En el año 2008 la Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Andalucía (AETSA) y el ministerio de Sanidad y Consumo publicaron conjuntamente los resultados de una revisión sistemática de la literatura médica y evaluación económica cuyo principal objetivo era conocer si la utilización de las tecnologías de la información y comunicación (TIC) podrían mejorar la efectividad, eficiencia y satisfacción en el control metabólico de pacientes con diabetes1. Los autores de este trabajo concluyen que la telemedicina aplicada al control de la diabetes es efectiva (calidad de evidencia buena), eficiente (calidad de evidencia de buena a regular) y tiene un alto grado de satisfacción para los usuarios (calidad de evidencia buena), recomendando que las instituciones sanitarias cuenten con la infraestructura necesaria para proveer a los pacientes con diabetes de las TIC, y que se investigue para conocer la mejor forma de implementar estas TIC en las organizaciones sanitarias1.

Dos años más tarde el Grupo de Nuevas Tecnologías de la Sociedad Española de Diabetes (SED) publicó un documento de posicionamiento sobre el uso de la telemedicina aplicada al control de la diabetes en el cual se describían algunas características y resultados de la utilización de la telemedicina en la atención a pacientes con diabetes, proponiéndose un decálogo para el uso de los sistemas telemáticos en la atención diabetológica. De forma similar a la AETSA, este grupo también hace referencia a la necesidad de disponer de infraestructura específica para el desarrollo de la telemedicina2.

A pesar de estas recomendaciones, en nuestro país son pocos los centros sanitarios donde se ha implantado la atención telemática para personas con diabetes, como se demuestra por el escaso número de comunicaciones a congresos nacionales y publicaciones referentes a esta modalidad de atención3–9. Además, la mayoría de estas publicaciones hacen referencia a perfiles de pacientes muy concretos, como son las mujeres embarazadas3,4, o los portadores de bomba de insulina5–8. Por último, la mayoría de estudios publicados hasta la actualidad sobre telemedicina y diabetes han utilizado para la transmisión de información entre pacientes y profesionales el teléfono, mensajería corta de telefonía móvil (SMS), videoconferencias o correos electrónicos1,10–12, siendo muy escasos los trabajos que utilizan páginas web específicamente desarrolladas para la atención telemática de pacientes con diabetes9,13–15. Por este motivo, el objetivo de este trabajo ha sido evaluar la satisfacción y el impacto sobre el control metabólico a corto plazo en una cohorte de pacientes con diabetes seguidos a través de la página web DiabeTIC, recientemente desarrollada en nuestro país para el seguimiento telemático de pacientes con diabetes.

Se ha diseñado un estudio piloto de intervención, prospectivo, abierto y no controlado, en el que se analiza la satisfacción y el impacto sobre el control metabólico en una cohorte de pacientes con diabetes seguidos a través de la plataforma de telemedicina DiabeTIC. Esta página web, desarrollada por Sanofi y Orange, está específicamente diseñada para el seguimiento de personas con diabetes, siendo accesible en internet a pacientes y profesionales desde mediados de 2012 en la dirección https://www.diabeticservicios.es/. Esta página web permite la comunicación bidireccional a distancia entre profesionales de la salud y pacientes con diabetes, ofreciendo la posibilidad de telemonitorización de los controles de glucemia, educación diabetológica a distancia, realización de consultas a través de envío de mensajes entre profesionales y pacientes, y creación y realización de encuestas a distancia. Los profesionales pueden dar de alta a pacientes, asignarlos a grupos y subgrupos concretos (por ejemplo: «diabetes tipo 1 con bomba») donde están establecidas las mediciones a realizar (glucemias, glucemias/insulinas o glucemias/insulinas/raciones de hidratos de carbono), la periodicidad de estas mediciones y de las revisiones que debe hacer el profesional sanitario y establecer el tratamiento a realizar por el paciente. Una vez dado de alta, el paciente puede incorporar sus mediciones (glucemias, dosis de insulina y raciones de hidratos de carbono) a la plataforma, consultar sus estadísticas, ver y modificar el tratamiento prescrito por su médico, escribir y consultar mensajes, ver documentos de la biblioteca y responder a los cuestionarios propuestos por los profesionales asignados.

Se consideraron candidatos a participar en el estudio aquellos pacientes con diabetes mayores de 14 años en tratamiento insulínico que acudieron a consultas de la Unidad de Endocrinología del Hospital Universitario Puerto Real (Cádiz) entre marzo y septiembre de 2012, que dispusieran de acceso a Internet en su domicilio y que potencialmente pudieran beneficiarse en mayor medida de la implantación de la telemedicina, como son los pacientes con diabetes tipo 1 en terapia intensiva, diabetes tipo 1 en control preconcepcional y durante la gestación, pacientes con diabetes gestacional y aquellos pacientes con dificultad de acceso al hospital especialmente por la distancia de los desplazamientos2. El presente estudio fue aprobado por el Comité de Ética de la Investigación del Hospital Puerto Real (Cádiz) antes del inicio del estudio.

Tras firmar el correspondiente consentimiento informado se les proporcionó clave de acceso y contraseña individualizada, siendo instruidos en la utilización de la plataforma web DiabeTIC el mismo día de la consulta. Se estableció un seguimiento quincenal de los controles de glucemia incorporados a la plataforma web por los pacientes, proponiéndose en estas evaluaciones, por parte del personal sanitario, todas aquellas modificaciones del tratamiento que se considerasen necesarias. Adicionalmente se evaluaron, a través de la página web, los controles de glucemia siempre que el paciente lo estimase oportuno y se contestaron todos los mensajes realizados. En todos los casos los pacientes mantuvieron el seguimiento habitual en las consultas y no se realizó ningún contacto telefónico. Los pacientes fueron informados de la posibilidad de abandonar el seguimiento telemático en cualquier momento y continuar seguimiento habitual.

Al acabar el primer mes de seguimiento telemático los pacientes cumplimentaron, a través de la página web, un cuestionario de satisfacción que consta de 15 ítems de escala Likert de 10 puntos, donde 1 punto equivale a «totalmente en desacuerdo» y 10 puntos a «totalmente de acuerdo» con la afirmación establecida en el ítem. Las preguntas de este cuestionario fueron tomadas mayoritariamente de otros estudios que también analizan la satisfacción en pacientes en seguimiento telemático16,17. Por último, se evaluó la concentración de hemoglobina glicosilada (HbA1c) en sangre venosa en todos los casos en el momento de entrada en el estudio, y a los 3 y 6 meses de seguimiento en la plataforma DiabeTIC (tabla 3).

Los datos fueron codificados, introducidos y analizados mediante el programa estadístico SPSS versión 12.0 para Windows. El análisis descriptivo de las variables cualitativas se realizó mediante el cálculo de las frecuencias y de los porcentajes, y para las variables cuantitativas se determinaron la media, la desviación estándar, la mediana y el rango. Analizamos las diferencias entre las medias mediante las pruebas de Wilcoxon y Friedman para muestras relacionadas, estableciéndose la significación estadística en p<0,05.

Hasta el 30 de noviembre de 2012 se incorporaron a seguimiento telemático a través de la plataforma web diabeTIC un total de treinta y dos pacientes con diabetes (27 pacientes con diabetes tipo 1 y 5 con diabetes gestacional), los cuales realizaron un seguimiento telemático medio de 183,1±90,8 días. Paralelamente, los pacientes acudieron a sus revisiones programadas a consultas, y tan solo en caso de petición del paciente y adecuado seguimiento telemático se amplió el tiempo entre las citas programadas de consultas. Todos los pacientes (incluidas las mujeres con diabetes gestacional) fueron insulinizados al inicio del estudio.

Como puede comprobarse en la tabla 1, la mayoría de los pacientes seleccionados para el presente estudio eran mujeres (65%), jóvenes (29,7±9,7 años de media), que presentaban un control metabólico inadecuado (HbA1c media: 8,1±1,9%; 81% de pacientes con HbA1c>6,5%) y que vivían bastante lejos, ya que debían recorrer una media de 52,2±37,0km para acudir al hospital y volver posteriormente a sus domicilios. En la encuesta de satisfacción realizada (tabla 2) se obtuvieron puntuaciones elevadas para la mayoría de los ítems analizados, tanto en aquellos que corresponden al diseño de la página web DiabeTIC como los referidos al seguimiento telemático de la diabetes.

En la población a estudio las concentraciones de HbA1c mejoraron significativamente a los 3 y 6 meses de seguimiento telemático (8,1±1,9 versus 7,1±1,5 versus 7,0±0,8%; p=0,016 con respecto al tercer mes y p=0,007 con respecto a los 6 meses de seguimiento). Las pacientes con diabetes gestacional evidenciaron una mejoría significativa en el control glucémico a los 3 meses de seguimiento (5,6±0,6 versus 6,3±0,3%; p=0,027), aunque no alcanzó la significación estadística a los 6 meses (5,7±0,7 versus 6,3±0,3%; p=0,246), si bien tan solo 3 pacientes alcanzaron este tiempo de seguimiento telemático. Nueve pacientes fueron dadas de baja de DiabeTIC antes de completar 6 meses de seguimiento: 2 pacientes por traslado de residencia fuera de la provincia, 3 mujeres por finalización de la gestación y 4 pacientes que voluntariamente abandonaron el seguimiento por escasa/nula utilización de la plataforma web.

Aunque la telemedicina se ha venido utilizando con mayor o menor éxito en pacientes con diabetes durante los últimos 30 años, hasta la actualidad la mayoría de las intervenciones han sido realizadas utilizando teléfonos, mensajes de teléfonos móviles (SMS), videoconferencias, sistemas multiacceso o correos electrónicos1,10,12. Si bien esta tecnología ha demostrado ampliamente su eficacia, eficiencia y facilidad de uso1,10–12, la mayoría presenta importantes limitaciones relativas a la visualización de los controles de glucemia, almacenamiento de la información proporcionada por el paciente o posibilidad de modificar a tiempo real los esquemas de tratamiento, entre otros. Además, en pacientes con diabetes en tratamiento con insulina la toma de decisiones terapéuticas debe realizarse considerando una gran cantidad de información (no solo glucemias capilares, sino también la alimentación, dosis de insulina, ejercicio, etc.) que no siempre puede obtenerse a través de estos sistemas2,18.

Por estos motivos, la tendencia actual en telemedicina y diabetes es desarrollar «espacios virtuales» de trabajo cooperativo que faciliten el cuidado compartido de pacientes y profesionales, y que permita al mismo tiempo realizar modificaciones en tiempo real de las dosis de insulina o bien actuar como supervisor de los ajustes de la terapia realizadas por el paciente13,19. En este sentido, la plataforma DiabeTIC es una página web disponible en la actualidad para pacientes y profesionales que proporciona la posibilidad de telemonitorizar diferentes variables: peso, presión arterial, glucemias, dosis de insulina y raciones de hidratos de carbono consumidas, lo cual se complementa con un servicio de telemensajería en el que pacientes y profesionales pueden comunicarse bidireccionalmente y de teleeducación, a través de una biblioteca virtual en la cual puede incorporarse todo tipo de material educativo. Adicionalmente, en esta página web tanto pacientes como profesionales pueden realizar modificaciones del tratamiento insulínico en tiempo real, facilitando la toma de decisiones compartidas y la optimización del control metabólico.

Los resultados del presente estudio piloto realizado en una pequeña muestra de pacientes con diabetes tipo 1 y diabetes gestacional muestran que, tras 6 meses de seguimiento telemático, el control metabólico mejora significativamente. Evidentemente, por el diseño del estudio sin un grupo control no podemos concluir que la mejora en los niveles de HbA1c a 6 meses, entre 1,1% (global de la población estudiada) y 0,4% (en el subgrupo de pacientes con diabetes tipo 1 no embarazadas ni debutantes), sea resultado del seguimiento telemático, aunque sí que podemos inferir que al menos no lo empeora. En este sentido, estos resultados concuerdan con las mejoras en las concentraciones de HbA1c comunicadas en otros estudios tras 3-12 meses de seguimiento telemático, oscilando entre el 0,2 y 1,4% de mejora de HbA1c5,10,12,13,18–22. No obstante, es necesario mencionar que otros estudios también llegan a la conclusión de que la telemedicina tiene pocos efectos sobre el control metabólico o que las diferencias no fueron significativas entre la telemedicina y el cuidado convencional, a pesar de recoger disminuciones en la HbA1c23–25.

Sería interesante discutir cuáles son los motivos que parecen favorecer una mejoría del control metabólico en los pacientes incorporados a seguimiento telemático. Uno de los posibles factores es que la diabetes es una enfermedad crónica que requiere un control continuado y para la que el modelo tradicional basado en «encuentros» se muestra insuficiente comparativamente con un seguimiento más continuado, como el que se puede proporcionar a través de sistemas de telemedicina19. Otra posible explicación pudiera ser que la mayoría de los pacientes con diabetes necesitan una autonomía supervisada que evite la toma de decisiones incorrectas y que permita, por un lado, ser lo más independiente posible y, por otro, tener la seguridad de que las decisiones que toma el paciente son validadas, lo cual se potencia cuando las modificaciones en los tratamientos telemáticos se realizan a tiempo real. Además, en los períodos de peor control metabólico (por ejemplo, el inicio de la enfermedad) y durante la gestación, un correcto cuidado de la diabetes generalmente requiere continuas revisiones de la terapia, lo que no siempre es posible de forma presencial y, sin embargo, puede ser realizado con relativa facilidad de forma telemática. Por último, parece lógico pensar que los pacientes con diabetes en seguimiento telemático de forma periódica muestren una mayor implicación en el autocuidado de su enfermedad al constatar una supervisión periódica de sus autocontroles19,26.

Con respecto a la encuesta de satisfacción, los pacientes con diabetes participantes en nuestro estudio de seguimiento telemático han mostrado un elevado grado de satisfacción, tanto con el diseño de la plataforma web DiabeTIC como con el seguimiento telemático realizado. Consideramos especialmente destacable que la mayor puntuación media ha sido obtenida en el ítem: «Los datos introducidos en la plataforma son importantes para el control de mi diabetes» (puntuación media: 9,5±0,9; 88,9% de opiniones ≥ 8 puntos), lo que parece apoyar la idea de que la autonomía supervisada a través del seguimiento telemático es especialmente valorado por los pacientes con diabetes27. Por otro lado, en la revisión de la AETSA, en 8 de los 10 artículos evaluados sobre satisfacción los pacientes mostraron un elevado grado de satisfacción por los usuarios de estos sistemas de seguimiento telemático1.

El presente estudio no está exento de limitaciones, como que evalúa una pequeña cohorte de pacientes con diabetes muy heterogénea, la ausencia de grupo control, la no aleatorización de los pacientes y la no inclusión en el análisis de los pacientes perdidos durante el seguimiento. Sin embargo, el estudio no fue diseñado para evaluar la eficiencia del seguimiento telemático ni para establecer comparaciones con el modelo de seguimiento tradicional, sino para analizar si el seguimiento telemático en un espacio virtual compartido, como es la plataforma web DiabeTIC, es aceptado y mejora el control metabólico a corto plazo en un subgrupo de pacientes con diabetes que potencialmente podrían beneficiarse de esta modalidad de atención. Consideramos que si bien los resultados del presente trabajo son concordantes con la actual evidencia científica1, es necesario disponer de estudios a más largo plazo que permitan investigar la mejor forma de implantar esta tecnología en el seguimiento de los pacientes con diabetes. En segundo lugar, en este trabajo no hemos analizado la posible relación entre el uso del sistema por parte de los pacientes (n.o de conexiones, accesos a las páginas de contenido educativo, n.o de correos, etc.) y su posible relación con el impacto en el control glucémico, aspecto a valorar en posteriores investigaciones.

En conclusión, los pacientes con diabetes seguidos a través de DiabeTIC comunican un elevado grado de satisfacción, tanto con la plataforma web como con el seguimiento telemático de la diabetes, observándose a corto plazo una evolución favorable del control metabólico. En la actualidad parece recomendable potenciar la utilización de espacios virtuales de trabajo cooperativo (como páginas web) que faciliten el cuidado compartido de la diabetes entre pacientes y profesionales, y que permita al mismo tiempo realizar modificaciones en tiempo real de las dosis de insulina o bien actuar como supervisor de los ajustes de la terapia realizados por el paciente.

Este estudio ha sido parcialmente financiado por Laboratorios Sanofi.

Florentino Carral ha recibido honorarios por actividades docentes de Abbott, Lilly, Novartis, Novonordisk y Sanofi.

Los autores del artículo declaramos no tener conflicto de intereses respecto a los resultados del presente estudio.