diagnóstico y aplicar un tratamiento, la disminución de eventos negativos como son la necesidad de repetir la PAAF por material insuficiente, o los criterios de derivación a cirugía, y el tipo de intervención a realizar12,13.

La medicina actual tiene más necesidad que nunca de buscar la eficiencia. La integración de la evaluación clínica, la ecografía y la valoración citológica en una misma consulta, ha conllevado una reducción estadísticamente significativa de los tiempos para llegar a un diagnóstico y a un tratamiento adecuado. Nuestros resultados también han conllevado una mejora en el número de PAAF necesarias para llegar a un diagnóstico al disminuir el número de PAAF con material insuficiente.

Aunque la consulta monográfica del NT se inició en el 2004, el embrión de esta ya se estaba gestando con anterioridad en la consulta general de endocrinología, donde el endocrinólogo y la citóloga empezaban ya a trabajar conjuntamente. La única diferencia entre los 2 períodos comparados está en la disposición de la ecografía en el momento de la consulta. Al comparar los resultados obtenidos en el P2 con el tipo de atención que se venía realizando con anterioridad al 2004 (datos no mostrados) las diferencias aún se acentúan más, haciendo más evidente la eficiencia diagnóstica y asistencial obtenida en este segundo periodo. Estos resultados sugieren que cuando el responsable del paciente tiene las distintas pruebas diagnósticas a su alcance, tiende a no demorar los estudios necesarios, hecho que puede suceder cuando estas se realizan en otro servicio que no es el responsable directo del paciente.

A pesar de disponer del mismo número de horas por semana para la atención al NT en ambos periodos, la integración en un mismo equipo asistencial de todas las exploraciones complementarias ha demostrado ser más eficiente al conseguir atender a un mayor número de pacientes por año y con menor número de PAAF. La realización de parte de las PAAF en el P1 por palpación podría haber sido el motivo del aumento de materiales insuficientes, pero un análisis post hoc evidenció que el mayor número de PAAF con material inadecuado del P1 era debido fundamentalmente a PAAF realizadas fuera de la consulta monográfica, es decir, de aquellas PAAF realizadas sin un operador exclusivo y sin una valoración del material «in situ». Asimismo, se ha conseguido ser más eficientes al reducir significativamente los días necesarios para tomar una decisión terapéutica a partir del día de primera visita y al reducir también los días que los pacientes esperan en ser intervenidos, lo que indica una mejor eficiencia en la utilización de los recursos al resolver en menos tiempo que en el P1 procesos de similar complejidad13.

En relación a la atención de los pacientes con CT, es reconocida y probada la necesidad de una atención especializada en el marco de un comité interdisciplinario9. Los resultados obtenidos demuestran que los enfermos fueron derivados a cirugía cada vez más por una citología sospechosa o indeterminada y menos por criterios arbitrarios como el tamaño del nódulo. En consecuencia, el cociente de pacientes afectos de neoplasia intervenidos respecto aquellos afectos de hiperplasia tiroidea aumentó. Este resultado nos sugiere que cuando el clínico domina las distintas pruebas diagnósticas, es capaz de contener más la indicación quirúrgica de los casos en los que no hay sospecha de malignidad. Por otro lado, no solo se han operado pacientes con mayor probabilidad de neoplasia, sino que el tipo de cirugía escogido para cada caso ha resultado ser mucho más individualizada y basada en el riesgo de carcinoma de cada caso. El número de hemitirodectomías practicadas (indicada habitualmente a pacientes con citología indeterminada y baja sospecha de carcinoma) aumentó, al igual que el número de vaciamientos ganglionares asociados a tiroidectomías totales. En cambio, la práctica de la ablación con radio-yodo poscirugía disminuyó. Una explicación a estos resultados podría estar tanto en un diagnóstico más precoz de los nuevos casos, como en la tendencia de la comunidad científica en los últimos años a proponer la no generalización de la tiroidectomía total y ablación posterior de los restos con radio-yodo, individualizando su indicación8,15. Por otro lado, la disminución de tamaño de los nuevos casos de cáncer durante el segundo periodo sugiere que los cambios asistenciales han tenido repercusión en el tipo de tratamiento propuesto a nuestros pacientes. No obstante, también es posible que la disminución del tamaño sea consecuencia de la cada vez mayor afluencia de pacientes con incidentaloma tiroideo de pequeño tamaño, y en consecuencia, como ha pasado en todo el mundo, que la mayor incidencia de CT menor de un centímetro haya influido en nuestros resultados2,3.

Creemos que nuestros resultados, como los de otras series recientemente publicadas, avalan la introducción de la ecografía en manos del endocrinólogo sin deterioro de los resultados asistenciales7,16,17. La estructura asistencial estudiada en este trabajo, no es por definición la única manera de atender a los pacientes. En otros centros la experiencia en cada campo viene de distintos servicios, que trabajando conjuntamente pueden conseguir iguales o mejores resultados que los aquí expuestos, pero seguramente la consulta monográfica es la más cómoda para el paciente que percibe cómo el médico que le atiende es experto y rápido en la resolución del caso.

Ciertas limitaciones del estudio merecen ser comentadas. Es conocido que la experiencia de los profesionales influye en los resultados finales7,8, y en nuestro caso, la experiencia acumulada por los profesionales, que se mostraban altamente motivados y convencidos de la necesidad de la implementación de la consulta monográfica, puede haber sobreestimado los resultados. No obstante, este estudio aporta evidencias, poco habituales en la literatura, de cómo la organización asistencial escogida para atender un problema sanitario tan prevalente como el NT resulta esencial para conseguir unos resultados óptimos, tanto para el paciente que gana tiempo y reduce esperas, como para el profesional que lo atiende que consigue experiencia, ilusión y compromiso, como para el sistema de salud que optimiza sus recursos. Sabemos, por otro lado, que la reducción de los días de espera para la cirugía es una variable que puede depender de multitud de factores ajenos a los valorados, pero también es cierto que en nuestro centro, los días de quirófano para atender la cirugía de tiroides en ambos períodos, no han cambiado, por lo que creemos que nuestra más rápida indicación de cirugía se ha reflejado en un más pronto tratamiento. También deberá evaluarse si la menor indicación de cirugía en pacientes afectos de enfermedad hiperplásica no supone un infradiagnóstico de algunos casos de cáncer oculto, o si el menor tamaño en el diagnóstico de cáncer de tiroides o el menor uso de ablación con radio-yodo, tiene repercusiones en el pronóstico futuro de dichos pacientes.

En conclusión, la integración de las distintas herramientas diagnósticas en el seno del equipo que atiende al NT consigue visitar a mayor número de pacientes por año, con menor necesidad de pruebas diagnósticas, y acorta los tiempos diagnósticos y terapéuticos. De este modo el paciente gana tiempo y nuestro sistema de salud consigue optimizar los recursos quirúrgicos en beneficio de aquellos pacientes que más lo necesitan, los pacientes afectos de cáncer de tiroides.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.