La actual evolución de la sociedad hace que la atención a la salud de la población sea cada vez más compleja. Aspectos tales como el envejecimiento poblacional, el aumento de las enfermedades crónicas e incapacitantes y las cada vez mayores expectativas de los usuarios hacen imprescindible buscar nuevas fórmulas que sean capaces de abordar este fenómeno de manera global.

La OMS en su informe del año 2008 resalta los cambios demográficos y sociales que estamos sufriendo en la actualidad y su repercusión en la salud de la población. Estos cambios provocan importantes consecuencias en los servicios sanitarios, que en muchas ocasiones son incapaces de dar respuestas a las actuales demandas de los ciudadanos1. A esta situación, según señala el informe, hay que añadirle el enfoque hospitalcéntrico y medicalizado de los sistemas de salud en los países más desarrollados, que además provoca una fragmentación de la atención percibida por el usuario, un gasto elevado y un escaso impacto en la salud de la población.

En el caso de España, nos encontramos ante uno de los sistemas sanitarios más medicalizados del mundo, con una tendencia mantenida a aumentar el número de médicos especialistas, mientras que las ratios de enfermera/pacientes se mantienen en cotas preocupantemente bajas en comparación con las de otros países2–4.

En este contexto, y según se deriva de las tendencias internacionales, para conseguir una atención sanitaria ágil, eficiente y de calidad resulta imprescindible reorientar la rígida estructura organizativa existente y establecer los mecanismos adecuados para satisfacer las necesidades de la población a través de una incuestionable redefinición de las competencias profesionales, en términos de capacitación y de responsabilidades, aprovechando el gran potencial que ofrecen los profesionales de Enfermería, y con el imperativo de mantener un cuidado continuo e integral, especialmente en el seguimiento de los procesos crónicos4,5.

En los últimos 25 años se ha producido un notable desarrollo a nivel internacional de nuevas funciones clínicas avanzadas para las enfermeras.

Los modelos de Enfermería de Práctica Avanzada (EPA) están avalados por la trayectoria de países como EE. UU., Canadá, Reino Unido, Australia, Bélgica e Irlanda, entre otros, con un amplio, aunque desigual, grado de desarrollo. La aparición de estos nuevos roles ha estado condicionada por el contexto histórico de cada país, en función de su situación político-económica, social y sanitaria. Inicialmente, la EPA surgió como alternativa a la falta de médicos, como respuesta a las crecientes demandas de la población y, más recientemente, como fórmula a la búsqueda de sistemas organizativos más costo-efectivos y que garanticen la accesibilidad de los usuarios a unos servicios ágiles, coordinados y de calidad5–8.

Según la definición del International Council of Nurses, el desarrollo de la EPA debe contemplar obligatoriamente un programa educativo específico, una adecuada definición del ámbito de práctica clínica y un mecanismo regulador del desempeño que acredite la capacitación de estas enfermeras para asumir competencias avanzadas9. La EPA es una enfermera experta con capacidad para aplicar el aprendizaje científico en un marco humanista, asumiendo nuevas responsabilidades, y siendo un referente para el usuario y para el resto de profesionales10.

Inicialmente, la introducción de las EPA se centró en algunas áreas clínicas concretas, como Pediatría y Urgencias, aunque en poco tiempo se produjo una importante proyección hacía otros ámbitos, como Atención Primaria (AP), donde se han consolidado como parte de un modelo alternativo de atención a los pacientes crónicos. En cada país, el desarrollo de la EPA ha adquirido matices diferentes, aunque mantiene sus principios básicos como denominador común.

Uno de los requisitos indispensables para un adecuado desarrollo de la EPA consiste en construir una base formativa firme de competencia clínica avanzada, que conjugue la formación teórica con la adquisición de competencias prácticas. Generalmente se establece como una formación a nivel de Máster, a través de programas oficiales de posgrado específicos, fruto del consenso entre las instituciones académicas y sanitarias.

La duración estimada para esta formación a nivel de Máster suele ser de 2 años a tiempo completo, o 3 años con dedicación parcial, aunque puede variar según la universidad.

Los contenidos curriculares incluyen módulos de clínica avanzada (exploración física, interpretación de pruebas diagnósticas, prescripción enfermera, etc.), de gestión clínica y desempeño del rol (fundamentos de la práctica avanzada, liderazgo y gestión de la demanda), investigación (metodología de la investigación, instrumentos de análisis, claves para la práctica basada en la evidencia, interpretación de datos y evaluación de resultados) y una parte importante de formación práctico-clínica a nivel asistencial. A modo de ejemplo, se detalla el itinerario formativo impartido en la Universidad de Teesside (tabla 1).

La evaluación de competencias se lleva a cabo a través de un portfolio de aprendizaje, exámenes teóricos y exámenes clínicos estructurados por objetivos (OSCE), resolución de casos clínicos, exposición y síntesis de evidencia, desarrollo de ensayos, ejercicios de práctica reflexiva e informes de evaluación del desempeño en la práctica.

En el Reino Unido se han establecido diferentes itinerarios, conjugando una formación mínima (nivel de Grado) con experiencia profesional previa en el área concreta. Se accede siendo ya trabajador del propio sistema sanitario (NHS), y en muchas ocasiones se exige un nivel de carrera profesional mínimo. La formación incluye un importante componente práctico-clínico, y está orientada a la posterior incorporación laboral en puestos definidos con este perfil.

Distintos organismos internacionales han ido definiendo las competencias fundamentales en las que se debe sustentar la EPA. La OMS y el Consejo Internacional de Enfermería han identificado 7 áreas clave centradas en: la gestión de la salud y enfermedad de los pacientes, la relación con el paciente, la función como docente-entrenador, el rol profesional, la utilización y gestión de los sistemas de provisión de servicios, la monitorización y garantía de calidad en la práctica clínica, y los cuidados culturales. Posteriormente, en el año 2011, estas competencias fueron revisadas y actualizadas por la National Association of Nurse Practitioner Faculties, estableciéndose 9 áreas competenciales básicas para todas las EPA (tabla 2). Según el ámbito de desempeño, existen catálogos de competencias más específicos.

Entre las principales competencias que definen a una EPA cabe destacar la capacidad de liderazgo. Como enfermeras líderes, desempeñan una importante función gestora, desarrollan iniciativas dentro del equipo asistencial, proporcionan asesoramiento a otros miembros dentro del equipo, contribuyen a la elaboración de planes de desarrollo personal y realizan tareas de supervisión clínica. La autonomía de este rol y la capacidad de toma de decisiones se sustentan en el pensamiento crítico y la reflexión sobre la práctica13.

La implementación de la EPA implica asumir nuevas funciones y áreas de responsabilidad definidas específicamente y reconocidas institucionalmente dentro del sistema, una retribución económica según el nivel competencial y una nueva cartera de servicios ofertada a la población. El Royal College of Nursing británico ha realizado enormes esfuerzos para definir el papel de la EPA a través de la elaboración de manuales donde se incluyen sus competencias, funciones principales y sistema de acreditación14,15. Asimismo, el Nursing and Midwifery Council16 también ha elaborado una normativa específica para la regulación del desempeño, permitiendo la extensión del rol y respaldando la libertad profesional para poder asumir responsabilidades según se determine en cada área de práctica clínica en línea con directrices establecidas por el Ministerio de Sanidad británico17–19.

Una de las principales dificultades encontradas para el desarrollo de la EPA en el Reino Unido está relacionada con la gran variabilidad de programas formativos diseñados inicialmente, con numerosos perfiles, y que originó un número importante de denominaciones, provocando confusión en cuanto a las funciones de cada figura y a su respaldo legal. La disparidad de opciones formativas provocó enormes diferencias, especialmente entre las EPA de AP, que fueron las primeras en desarrollarse20,21. Gradualmente, se inició un proceso de unificación, estableciendo como denominación estándar Advanced Nurse Practitioner, encabezado en algunos casos por un prefijo que hace referencia al área de especialización clínica, sobre todo en el caso de Atención Especializada.

Delamaire y Lafortune destacan el papel de la EPA en AP, proporcionando una serie de servicios, tales como servir de primer contacto de los pacientes con dolencias menores y problemas agudos, realizar el seguimiento de los pacientes con enfermedades crónicas, prescripción de medicamentos y/o solicitud de pruebas diagnósticas8.

La cartera de servicios de la EPA en AP se puede analizar desde las 4 áreas competenciales inherentes a la definición de su rol22 (fig. 1).

Figura 1.

Áreas competenciales de la Enfermería de Práctica Avanzada.

Fuente: elaboración propia.

(0.14MB).

La natural evolución y reasignación de roles entre los profesionales sanitarios implica una necesaria reestructuración organizativa en los distintos niveles asistenciales que permita agilizar los circuitos de derivación entre los distintos profesionales y articule una gestión compartida, con vías de acceso directo a la EPA que simplifiquen el entramado asistencial. Todos estos cambios suponen un nuevo enfoque en el sistema de gestión de la demanda asistencial y un cambio de paradigma en la propia asistencia sanitaria, donde las enfermeras tienen capacidad para asumir tareas consideradas previamente exclusivas de otros profesionales8,25.

Como resultado, este replanteamiento supone la creación de un nuevo catálogo de servicios «a medida», adaptados a las verdaderas necesidades de la población dentro del marco donde se desarrolla, en este caso, tomando como referencia la AP de Salud y progresando hacia un papel de la enfermera más especializado y autónomo, dentro de un nuevo modelo organizativo que promueva una atención de calidad desde el uso eficiente de los recursos.

La introducción de la EPA y su relevancia en el seguimiento de pacientes con problemas crónicos de salud en AP va poco a poco dando sus frutos. Existe consenso en la mejora del control de la diabetes y la hipertensión, y de los factores de riesgo asociados26,27. En los procesos respiratorios, como la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y el asma, se destaca un mayor control de los síntomas y disminución de las exacerbaciones, aunque no siempre los resultados son concluyentes28–30. Otros autores destacan su utilidad y valor añadido en pacientes frágiles o con alto nivel de dependencia31,32.

Cabría destacar que la EPA en AP muestra capacidad para dar respuesta a la demanda satisfactoriamente, en los mismos términos de resultados, y derivaciones, que los médicos de familia, obteniendo mayores niveles de satisfacción, unidos a una atención más personalizada, a la provisión de información y a una mayor dedicación en el tiempo de consulta33,34.

Sin embargo, y a pesar de que los resultados avalan la mejora en la salud de determinados grupos de pacientes con procesos crónicos, existen aún importantes lagunas relacionadas con la necesidad de seguir ampliando estas investigaciones y mejorar su rigurosidad metodológica, que supone, en muchas ocasiones, una importante limitación para la validez de los resultados y su generalización en otros contextos.

La EPA amplía los límites tradicionales de desempeño profesional para incluir aspectos clínicos avanzados, de gestión, liderazgo, educadores, facilitadores, entrenadores, y actúa como defensor e interlocutor de los pacientes, agente dinamizador y evaluador de los estándares de calidad y de los aspectos relacionados con la seguridad del paciente, aportando una mayor cohesión dentro del equipo sanitario.

Este nuevo modelo organizativo tiende a equilibrar las cargas asistenciales, permite mejorar el acceso de los usuarios a los servicios sanitarios a través de las distintas puertas de entrada, y en consecuencia, y potencialmente, reducir los costes derivados de la falta de eficiencia2,4,8,25, aunque serían necesarios más estudios que profundicen en este aspecto.

Otra de las ventajas a largo plazo de la introducción de la EPA en AP es la progresiva reorientación de la demanda asistencial, lo cual significa en algunos casos cubrir vacíos asistenciales, complementar servicios existentes con un valor añadido o asumir algunas prestaciones compartidas con otros profesionales o de manera independiente, reordenando el flujo de la demanda4,5,25.

Es difícil medir el impacto en la carga asistencial de otros profesionales a corto plazo, ya que en los estudios realizados hasta ahora existen algunas limitaciones en la medición y no muestran resultados concluyentes, no encontrando una disminución significativa en las cargas de trabajo de los médicos de familia, por ejemplo, si bien es cierto que entre los resultados a corto plazo se observa una disminución en las visitas a los servicios de Urgencias35,36. El estudio realizado por Laurant et al. evalúa las cargas de trabajo percibidas por los demás profesionales y otros aspectos organizativos tras la introducción de la EPA en los Países Bajos. Los resultados destacan una notable reducción de la demanda en los servicios de Urgencias tras la creación de una consulta de EPA en AP, aunque no obtuvieron diferencias significativas en la carga de trabajo de los médicos de familia35. El estudio también destaca un ligero aumento en la demanda de visitas de algunos pacientes a la consulta de la EPA, principalmente los que presentaban problemas asmáticos o enfermedad pulmonar obstructiva crónica, lo que parece responder a la capacidad de las EPA de detectar problemas o complicaciones potenciales no estudiadas previamente, lo cual pone de manifiesto que la EPA añade un importante componente cualitativo en la atención a los pacientes crónicos.

La revisión sistemática realizada por Horrocks et al. pone de manifiesto las diferencias cualitativas y cuantitativas de los servicios prestados por los médicos de familia y las EPA en AP33. Las variables comparadas fueron: nivel de satisfacción de los pacientes, estado de salud, coste y proceso de atención, mostrando un mayor nivel de satisfacción en los pacientes atendidos por las EPA (DE 0,27, IC 95% 0,07-0,47). La EPA dedicaba más tiempo a cada consulta, con una mayor dedicación a proporcionar información al paciente y/o familia sobre su problema de salud y su manejo terapéutico, aunque esta dedicación limitaba el potencial ahorro económico que se pretendía, entre otras cuestiones. En resumen, la labor desempeñada por la EPA refleja una mayor satisfacción de los usuarios y unos resultados en salud equiparables a los de otros profesionales, destacando la capacidad de las EPA para trabajar autónomamente, realizar diagnósticos y tomar decisiones de manera segura y efectiva.