Los tumores tiroideos abarcan un amplio espectro de enfermedades neoplásicas, desde los microcarcinomas papilares de bajo riesgo, generalmente con escaso impacto sobre la supervivencia, hasta tumores de gran agresividad con invasión local y metástasis a distancia, que requieren procedimientos diagnósticos y terapéuticos complejos. Se trata, por tanto, de un grupo heterogéneo de tumores malignos cuyo manejo requiere el concurso de múltiples especialistas, así como diferentes estrategias diagnósticas y terapéuticas.

Cabe destacar 2 características recientes del cáncer de tiroides. Una de ellas es el aumento en su incidencia, observado en estudios epidemiológicos tanto nacionales1,2 como internacionales3. La segunda ha sido la aceptación general de que el cáncer de tiroides debe ser tratado y seguido por equipos multidisciplinares (EMD) en el seno de unidades especializadas que sigan las recomendaciones internacionales basadas en la evidencia4.

Aunque la importancia y conveniencia de EMD en el abordaje del cáncer de tiroides está fuera de toda duda4,5, hasta donde llega nuestro conocimiento no existe en la literatura una clara definición de este concepto, así como de su composición, objetivos, funciones específicas, responsabilidades y plan operativo.

Los autores del presente artículo somos conscientes de que deben establecerse EMD en centros especializados para canalizar los pacientes a grupos con experiencia y asegurar así la mejor asistencia sanitaria y los mejores resultados a los pacientes con cáncer de tiroides6. Dado que los EMD se están convirtiendo en una práctica habitual en el tratamiento de pacientes con diversos tipos de tumores7-9, el presente artículo se ha redactado, a propuesta del Grupo de Trabajo de Cáncer de Tiroides de la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición, con el objetivo de ofrecer a los especialistas implicados un documento de consenso sobre definición, composición, requisitos, estructura y funcionamiento de un EMD para la atención integral de pacientes con cáncer de tiroides, todo ello con una visión holística de la enfermedad y un planteamiento realista y de aplicación en la práctica clínica de nuestro medio.

Si preguntásemos a cualquier paciente cómo le gustaría ser atendido, la respuesta sería diáfana: del mejor modo posible. Es por tanto deseable que cualquier enfermo reciba una atención de máxima calidad humana y técnica. Desgraciadamente, la información sobre lo que supone una atención de calidad en endocrinología no abunda10. Sin embargo, varias de las recientes guías de cáncer de tiroides señalan con precisión cómo se debe manejar el enfermo con neoplasias tiroideas4,11-13.

La razón de ser de los EMD no es otra que aportar una asistencia de calidad desde el diagnóstico hasta la erradicación de la enfermedad. El equipo debe ser capaz de aplicar la mejor intervención reduciendo al mínimo la morbilidad y la iatrogenia. En ocasiones se primará la intervención, pero muchas otras veces lo más adecuado será abstenerse y adoptar una vigilancia activa14. Tan importante será analizar bien los elementos que aconsejan incluir a un paciente con mal pronóstico en un ensayo clínico experimental como ser muy preciso a la hora de ahorrar medidas terapéuticas excesivas para casos de microcarcinomas papilares4.

Por atención multidisciplinar se entiende la provisión de servicios sanitarios de forma coordinada por un grupo de profesionales de especialidades diferentes, centrada en el paciente y con la elaboración de un plan que incluya recomendaciones consensuadas por todos9.

Un EMD en cáncer de tiroides puede definirse como un grupo de especialistas, con formación específica en cáncer de tiroides dentro de su especialidad, con experiencia en el diagnóstico, el tratamiento y la rehabilitación de los pacientes, pero también con una visión integral de la enfermedad. El EMD debe tener disponibilidad para el trabajo de equipo y ofrecer su experiencia en las decisiones conjuntas y desarrollar su capacidad para adaptarse a las decisiones consensuadas, todo ello con una visión centrada en el paciente y enfocada a conseguir la mejor atención sanitaria posible en el marco de una medicina basada en la evidencia.

El fundamento racional para la implantación de EMD es que a medida que el manejo de la enfermedad se vuelve más complejo es necesario involucrar a los profesionales clave en la toma de decisiones clínicas para los pacientes individuales6. El concepto de enfoque multidisciplinar para los pacientes con cáncer se ha propuesto en diversos centros médicos especializados, especialmente para los tumores más frecuentes, tales como los de mama15, pulmón16, colorrectal17 y genitourinario18. Se pretende ofrecer un programa multimodal comprensivo que proporcione servicios de diagnóstico y consulta minimizando las visitas al hospital, evaluando de forma multifocal al paciente. Los miembros del equipo deben reunir una serie de características mínimas, entre las que se cuentan: especial dedicación al cáncer de tiroides en su actividad clínica habitual, decisión para trabajar adaptándose a las guías basadas en la evidencia y recomendaciones nacionales e internacionales, capacidad para acudir a reuniones formales con la periodicidad que el equipo determine, y disponibilidad para actividad auditora e informe de sus resultados con intervalos regulares.

La creciente complejidad en la atención del cáncer hace que la organización en la que se toman las decisiones clínicas sea uno de los elementos claves para un tratamiento de alta calidad. Esto plantea la cuestión de cómo puede lograrse una buena cooperación profesional en la práctica clínica. La estructura hospitalaria debe aportar un servicio al paciente con cáncer y no una organización por servicios. Este proceso modifica la forma en que los profesionales interactúan y se coordinan. Los principales aspectos que definen un enfoque multidisciplinar en la organización de la atención del cáncer son: especialización profesional por enfermedad, estandarización de procesos y criterios basados en guías clínicas, evitando la variabilidad en la práctica clínica, redistribución de las tareas en un equipo, e identificación y asignación de recursos específicos19.

El desarrollo de la atención oncológica en España ha estado determinado por la dificultad de articular, en la estructura organizativa tradicional de los servicios hospitalarios, la nueva concepción multidisciplinar, en razón de las necesidades del proceso diagnóstico y terapéutico del paciente. La Estrategia en Cáncer del Sistema Nacional de Salud20 propuso la atención multidisciplinar como parámetro de calidad y como eje del modelo organizativo de la atención oncológica.

Los pacientes diagnosticados de cáncer deben tratarse, por tanto, en el marco de un EMD integrado preferentemente en un comité de tumores, y con un profesional que actúe como referente para el paciente. El comité de tumores debe evaluar las decisiones de forma previa al tratamiento y establecer un plan global de tratamiento. Por tanto, todo paciente diagnosticado de cáncer debería disponer de un plan terapéutico global y personalizado. Este plan terapéutico debería: a)haberse efectuado previamente al inicio de cualquier tratamiento; b)haber sido consensuado con la participación de los especialistas implicados, en el marco de un comité de tumores; c)estar de acuerdo con las guías clínicas basadas en la evidencia científica, y d)constar en la historia clínica.

Diferentes estudios en diversas enfermedades neoplásicas han mostrado que los EMD pueden proporcionar un programa de evaluación integrado con ventajas para el paciente, los profesionales y el sistema sanitario (tabla 1)15-18,21-48. La mejoría en la elección de pruebas diagnósticas, con adecuación a la evidencia científica15,21, se acompaña de una menor variabilidad clínica25,26, un mayor rendimiento quirúrgico22 y una mejor estadificación inicial posquirúrgica y durante el seguimiento.

Las guías internacionales recomiendan unos tiempos de espera máximos desde el diagnóstico hasta el tratamiento para pacientes con cáncer de tiroides4. Los EMD han demostrado tener impacto sobre los tiempos de espera en ensayos realizados en pacientes con cáncer de pulmón28,29. En el caso de pacientes con cáncer de tiroides avanzado o metastásico el abordaje multidisciplinar adquiere connotaciones especiales45. La inclusión en registros30, en estudios prospectivos y en ensayos clínicos25,26, así como la solicitud de segunda opinión15, también pueden considerarse ventajas de los EMD para los pacientes.

La elección de los tratamientos25 y sus resultados31 también mejora con los EMD. Algunos estudios han mostrado que la introducción de EMD se traduce en cambios en las pautas de tratamiento habituales en la práctica clínica16. Otros estudios indican que los pacientes atendidos en centros con EMD presentan una supervivencia más elevada que los atendidos en centros generales39. La labor de los EMD se ha asociado a una mejora en la supervivencia a 541 y a 7años36 en cáncer de mama, a 5años en cáncer colorrectal17 y esofágico38, y a 2años en cáncer de cabeza y cuello35. La mejora en la supervivencia se ha observado de forma particular en pacientes con cáncer avanzado40, tumores inoperables37 y pacientes ancianos34.

Aunque no disponemos de estudios concretos en cáncer de tiroides, es un hecho patente que la mortalidad de estos pacientes no se ha incrementado de forma paralela al aumento de la incidencia49,50. Ello podría ser debido, al menos en parte, a la atención de los pacientes en centros especializados, con profesionales con experiencia y en algunos casos por EMD51-53.

La satisfacción por la atención recibida también parece superior en los EMD, especialmente por la organización de las exploraciones y la experiencia personal28, lo que se traduce en un menor número de visitas y una información más consistente, con mayor seguridad y calidad de vida para el paciente32.

Los profesionales sanitarios que participan en un EMD realizan una práctica clínica más cercana a la avalada por guías y protocolos locales o internacionales, con planes terapéuticos conocidos desde el principio43, lo que implica un aumento de la satisfacción profesional y una reducción del riesgo medicolegal23,27,33,42,44,45. Los EMD constituyen una oportunidad para el desarrollo profesional y un marco adecuado para llevar a cabo acciones de formación continuada de sus miembros y profesionales interesados18.

La satisfacción de la institución y sus gestores se ve favorecida por la implantación de EMD, ya que estos suponen una atracción de pacientes al hospital46. Los registros electrónicos para pacientes con cáncer de tiroides desarrollados por EMD en algunos centros48 proporcionan un método efectivo para el almacenamiento y la transmisión de la información del paciente entre profesionales. La comunicación de datos clínicos entre especialistas y centros sanitarios ha sido recientemente reconocida como una necesidad en el cáncer de tiroides47. La recogida de información de datos clínicos, pre y postoperatorios, de una forma estandarizada, segura y completa solo se concibe en el seno de un EMD.

Los EMD pueden adaptar diferentes modelos de configuración54. El comité consultivo está formado por un grupo de profesionales, de diferentes especialidades, que se reúne regularmente sobre una base informal para discutir casos considerados clínicamente complejos. Dado que los pacientes ya han recibido algún tratamiento (por lo general la cirugía), la reunión multidisciplinar está orientada para referir a los pacientes a otros profesionales o para recibir un tratamiento adicional.

En el modelo de co-adaptación formal el consenso tiene un papel clave debido al alto grado de interacción entre los profesionales implicados. Los profesionales comparten sus puntos de vista sobre el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de un tipo específico de cáncer. La reunión está abierta a todos los profesionales implicados en el manejo del paciente. La toma de decisiones conjunta precede a la aplicación de cualquier tratamiento y todos los casos son presentados a la reunión multidisciplinar. Ambos aspectos se ven obstaculizados por la inercia de la estructura hospitalaria por servicios en el manejo de la enfermedad.

Los equipos que trabajan bajo el modelo de proceso asistencial integrado comparten el manejo del paciente, incluyendo la coordinación de la investigación clínica y la evaluación económica del tratamiento. Este modelo proporciona acceso rápido de los pacientes al equipo, por lo que sus preferencias, junto con el conocimiento de sus comorbilidades y el contexto psicosocial, se incorporan al debate. Se establece un seguimiento sistemático de los pacientes durante todo el proceso de la enfermedad.

De los varios factores críticos para el desarrollo de los EMD destaca la existencia de diferentes puertas de entrada para el mismo perfil de paciente, lo que origina una gran variabilidad en la práctica clínica, según el servicio por el que el paciente accede al hospital. El establecimiento de una puerta de entrada común para pacientes similares proporciona un acceso precoz a la asistencia y reduce la sensación de los pacientes de ser propiedad de un médico o departamento.

Otro factor crítico es la variabilidad en el desarrollo y uso de protocolos clínicos y guías. Hay una falta de evaluación sistemática de los niveles de adherencia a los protocolos. El cambio del plan de tratamiento de un paciente remitido desde un hospital de nivel inferior a un equipo de un hospital dedicado al cáncer puede crear confusión y falta de confianza en el paciente.

Debe existir un apoyo específico de la dirección del hospital a los EMD. La dirección del hospital debe proteger las reuniones y el tiempo de trabajo, y promover nuevos roles profesionales, como enfermera gestora de casos, y el apoyo administrativo.

Un factor destacado es la evaluación de resultados. El objetivo principal de cualquier EMD es mejorar la efectividad en el diagnóstico y el tratamiento. Sus resultados deben evaluarse a través de un mínimo de indicadores centrados en los procesos clínicos. El registro y documentación de las decisiones clínicas es otro aspecto clave que debe reflejar el resultado del consenso alcanzado y generar una percepción positiva de todo el entorno hospitalario. El registro en la historia del paciente del tratamiento planificado es de gran utilidad cuando se quieren evaluar las decisiones tomadas ante casos similares o ante una auditoría al EMD.

La morbilidad de la cirugía tiroidea se circunscribe básicamente a la presentación de hemorragia y hematoma sofocante, lesión de los nervios laríngeos recurrentes e hipoparatiroidismo permanente, constituyéndose estos ítems en los indicadores de calidad que, idealmente, en una unidad acreditada deberían situarse en el rango más bajo de su prevalencia55,56. Estas complicaciones se han descrito habitualmente con una frecuencia baja, y su presentación se ha relacionado con factores como la extensión de la cirugía, la cirugía del cáncer, las reintervenciones y la inexperiencia del cirujano57.

Los requisitos que deben reunir los EMD han de ser aquellos que permitan al equipo alcanzar su misión, es decir, poder ofrecer al paciente con cáncer de tiroides la mejor calidad asistencial posible. El EMD debe, por tanto, estar impregnado de una alta profesionalidad. Existen indicadores objetivos que reflejan la calidad profesional, y se resumen en la tabla 2.

La constitución, la composición y los cargos del EMD deben estar avalados por la dirección del centro hospitalario donde desempeña su función. Sería de desear que la designación de estos cargos estuviera también avalada por las correspondientes sociedades científicas a las que están adscritos los diferentes especialistas. Esto supone que las sociedades establezcan las correspondientes disposiciones que garanticen la solvencia profesional de los especialistas que pueden asumir estos cargos.

Existen 3 categorías de miembros del EMD que hacen referencia a su protagonismo en el seno del equipo y que son: principal, secundario y terciario65-67. La dedicación de los diferentes miembros al EMD hace referencia al grado de esfuerzo y tiempo que invierten. La dedicación puede ser permanente, preferente u ocasional.

Según el número y la variedad de los miembros que lo componen, el EMD puede ser catalogado como completo o incompleto. Se denomina EMD completo aquel que está compuesto por todos los miembros principales y secundarios con dedicación preferente. La actividad del EMD completo se ve reforzada, cuando sea necesario, por los miembros secundarios que prestan una dedicación ocasional o ejercen una labor como colaboradores o de asesoramiento. Un EMD incompleto es el que no reúne estas características.

A cada miembro se le asigna una misión, que hace referencia al trabajo que le corresponde desempeñar dentro del EMD. La misión está marcada por el trabajo como especialista y se debe adecuar a las recomendaciones de las guías.

Cuando se habla de roles y responsabilidades de los miembros del EMD no se trata de definir departamentos estancos donde un miembro se debe circunscribir en exclusiva, sino de áreas confluentes en las que cada especialidad aporte lo mejor de su conocimiento al servicio del paciente74. Existe un solapamiento en las funciones de los miembros del equipo que exige de la mayor coordinación para que la transición de un especialista a otro se lleve a cabo de una manera fluida69. Tras una exhaustiva revisión de la literatura disponible no hemos encontrado un documento oficial en el que se establezcan claramente los roles y las responsabilidades de cada uno de los miembros del EMD en cáncer de tiroides, por lo que definimos unas áreas en las que a nuestro entender debería existir una implicación especial de cada una de las especialidades (fig. 1).

Figura 1.

Flujo de pacientes de cáncer de tiroides entre los distintos componentes del equipo multidisciplinar a lo largo de la evolución de la enfermedad. Se pone de manifiesto la existencia de un solapamiento de responsabilidades y cuidados del paciente entre las distintas especialidades implicadas, siendo la clave la atención continuada del paciente a lo largo de su enfermedad. Los círculos de la parte inferior de la figura son una representación esquemática de un hipotético cambio en el volumen tumoral del paciente a lo largo de la evolución de la enfermedad.

(0.29MB).

El endocrinólogo debe asumir el reto de coordinar el proceso asistencial del paciente con cáncer de tiroides de una manera global, incluyendo el diagnóstico, el seguimiento y la armonización de tratamientos y pruebas complementarias. Las especialidades quirúrgicas (cirugía general, ORL), representadas por profesionales con formación y experiencia acreditada en este campo75, desempeñan un papel protagonista en el tratamiento inicial del cáncer de tiroides, pero también en el seguimiento y el tratamiento de recidivas locales (fig. 1). En casos particulares pueden ser necesarias otras especialidades quirúrgicas, como la neurocirugía, la traumatología o la cirugía torácica, para tratamiento local de enfermedad metastásica.

La participación de la medicina nuclear es clave en el tratamiento complementario con radioyodo. La indicación de este tratamiento debe realizarse de manera conjunta entre endocrinología y medicina nuclear. El correcto ajuste del tratamiento hormonal, o la utilización de TSH humana recombinante o retirada de tiroxina, son aspectos que deben llevarse a cabo con la mayor coordinación76.

Para el seguimiento es esencial el papel de la bioquímica clínica, la radiología, la medicina nuclear con sus diferentes técnicas especializadas77,78, pero también el de la endocrinología y la cirugía para la valoración clínica de los resultados de las pruebas complementarias.

El especialista en anatomía patológica desempeña un papel clave dentro del EMD. Debe estar implicado no solo en el análisis citológico e histológico de las muestras, sino también en su correcta caracterización molecular (alteraciones genómicas en BRAF y TERT), aspecto que cada vez cobra una mayor relevancia desde el punto de vista pronóstico y terapéutico79,80.

En reducidas ocasiones se hace necesaria la adición de radioterapia sobre lecho quirúrgico o regiones adyacentes. El oncólogo radioterápico debe estar implicado en la decisión terapéutica del tratamiento adyuvante de consolidación tras una cirugía, así como coordinar la intervención con medicina nuclear en caso de que fuese necesario administrar tratamiento con radioyodo. El especialista en oncología radioterápica intervendrá en aquellas ocasiones en que la enfermedad sistémica dé lugar a presencia de metástasis en cerebro, huesos con fractura o riesgo para la misma o dolor incontrolable por otros medios81.

Aproximadamente un 10% de los casos de cáncer diferenciado de tiroides, un tercio de los carcinomas medulares y la mayoría de los anaplásicos generan metástasis a distancia y serán, por tanto, candidatos a recibir tratamientos sistémicos82. Este es el momento en que interviene el especialista en oncología médica en coordinación con endocrinología, especialidades quirúrgicas y medicina nuclear, ya que se debe definir cuándo un paciente se considera refractario al radioyodo y cuándo es el mejor momento para comenzar el tratamiento sistémico. Esta terapia será manejada por el oncólogo médico en coordinación constante con el endocrinólogo de referencia que deberá continuar con el seguimiento al paciente en todo momento9. Con ello se pretende conseguir que el paciente reciba el mejor seguimiento y tratamiento a lo largo de toda la evolución de su enfermedad y por el miembro del EMD que mayor conocimiento posee en cada área.

Los EMD se enfrentan a 3 retos importantes en un futuro inmediato. El primero es lograr un cambio de mentalidad que puede encontrar resistencias en algunos profesionales. La base del método de funcionamiento del EMD es el trabajo en grupo. Se debe asumir que el manejo del enfermo pertenece al equipo, lo que supone ceder el protagonismo propio en beneficio del paciente.

El segundo reto es el logro de un manejo personalizado de los pacientes. Los EMD deben tener capacidad para entrar en el emergente mundo de la medicina de precisión. El cáncer de tiroides es un diagnóstico genérico cuya expresión particular en cada individuo es singular, única. Cada cáncer de tiroides emerge en una persona con una edad y un sexo concreto, tiene unas características macroscópicas y microscópicas propias. Además el ambiente (familiar, laboral, social) también es particular y contribuye a la expresión de la enfermedad. Pero, sobre todo, cada tumor tiene una firma molecular única, específica. La medicina molecular nos está enseñando a poner importantes matices en el diagnóstico del cáncer de tiroides. La definición del panorama genómico es ya una incipiente realidad83. A corto plazo el diagnóstico genético obligará a reordenar los cánceres de tiroides en variantes moleculares que mejorarán la actual clasificación anatomopatológica. En este sentido los EMD deberán esforzarse para adaptar su actividad a los conocimientos más novedosos a la par que tendrán que hacer un esfuerzo adicional para potenciar su capacidad investigadora. El EMD deberá ser un protagonista de este progreso.

Por último, los EMD deberán amoldarse a los cambios sociales. De forma gradual el paciente desea tener mayor protagonismo en la toma de decisiones acerca del manejo de su enfermedad. Para ello se irán desarrollando métodos para mejorar la información que se proporciona a los enfermos. Al mismo tiempo se estrecharán las relaciones con las asociaciones de pacientes.

Finalmente, el espectacular desarrollo de las herramientas informáticas hará posible un intercambio de información mucho más rápido y eficaz. Como consecuencia no solo se beneficiarán los miembros del EMD, sino que también se acortarán las distancias entre diferentes EMD situados en distintos centros o regiones. Lo mismo ocurrirá con la comunicación entre el EMD y los pacientes. Todo ello facilitará una atención médica más rigurosa, personalizada y de mayor calidad.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses en relación con este artículo.