La hipertensión arterial (HTA) y la diabetes mellitus tipo 2 (DM2) suponen cargas socioeconómicas y sanitarias importantes, siendo ambos factores de alto riesgo para las enfermedades cardiovasculares. La prevalencia de HTA y DM2 se ha incrementado debido al envejecimiento progresivo de la población. Asimismo, factores como la obesidad, la falta de actividad física regular y la dieta poco equilibrada han contribuido al desarrollo de estas enfermedades1–3.

En España la prevalencia de HTA oscila entre el 15-20% en la población de 15 años o más, incrementándose progresivamente hasta superar el 70% en la población >65 años4. La DM2 representa el 90% de los casos de diabetes, con una prevalencia entre el 10-15% en población adulta5,6. Estas enfermedades suponen considerables costes para el sistema sanitario español. El coste de un hipertenso comparado con un normotenso puede llegar a duplicarse, mientras que el coste anual de un paciente con DM2 es aproximadamente un 37% superior al de las personas sin diabetes7,8.

Según la Sociedad Española de Hipertensión el 7% de los motivos de consulta a especialistas en atención primaria (EAP)9 están relacionados con la HTA, siendo este el principal motivo de consulta. Se estima que la DM2 es el problema de salud que genera más demanda y consume más tiempo, llegando a suponer el 29,1% de las consultas de enfermería en atención primaria (AP)10.

Para un eficiente control de estas enfermedades es necesario una óptima organización de la atención y una adecuada coordinación de los servicios sanitarios. En España la AP constituye el primer contacto del paciente con el sistema sanitario, y su objetivo es conseguir una atención continuada, integrada, global e individualizada, siendo este nivel en el que se decide el acceso a la atención especializada (AE).

Si bien el sistema sanitario ha alcanzado un alto grado de desarrollo, tanto en AP como en AE, existe una deficiente relación entre los niveles asistenciales, debido principalmente al déficit de recursos, la sobrecarga asistencial, la competencia entre niveles, los fallos de comunicación y la información incompleta que a veces se transmite en los documentos de interconsulta11.

Una coordinación deficiente entre los servicios de salud tiene consecuencias negativas, como la ineficaz gestión de recursos, la reducción de la calidad asistencial, las derivaciones innecesarias, la pérdida de la perspectiva global del paciente y el mal control de la enfermedad12–16. Todas estas consecuencias se traducen en términos monetarios, aumentando el coste de la enfermedad.

El objetivo principal de este trabajo es conocer el flujo de atención del paciente con HTA o DM2 entre el EAP y el médico de AE, y analizar los criterios usados para su derivación y su posterior seguimiento.

Los resultados de este estudio reflejan la percepción de los circuitos de atención de los pacientes hipertensos y diabéticos dentro del Sistema Nacional de Salud, mostrando los puntos comunes entre ambos niveles asistenciales, así como sus discrepancias en relación con el manejo de estos pacientes.

En AP habitualmente se realiza una estratificación en la que se valora el riesgo individual, lo que ayuda a la toma de decisiones lógicas del manejo de la enfermedad y evitar los tratamientos deficientes o excesivos. En línea con las sugerencias de la guía europea de prevención cardiovascular en la práctica clínica, el método más frecuentemente empleado en España por los EAP para la estratificación del paciente con HTA son las tablas SCORE19,20,27,28, especialmente en la región norte.

Entre el personal integrante de los equipos de AP y AE se encuentra enfermería, cuyas funciones engloban, entre otras, el seguimiento de los pacientes29. Se observa que la protocolización del papel de enfermería era más habitual en AP que en AE, con la existencia de un plan de cuidados específico para el seguimiento del paciente.

La periodicidad del seguimiento del paciente por parte de enfermería debe ser flexible, pues puede variar entre pacientes e incluso en un mismo paciente. En este estudio, la frecuencia mayoritaria de seguimiento en AP por parte de enfermería en los pacientes con HTA y DM2 era como mínimo 4 veces/año en pacientes bien controlados, coincidiendo con la argumentada por Sampedro (2006)30. Por su parte, los médicos especialistas encuestados de este estudio argumentaron que el seguimiento en AE era mayoritariamente de 2-3 veces/año en pacientes bien controlados.

Si bien la existencia de protocolos comunes que incluyan los criterios de derivación y los canales de comunicación son factores que contribuyen a una buena coordinación entre AP y AE, favoreciendo la obtención de una atención global, individualizada, integrada, continuada y eficaz, los resultados muestran la ausencia o desconocimiento de la existencia de estos protocolos comunes en el sistema sanitario español, especialmente en la región sur. Estos resultados son similares a los obtenidos en otros estudios, donde el 68,2% de EAP declararon la no existencia de un protocolo de coordinación con AE para la derivación de pacientes con DM231.

Establecer unos criterios comunes de derivación al médico de AE es fundamental para la continuidad de la asistencia sanitaria, permitiendo optimizar el tratamiento y control de las enfermedades. Se calcula que entre el 4-6% de los pacientes atendidos por EAP son derivados11,32,33. Diversos trabajos han evaluado las especialidades a las que se realizan más asiduamente derivaciones. En el estudio de Franquelo-Morales (2008)34 estas especialidades fueron traumatología, oftalmología, ginecología y dermatología, coincidiendo con Arribas (2000)35. Resaltar que la HTA y la DM2, siendo enfermedades con una importante prevalencia, no coinciden con las especialidades a las que con más frecuencia se realiza interconsulta. Arribas (2000)35 señaló que este hecho puede deberse a que no siempre la complejidad del proceso es lo que indica la derivación, sino más bien el nivel de formación en una u otra especialidad, o la voluntad de asumir más o menos cargas de trabajo. En sintonía con trabajos anteriores, los principales criterios para derivar a un paciente con HTA citados en el presente trabajo fueron la hipertensión resistente y la sospecha de hipertensión secundaria, principalmente por la gravedad que conlleva, o las dificultades en su diagnóstico y tratamiento32. En relación con las derivaciones de retorno, en línea con nuestros resultados, otros trabajos muestran que el criterio de derivación más frecuente fue haber logrado el objetivo31.

Por otro lado, es fundamental el funcionamiento correcto de los canales de comunicación para conseguir una coordinación correcta entre los médicos EAP y AE. En el presente estudio la hoja de derivación fue el principal medio de comunicación entre EAP y médicos de AE, tanto en el paciente con HTA como con DM2. Otros trabajos también señalan el documento como el principal medio utilizado11,31,35.

Las guías de práctica clínica son un instrumento cuyo uso reporta numerosos beneficios. En estas guías se recopilan evidencias y recomendaciones con el objetivo de conseguir un diagnóstico, una clasificación y un tratamiento adecuado de los pacientes, optimizando la eficiencia del sistema. Además, el estudio realizado por Saéz (2012)7 estimó que la falta de control de la HTA incrementaba en un 13,0% el coste unitario. En los casos con DM2 mal controlada los costes pueden ser hasta 3 veces superiores8.

Diversos estudios desarrollados en nuestro país han señalado que los médicos conocen las recomendaciones de las guías y están de acuerdo con ellas, pero a pesar de ello no las aplican. El estudio PRETEND36 mostró que un 30-40% de los médicos aplican las guías ocasionalmente o casi nunca. En el trabajo de González-Juanatey (2006)37 el porcentaje de EAP que empleaban las guías fue del 10-15%. En el presente estudio, los médicos, tanto EAP como de AE, seguían una guía sobre el manejo o tratamiento del paciente con HTA y DM2 en porcentajes muy elevados, si bien existen diferencias entre las guías aplicadas en función de la distribución geográfica. En el estudio realizado por Gómez (2006)38 se demostró que la implementación de las guías mejoró el riesgo cardiovascular de los pacientes.

Por último, cabe señalar que menos de la mitad de EAP indicaron disponer en su centro de la posibilidad de realizar MAPA, a excepción del norte, donde superaba el 60%. La MAPA es una técnica muy apropiada para el correcto manejo de la HTA, ya que permite identificar parámetros de PA en distintos períodos de monitorización, mostrando la necesidad de incrementar su disponibilidad1. En cuanto al manejo de PA, se ha observado que aproximadamente un 75% de EAP derivaría a un paciente diabético con HTA a AE si su PA >150/100mmHg, mientras que una cuarta parte derivaría con valores entre 140/90-149/99.

Entre las limitaciones del estudio se puede incluir el muestreo probabilístico de conveniencia utilizado, el cual puede dar lugar a resultados sesgados, lo que podría dificultar su generalización. Sin embargo, cabe destacar que la tasa de respuesta ha sido del 100%, lo cual otorga mayor robustez a las conclusiones debido al elevado tamaño de la muestra. Así mismo, señalar que no todas las comparaciones realizadas en el presente estudio fueron mediante pruebas estadísticas, y no tienen un valor de significación asignado, si bien se pueden hacer cautas interpretaciones mediante los intervalos de confianza de los distintos porcentajes.

Los resultados ponen de manifiesto que el sistema sanitario ha mejorado considerablemente en los últimos años, alcanzando un elevado nivel de desarrollo, pero la comunicación entre niveles asistenciales continúa siendo pobre. Se debe establecer como objetivo principal conseguir un grado excelente de coordinación entre los EAP y la AE por las numerosas ventajas que supondría, como la disminución del impacto social y económico de la enfermedad. La relación entre los médicos de ambos niveles asistenciales debe ser periódica y horizontal, dejando atrás la tradicional idea de jerarquización que se ha asociado con la relación entre niveles e imponiendo el concepto de continuidad entre ambos. Han de realizarse futuros estudios centrados en los métodos de mejora de los circuitos de atención entre ambos niveles, así como en la implantación de las nuevas tecnologías de comunicación. Las actividades para conseguir los objetivos de buena relación entre niveles asistenciales deben basarse en acciones organizativas llevadas a cabo por todos los profesionales implicados en dicha relación.

Los procedimientos seguidos durante la investigación se han realizado conforme a las normas éticas del CEIC del Hospital Clínico San Carlos de Madrid, y de acuerdo con el Council for International Organizations of Medical Sciences y la declaración de Helsinki.

Todos los autores han participado de manera sustancial y equitativa en el diseño del estudio y la escritura del artículo, aprobando todos ellos la versión final del manuscrito.

El presente estudio ha sido financiado por Abbott.

Los autores manifiestan que no existe ningún conflicto de intereses.