El 30 de octubre de 2012, organizado por la Dirección de Salud Pública del Gobierno Vasco y la Dirección General de Investigación y Salud Pública de la Generalitat Valenciana se desarrolló en la ciudad de Bilbao un taller sobre «Suplementación con yodo y ácido fólico durante el embarazo y la lactancia». Entre las recomendaciones finales de dicho taller (TB)1, y basándose en la afirmación de que con el contenido de yodo de la sal yodada (SY), la leche y los derivados lácteos es posible cubrir las necesidades de yodo en la gestación y lactancia siempre que la madre consuma estos productos adecuadamente, se incluye la siguiente conclusión: «La suplementación universal con comprimidos de IK durante la gestación y la lactancia materna en estos momentos no está justificada en España». Así pues, y según las conclusiones del TB, la suplementación yodada farmacológica durante el embarazo y lactancia debería ser selectiva, no poblacional y solo debería prescribirse a mujeres con alto riesgo de ingesta insuficiente de yodo o de desarrollar disfunción tiroidea en estas etapas1.

Apenas 3 semanas antes de la celebración del TB, la revista Endocrinología y Nutrición había publicado un editorial en nombre del Grupo de Trabajo de Trastornos relacionados con la Deficiencia de Yodo y Disfunción Tiroidea (TDY-DT) titulado «Erradicación de la deficiencia de yodo en España. Cerca, pero no en la meta»2. En dicho artículo se alertaba sobre el riesgo de que el adecuado estado nutricional de yodo actual de la población escolar y adulta de nuestro país, logrado fundamentalmente a través de una yodoprofilaxis silente o no controlada, pudiera devenir en una situación de reaparición de la deficiencia de yodo (DY), como ha ocurrido muy recientemente en países de nuestro entorno3.

Ante la difusión casi simultánea de 2 documentos sobre DY contrapuestos en la estrategia para su corrección, nuestro Grupo de Trabajo TDY-DT considera inexcusable el análisis de dicho documento del TB, difundido por medios electrónicos, no publicado en ninguna revista científica y que no ha contado con el consenso explícito, no solo del Grupo de Trabajo TDY-DT como tal, sino de otras sociedades científicas (Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia, Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria, Sociedad Española de Médicos Rurales y Generales, Sociedad Española de Médicos Generales, Sociedad Española de Pediatría) cuyos miembros están implicados en el manejo de la suplementación yodada en mujeres gestantes o que lactan.

En el presente artículo se analiza la evolución histórica de la corrección de la DY gestacional en nuestro país y se revisan las evidencias disponibles sobre suplementación yodada en el embarazo y la lactancia, teniendo en cuenta la especial circunstancia de que en ambos grupos los requerimientos de yodo duplican a los del resto de la población adulta.

Tras más de 4 décadas de DY documentada en nuestro país, a partir de 2004 la Organización Mundial de la Salud (OMS) incluye a España entre los países con una óptima nutrición de yodo4. Varios estudios recientes realizados con escolares5, adultos6 y preescolares7 muestran medianas de yoduria superiores a 100μg/l, lo que confirma el estado de yodosuficiencia en dichos sectores de población española. Sin embargo, y como ya ha sido observado por algunos autores8, en circunstancias similares a las de nuestro país, el sector de la población gestante puede encontrarse aún en situación de DY. El estudio reciente de Arrobas-Velilla et al.9 donde se demuestra la persistencia de DY en población gestante a pesar de haberse instaurado una campaña previa de suplementación yodada, confirma el elevado riesgo que presenta la mujer embarazada para presentar esta deficiencia.

Diversos estudios realizados en nuestro país entre 1995 y 200410 demostraron que más del 50% de la población gestante se encontraba en situación de DY, por lo que a partir de 2005 el Ministerio de Sanidad autorizó la comercialización de suplementos de yoduro potásico (SIK) para la profilaxis de la DY, financiables por el Sistema Nacional de Salud11.

A pesar de que en las conclusiones del TB se insinúa una utilización casi universal de los SIK en las gestantes de nuestro país1, la realidad es que existen notables diferencias entre las distintas comunidades autónomas tanto en los programas institucionales de yodoprofilaxis para gestantes como en el grado de adherencia a la prescripción de SIK9. En cualquier caso, y a pesar de SIK desde 2005, la mayoría de estudios posteriores a esa fecha muestran la persistencia de DY (definida la yodosuficiencia en población gestante como una mediana de yoduria de 150-249μg/l12) en un elevado porcentaje de la población gestante de nuestro país. Así, se observan medianas de yoduria inferiores a 150μg/l en gestantes de País Vasco13, Castilla-León14,15, Castilla-La Mancha16, Madrid17, Extremadura18, Cataluña19,20, Comunidad Valenciana20–22 y Andalucía9,23 lo que demuestra la prevalencia actual, casi universal, de DY en las gestantes españolas.

Las medidas habituales de yodoprofilaxis mediante la promoción del consumo de pescado marino y de alimentos enriquecidos en yodo como la sal y los lácteos son incapaces de garantizar un adecuado estado nutricional de yodo en la gestante11. Por este motivo, el Grupo de Trabajo TDY-DT recomendó en 200424 suplementar la dieta de toda mujer embarazada y/o lactante con al menos 150μg de yodo al día en forma de IK, recomendación que ha sido refrendada en posteriores publicaciones de miembros del grupo o en representación del Grupo TDY-DT25–29.

En la mujer gestante se produce una serie de cambios fisiológicos en el metabolismo del yodo, entre otros, un aumento de la eliminación urinaria de yodo, una transferencia de yodo desde la circulación materna a la unidad fetoplacentaria y un aumento de los requerimientos de yodo por el tiroides fetal a partir de la segunda mitad de la gestación30. Durante la lactancia también se incrementan los requerimientos diarios de yodo debido a la concentración de yodo en la leche materna31.

En la población general el consumo habitual de SY, ya sea de carácter individual (si está presente en más del 90% de los hogares) o a través de la yodación universal (entendiendo como tal la yodación de toda la sal destinada al consumo humano y animal, incluida la sal utilizada por la industria de la alimentación) constituye la mejor forma de garantizar un aporte dietético adecuado de yodo según las recomendaciones de la OMS y otros organismos internacionales32. La corrección de la DY a través de otras fuentes alimentarias de yodo, entre las que destacan la leche y los derivados lácteos, presenta la desventaja de la falta de control de la cantidad de yodo que entra en la cadena alimentaria33. Experiencias como la descrita recientemente en Reino Unido3 deberían alertar sobre la necesidad de establecer medidas de vigilancia epidemiológica que favorezcan la consolidación de los logros hasta ahora conseguidos, para evitar la reaparición de DY.

Numerosos estudios realizados en la población gestante de nuestro país, previos11 y posteriores28,34,35 a la disponibilidad de SIK, muestran que la mayoría de embarazadas, incluso aquellas que consumen SY, no consiguen alcanzar sin suplementación de IK el adecuado estado nutricional de yodo requerido en la gestación. Finalmente, con excepción del estudio Tirokid5, en el que se obtuvo un consumo de SY próximo al 70% entre los escolares de 6 y 7 años, los trabajos más recientes realizados en adultos6, preescolares7 y escolares de entre 6 y 14 años36 muestran consumos de SY próximos al 50%, porcentaje aún muy alejado del 90% de los hogares, uno de los criterios de yodosuficiencia establecido por distintos organismos internacionales32.

En definitiva, el análisis de la realidad actual de nuestro país muestra la persistencia de DY en la mayoría de la población gestante según los criterios establecidos por organismos internacionales32, un consumo de SY no superior al 50% en la mayoría de los casos y una situación global de DY corregida muy probablemente por efecto de una yodoprofilaxis silente o no controlada a través del consumo de lácteos2, cuya eficacia y sostenibilidad a medio plazo han sido cuestionadas muy recientemente en países de nuestro entorno3 y denunciadas previamente en el nuestro37.

La evidencia de que estas fuentes alimentarias de yodo eran insuficientes para corregir la DY en la gestación promovió en un pasado muy reciente la recomendación de SIK adicional a la dieta, en todas las mujeres embarazadas y lactantes25–29. La idea de que esas mismas fuentes alimentarias puedan ahora corregir dicha DY no parece sustentarse en la realidad actual de nuestro país.

Por tanto, la asunción por parte del TB y la difusión entre los profesionales sanitarios de la idea de que es posible cubrir las necesidades de yodo en la gestación y lactancia exclusivamente con el contenido de yodo de la SY, leche y derivados lácteos, y su recomendación de una SIK selectiva en mujeres embarazadas y lactantes con alto riesgo de yododeficiencia, podría retrotraer las estrategias de corrección de la DY gestacional en nuestro país a las desarrolladas durante décadas del pasado siglo y seguir manteniendo la DY en gestantes. Como ha sido señalado por algunos autores38, la gestación y la lactancia son períodos durante los que resulta excepcionalmente importante una buena nutrición, «dado que el niño no está protegido de una dieta inadecuada de la madre».

En la mujer embarazada la falta de yodo en la dieta da origen a una situación de DY que subsiguientemente afecta al feto. En estas circunstancias se produce una hipotiroxinemia materna que afecta negativamente al desarrollo cerebral fetal y que se agrava por el propio hipotiroidismo del feto39. El cretinismo representaría la forma más grave del amplio espectro de alteraciones del desarrollo del sistema nervioso central originado por la DY materna, con diversos grados de afectación intelectual en función de la gravedad de la DY40. Numerosos trabajos epidemiológicos han demostrado de forma inequívoca que la DY grave origina un aumento de las tasas de infertilidad y de abortos, un incremento de la mortalidad neonatal y de la prevalencia de malformaciones congénitas y de niños con bajo peso al nacimiento, además de las alteraciones del desarrollo intelectual ya comentadas40. Diversos estudios de intervención han demostrado los efectos beneficiosos de la corrección de dicha DY grave, especialmente en las alteraciones del desarrollo psiconeurológico41. Finalmente, 2 metaanálisis42,43 que incluían diferentes tipos de estudios obtuvieron conclusiones similares: la DY grave, especialmente en niños, reduce el coeficiente intelectual en una media de 12-13,5 puntos frente al de los niños de una población control yodosuficiente.

Durante las últimas décadas diversas investigaciones han demostrado que durante la gestación y la lactancia no solo la DY grave, sino también las formas leve y moderada, pueden dar origen a importantes complicaciones maternofetales44. En mujeres gestantes la DY moderada (definida como yoduria entre 50-150μg/día) incrementa el riesgo para el desarrollo de bocio tanto en la madre como en el feto45. Además, el descenso de hormonas tiroideas de la madre asociado a la DY moderada puede ocasionar deficiencias intelectuales y neuropsicomotoras en la descendencia46. Por último, se ha descrito una mayor frecuencia de síndromes de déficit de atención e hiperactividad en niños nacidos de madres con DY moderada47.

Los efectos de la suplementación yodada en gestantes de zonas con DY moderada de Europa han sido evaluados mediante diferentes estudios. Hasta la fecha se dispone de 8 estudios controlados48–55, si bien las dosis de yodo y el momento de inicio de la suplementación yodada fueron diferentes y solo en 2 estudios se evaluaron los efectos sobre el desarrollo neuropsicológico de la descendencia49,55. La suplementación yodada de las mujeres gestantes con DY moderada disminuyó el volumen tiroideo materno y del neonato y redujo los valores de tiroglobulina del cordón umbilical. No se encontraron diferencias significativas entre los grupos al comparar los valores maternos o del cordón de T4 y T3 totales, y T4 libre; los 2 estudios que incluyeron evaluación psiconeurológica49,55 constataron que la suplementación yodada en fases precoces de la gestación mejora el desarrollo neurocognitivo. El incremento de los valores de hormona tiroestimulante (TSH) neonatal en sangre de cordón de las mujeres suplementadas con yodo observado en 2 de los trabajos52,55 indica que en áreas yododeficientes el tiroides fetal puede ser particularmente sensible a los efectos inhibidores del yodo. Si bien este dato ha sido interpretado por algunos autores como un posible efecto deletéreo de la suplementación yodada materna para el neonato, lo cierto es que no parece tan perjudicial si se considera que precisamente las puntuaciones de neurodesarrollo de estos niños fueron las mejores26, particularmente en aquellos cuyas madres fueron suplementadas en fases precoces del embarazo49,55. El tiempo de inicio de la suplementación yodada en la mujer gestante parece un factor crítico para sus efectos beneficiosos sobre el neurodesarrollo de la descendencia. Los beneficios se reducen si la suplementación se inicia después de la semana 10-20 de gestación49. De forma similar, los efectos beneficiosos de la suplementación yodada sobre la función tiroidea materna parecen depender más del inicio pregestacional de dicha suplementación que de las dosis o formas de incrementar la ingesta de yodo en la mujer gestante34.

En una reciente revisión sistemática sobre suplementación yodada durante la gestación56, se seleccionaron 40 trabajos cuyo grado de evidencia se clasificó en convincente, probable, indicativo y no concluyente. Los resultados mostraron como indicativo tanto la evidencia de la mejora del estatus nutricional de yodo y de la función tiroidea mediante la suplementación yodada durante la gestación como la relación entre mejora de la función tiroidea durante la gestación y la función cognitiva de la descendencia hasta los 18 meses de edad.

Los posibles riesgos de la suplementación yodada farmacológica han sido evaluados por distintos autores. La posibilidad de que, en áreas con DY moderada, dicha suplementación pudiera incrementar la prevalencia de tiroiditis posparto (TPP) ha sido descartada en varios ensayos clínicos controlados, donde se demuestra que la SIK no incrementa la prevalencia y la gravedad de la TPP ni la autoinmunidad tiroidea materna48,57. Por último, la suplementación yodada tras el parto tampoco se asocia a una mayor prevalencia de TPP58.

Ya ha sido comentado el incremento de los valores de TSH neonatal en los hijos de las mujeres suplementadas con yodo observado en 2 de los estudios controlados52,55, lo que indica que en áreas yododeficientes el tiroides fetal puede ser particularmente sensible a los efectos inhibidores del yodo, pero sin que ello tenga aparentes repercusiones sobre el posterior desarrollo de estos niños.

Aunque en algún estudio59 se ha descrito que una mayor ingesta diaria de yodo se asocia a una mayor frecuencia de mujeres con TSH > 4μU/ml durante el primer trimestre de gestación, que a su vez se asocia a peores resultados en las pruebas neuropsicológicas realizadas en los hijos al año de edad, no existen estudios controlados posteriores que hayan confirmado estos hallazgos. En el reciente estudio observacional de Moleti et al.60 se señala que la elevación de TSH hallada en mujeres suplementadas con preparados de yodo podría obedecer a un fenómeno transitorio de aturdimiento de la glándula tiroidea y los autores no solo no desaconsejan la suplementación yodada, sino que recomiendan que dicha suplementación se inicie varios meses antes de la gestación, para así evitar un abrupto incremento del aporte de yodo durante la misma. En cualquier caso, el estudio de Moleti et al. pone de manifiesto que la prevalencia de T4 materna baja, factor determinante para un peor desarrollo cerebral fetal35, fue similar en el grupo de gestantes tratadas con SIK y en las que solo habían recibido SY, y en ambos casos la incidencia de T4 baja fue menor que en aquellas que no recibieron ningún tipo de suplementación yodada durante la gestación.

Muy probablemente las variaciones de TSH tanto maternas como neonatales observadas en algunos estudios de mujeres gestantes suplementadas con yodo en áreas con DY moderada representen fenómenos de adaptación del tiroides materno y fetal al mayor aporte de yodo necesario durante la gestación. Hasta la fecha no ha podido demostrarse de forma evidente que dichos fenómenos adaptativos se asocien a mayor morbilidad maternofetal, mientras que sí existe evidencia de los efectos deletéreos de la hipotiroxinemia materna sobre el desarrollo neuronal, extraordinariamente frecuente en mujeres con DY gestacional no corregida.

Idealmente las medidas habituales de yodoprofilaxis a través del consumo habitual de SY deberían asegurar una adecuada repleción de los depósitos de yodo del tiroides antes del embarazo; sin embargo, como se ha analizado previamente, la realidad actual de nuestro país y de la mayoría de los de Europa dista de esta situación ideal26. Durante las últimas décadas, en la mayoría de países occidentales se ha producido un progresivo descenso de la ingesta dietética de yodo, relacionada entre otros factores con una reducción del contenido de yodo de los productos lácteos, las recomendaciones de disminución de ingesta diaria de sal para el control de la hipertensión arterial y la utilización de sal no yodada en la mayoría de productos de la industria de la alimentación61. La reaparición reciente de yododeficiencia en Australia, Nueva Zelanda y Reino Unido62, así como la progresiva reducción de la excreción urinaria de yodo en población adulta de Estados Unidos63, constituyen claros ejemplos de los efectos de esta disminución de la ingesta dietética de yodo. Estos hechos, sumados a los sucesivos cambios en las necesidades estimadas de yodo por parte de distintas sociedades científicas y organismos internacionales, han originado nuevas recomendaciones para la corrección de la DY, especialmente en la mujer durante el embarazo y la lactancia.

En 2005 la OMS recomendaba una ingesta de yodo de 200μg/día para las mujeres durante la gestación y de 250μg/día durante la lactancia64; a partir de 2007 se incrementaron los valores para la gestante a 250μg/día12. El Instituto de Medicina de Estados Unidos recomienda desde 2006 una ingesta de yodo de 220μg/día durante la gestación y de 290μg/día durante la lactancia65. El máximo nivel tolerable de yodo, definido como la cantidad máxima diaria de yodo ingerida que probablemente no tenga riesgo de producir efectos adversos para la salud en la mayoría de las personas65, se ha establecido en Estados Unidos en 1.100μg/día64, mientras que en Europa se ha fijado en 600μg/día66, sin que sean aplicables estos niveles máximos a las gestantes que están siendo tratadas con suplementos de yoduro potásico y bajo vigilancia médica25. Ante la progresiva reducción de la excrección urinaria de yodo observada en población adulta de Estados Unidos63 y la trascendencia de la DY durante la gestación39, la Asociación Americana de Tiroides recomienda en sus guías de 201167 que todas las mujeres de Estados Unidos embarazadas, que lactan o planifican embarazo, ingieran diariamente suplementos dietéticos que aporten 150μg de yodo al día. Muy recientemente la Endocrine Society68 ha recomendado que los polivitamínicos prenatales deberían contener entre 100 y 200μg de yodo por dosis. Como ha sido señalado por varios autores, la adición de 150μg de yodo no entraña ningún riesgo, incluso en mujeres con una adecuada repleción de sus depósitos tiroideos de yodo, puesto que ingestas de yodo tan altas como 500 o 1.100μg diarios, máximos niveles tolerables de yodo, se consideran seguras durante la gestación69 y, por otra parte, las dosis de yodo recomendadas en los programas de prevención son significativamente inferiores a las dosis potencialmente perjudiciales34.

El ejemplo de Australia merece reseñarse como una realidad paradigmática de la eficacia limitada de la yodoprofilaxis a través de alimentos enriquecidos en yodo, para la corrección de la DY durante la gestación y la lactancia70,71. Ante la constatación en ese país de que el cambio de las prácticas ganaderas ha supuesto la reaparición de DY, moderada pero con un elevado riesgo de mayor gravedad para niños y mujeres durante el embarazo y la lactancia, desde 2009 se estableció con carácter obligatorio la utilización de SY en la fabricación del pan. En 2010 el gobierno australiano publicó la recomendación del consumo de SIK (150μg/día) para todas las mujeres durante la gestación y la lactancia, tras asumir que la yodación obligatoria del pan no había sido capaz de cubrir el incremento de las necesidades de yodo durante la gestación y la lactancia. Dos estudios muy recientes72,73 muestran que solo aquellas mujeres que consumían suplementos conteniendo yodo durante la gestación y lactancia alcanzaban concentraciones urinarias de yodo en el rango de la yodosuficiencia. El consumo estimado de suplementos yodados en un 40% de las mujeres embarazadas de Australia71 contrasta con el escaso 20% de las gestantes de Estados Unidos69 y pone de relieve la trascendencia de unas adecuadas estrategias de salud pública para la corrección de la DY durante la gestación y la lactancia.

La corrección de la DY en nuestro país conseguida en 2004, fundamentalmente a través de una yodoprofilaxis silente o no controlada, no ha logrado reducir el riesgo de DY en las mujeres embarazadas y durante la lactancia. Esta situación es similar en la práctica totalidad de las comunidades de nuestro país. La comprobada falta de eficacia de la yodoprofilaxis a través de la ingesta de yodo en la cadena alimentaria para corregir la DY en la población gestante, incluso cuando nuestro país ya estaba situado entre los de una óptima nutrición de yodo, promovió a partir de 2005 la recomendación del consumo de SIK en todas las mujeres embarazadas o lactantes. La ausencia de cambios sustanciales de los hábitos nutricionales encaminados a erradicar la DY, así como su demostrada persistencia entre la población gestante española, constituyen argumentos sólidos no solo para no desaconsejar la suplementación universal con SIK, sino para potenciar además otras estrategias adicionales de salud pública que corrijan definitivamente tal deficiencia durante el embarazo y la lactancia. Si bien la mediana de yoduria de distintos sectores de población no gestante de nuestro país supera las concentraciones de 100μg/l, el consumo medio de SY en los hogares españoles, aún muy alejado del 90% establecido por la OMS, aconseja mantener la recomendación de suplementación yodada durante la gestación y la lactancia12.

Los efectos beneficiosos de la suplementación yodada en población gestante con DY moderada superan ampliamente los posibles efectos deletéreos de dicha medida sobre la salud maternofetal, escasamente reseñados en la literatura científica universal. La demanda por parte de algunos autores de un mayor grado de evidencia de los beneficios de la SIK en situaciones de DY moderada, probablemente sea difícil de satisfacer en los próximos años puesto que en todo el mundo se incrementarán las poblaciones yodosuficientes y disminuirán las yododeficientes61. Por otra parte, la realización de estudios de intervención controlados con placebo, en el que algunas mujeres gestantes fuesen privadas de cualquier aporte de yodo (tanto en forma de SY como de SIK) no sería ética, dadas las evidencias sobre el incremento en las necesidades de yodo durante la gestación y la lactancia. Por todo ello, numerosos organismos internacionales y sociedades científicas69 han establecido recomendaciones para el incremento de este nutriente en la dieta de las mujeres embarazadas y que lactan.

Por último, se debe destacar que si bien en las recomendaciones finales del TB1 se indica que la SIK universal no está justificada en estos momentos, las recomendaciones individuales de todos los ponentes (un representante del ministerio de Sanidad y 4 de distintas comunidades de nuestro país) excepto en un caso son el consumo de SIK sistemática en todas las gestantes o cuando no existe certeza de aporte suficiente de yodo, lo que en la práctica supondría una suplementación universal y no individualizada. Sorprende la recomendación final del TB de tal trascendencia para la salud de la población gestante española, que no parece corresponder a la esperada expresión consensuada de una posición homogénea de los asistentes al TB respecto a la suplementación yodada durante la gestación y la lactancia.

Según todo lo anteriormente analizado el Grupo de Trabajo TDY-DY expone las siguientes conclusiones:

• 1)

  A pesar de que la OMS sitúa nuestro país entre los yodosuficientes, la DY persiste en la mayor parte de la población gestante.

• 2)

  Durante los últimos años se ha producido en nuestro país una yodoprofilaxis silente y no controlada. A tenor de las experiencias internacionales que demuestran la sostenibilidad limitada de esta forma de yodoprofilaxis, existe un alto riesgo de reaparición de la DY en nuestro país.

• 3)

  Se deben diseñar estrategias de salud pública que garanticen un aumento de la ingesta de yodo controlado y mantenido en toda la población y especialmente en los sectores más sensibles a la DY, como niños y mujeres durante el embarazo y lactancia. Entre estas estrategias deberían incluirse programas institucionales que garanticen la disponibilidad de sal adecuadamente yodada para toda la población y que promuevan su consumo, sin excluir la posibilidad de ampliar la utilización de SY a la industria de la alimentación. Solo de esta forma podrá asegurarse en un futuro la adecuada repleción de los depósitos de yodo del tiroides en situación pregestacional de las mujeres en edad fértil.

• 4)

  Hasta la fecha no existen métodos de cribado que permitan la identificación del riesgo individual para presentar DY durante la gestación, por lo que la SIK selectiva, tal como se recomienda en el TB, solo para aquellas mujeres cuyos hábitos nutricionales previos o futuros referidos indiquen la posibilidad de DY, puede poner en riesgo real de DY a la inmensa mayoría de las gestantes de nuestro país.

• 5)

  En espera de alcanzar la meta de que la inmensa mayoría de la población gestante de nuestro país presente un adecuado estado nutricional de yodo, nuestro Grupo de Trabajo TDY-DY mantiene la recomendación explícita de la prescripción de yoduro potásico antes de la gestación, si es posible, durante la misma y en el período de lactancia.

• 6)

  Se insta desde nuestro grupo a seguir avanzando, siempre desde la ética y sobre la base del beneficio terapéutico, en el conocimiento de la trascendencia maternofetal de la DY y en las medidas óptimas para la erradicación de dicha deficiencia en nuestro país.