El mal control glucémico en el paciente diabético hospitalizado se asocia a un incremento de la morbimortalidad, de la estancia hospitalaria y, a consecuencia de ello, de los costes sanitarios1–5 En los últimos 10 años hemos pasado de ignorar la hiperglucemia y a una falta total de directrices en el tratamiento de la misma, a un cúmulo de evidencias sobre los efectos nocivos tanto de la hiperglucemia6–10 como de la hipoglucemia11, los beneficios de las pautas basal/bolo sobre las que usan exclusivamente insulina rápida (sliding scales)12,13, y la publicación de diferentes guías de manejo que han ido variando sus objetivos14–20.

Los hospitales han instaurado progresivamente protocolos de insulinización y distintas estrategias a la hora de formar al personal facultativo responsable de los pacientes en las diferentes unidades de hospitalización. Sin embargo, y a pesar de los esfuerzos empleados, el buen control se dificulta, fundamentalmente en los grandes hospitales21–24, en parte porque desconocemos las barreras que impiden la aplicación de los protocolos y, a consecuencia de ello, la obtención de un adecuado control glucémico24,25.

En nuestro centro hospitalario, el equipo responsable de difundir la importancia del manejo de la diabetes intrahospitalaria y de modificar las pautas de tratamientos convencionales, detectó cierta resistencia de los médicos residentes a los cambios, así como un deseo de mayor información. Por ello, el objetivo del presente estudio fue evaluar la percepción del médico residente ante la hiperglucemia en el paciente hospitalizado, determinar las barreras para obtener un óptimo control glucémico y el impacto en las mismas de un protocolo de insulinización en un hospital docente de medio urbano.

El estudio se realizó en un hospital docente de la ciudad de Barcelona, y participaron 25 médicos residentes. Este grupo de residentes se seleccionó de forma consecutiva a partir del programa de guardias en urgencias y se incluyeron todos los que voluntariamente aceptaron participar. Pertenecían a distintas especialidades médicas, medicina interna, y medicina de familia. En todos los casos, tenían responsabilidades sobre pacientes ingresados y hacían guardias en sus respectivas salas de hospitalización y en urgencias. Fueron excluidos los residentes de endocrinología y nutrición, ya que disponen de un programa formativo específico.

Se siguieron los principios éticos de la Declaración de Helsinki, y las guías de Buena Práctica Clínica, siendo el estudio aprobado por el comité ético y de investigación clínica del centro.

Se aplicó un cuestionario en el período 2009 y 2010, antes y 6 meses después de la implantación en el centro de un protocolo de insulinización en el paciente ingresado estable en planta de hospitalización, que conllevó en su primera fase sesiones de formación y sensibilización del personal sanitario tanto médico como de enfermería respecto al tema de interés, y una segunda fase más práctica de aplicación de las pautas de insulina distribuidas en 2 sesiones clínicas.

Se analizaron 50 cuestionarios anónimos de los 25 médicos residentes encuestados antes y a los 6 meses de la aplicación del protocolo y las sesiones formativas. Los residentes formaban parte de los siguientes servicios: 32% medicina interna (n= 8), 20% medicina de familia (n= 5) y 48% resto de especialidades médicas (n=12).

En los últimos años, el control glucémico del paciente ingresado en el hospital ha ido adquiriendo una progresiva relevancia, y se han establecido los objetivos de control19. A pesar de estas recomendaciones, en muchos centros hospitalarios existen dificultades para la implantación de las pautas de insulina en régimen basal/bolo, entre otros motivos, por falta de información, formación o incluso de hábito en el uso de los nuevos algoritmos.

La insulina es el tratamiento recomendado en el paciente ingresado desde hace tiempo, y en los últimos años la comercialización de distintos análogos de insulina ha facilitado el uso de las pautas más fisiológicas y estandarizadas denominadas basal/bolo en detrimento de los regímenes basados únicamente en insulina rápida. Estas innovaciones han llevado a la proliferación de algoritmos tanto de insulinoterapia subcutánea como intravenosa, pudiéndose elegir distintas opciones, la mayoría de ellas efectivas. La elección de la mejor alternativa y la forma de ajuste de las distintas pautas, ha complicado en cierta forma el manejo del paciente diabético ingresado y ha supuesto un esfuerzo adicional en formación en el tratamiento de la diabetes del personal sanitario.

Los presentes resultados son consistentes con los datos obtenidos en estudios previos25–28, aunque no existe hasta el momento de la redacción del manuscrito un estudio que compare el cambio de actitud antes y después de la aplicación de un programa formativo específico para residentes.

En nuestro hospital, los médicos residentes consideran que el tratamiento de la diabetes es una parte importante de su actividad asistencial, tienen una percepción exagerada respecto a la prevalencia de la hiperglucemia en el hospitalizado, ya que el 64% respondieron que más del 40% de sus pacientes ingresados eran diabéticos y, sin embargo, pensaban que estos pacientes, en general, estaban inadecuadamente controlados. Esta última apreciación cambió de forma sustancial al finalizar el programa, y la aplicación del protocolo de insulinoterapia instaurado. A su vez, respondieron que creían importante el control glucémico en las diferentes unidades de hospitalización, especialmente en las unidades de críticos y en gestantes, aunque parecía tener menor relevancia y el objetivo de normoglucemia era más flexible si el paciente estaba ingresado en una unidad de hospitalización convencional. Este último aspecto también se modificó tras el programa, mostrándose más sensibilizados respecto a la importancia de un buen control durante el ingreso hospitalario.

La mayor parte de los residentes no se sentían cómodos tratando la hiperglucemia. Esta postura se modificó de forma clara al terminar el programa, mejorando la percepción de comodidad con las pautas basal/bolo, quizás porque la unificación de criterios hace disminuir la sensación de incertidumbre respecto al tratamiento.

A pesar de que aumentó de forma relevante la opinión acerca de las ventajas y el uso de las pautas de insulina basal/bolo, un importante número de residentes siguieron utilizando las pautas basadas exclusivamente en insulina rápida. Esto se puede explicar, por un lado, por la denominada inercia terapéutica, pero también es posible que nuestro programa de formación no fuera lo suficientemente intensivo o que existieran dificultades en la comprensión o en la prescripción electrónica de los nuevos algoritmos. A este respecto coincidimos con Kirk et al.29, quienes proponen involucrar al servicio de farmacia para participar en estos programas, promoviendo desde su punto de acción el régimen basal/bolo y facilitando la utilización de los actuales protocolos de insulinoterapia.

Finalmente, en cuanto a las limitaciones que impiden un buen control, los encuestados manifestaron de forma prioritaria aspectos relacionados con la insuficiencia de conocimientos sobre los tratamientos, en parte propiciado quizás por el aumento en el empleo de análogos de insulina (nuevas insulinas) sin una formación acorde; el «desconocimiento de guías» la expresó un 21% de los encuestados y, sin embargo, nos sorprende que solo un 5% manifestó sentirse limitado por «el miedo a la hipoglucemia», aunque este hallazgo concuerda con lo descrito en estudios previos25,26.

La principal limitación del presente estudio es el reducido tamaño muestral por lo que no podemos comparar entre las distintas especialidades de los encuestados. Otra limitación es la de no haber incluido especialidades quirúrgicas, ya que consideramos que requiere un estudio específico dadas las diferencias en los programas formativos con respecto a las especialidades médicas. Los resultados no deben extrapolarse la plantilla de médicos no residentes ya que el diseño del cuestionario iba dirigido a personal en formación, aunque con pequeñas modificaciones se podría en un futuro incluir al resto de médicos.

De todos modos, el presente estudio demuestra de forma clara, por un lado, que existe cierta inercia terapéutica, ya que a pesar de los recursos y esfuerzos empleados la pauta de «solo insulina rápida» continuó empleándose de forma habitual por el 55% de los residentes y, por otro, la falta de familiaridad que hay entre muchos médicos residentes de las recomendaciones y procedimientos aconsejados en el control de la hiperglucemia durante el ingreso, a pesar de su elevada prevalencia. Por ello, sería de interés incluir en las fases iniciales de los programas formativos de las distintas especialidades un apartado sobre el manejo intrahospitalario de la diabetes mellitus y las descompensaciones hiperglucémicas28.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.