La enfermedad inflamatoria intestinal (EII) se caracteriza por la afección del aparato digestivo y, frecuentemente, de otros órganos y sistemas. Por este motivo, se puede dividir el espectro sintomático de tal entidad en 2 grandes grupos: la enfermedad propiamente digestiva y las manifestaciones extraintestinales, dentro de las que se incluye la anemia.

Comparada con otras complicaciones, la anemia ha recibido históricamente una escasa atención por parte de los gastroenterólogos1–3. El insuficiente control de los pacientes con esta complicación ha conllevado un empeoramiento de su calidad de vida4,5. Además, la falta de estrategias adecuadas en el tratamiento de la anemia ha tenido como consecuencia un aumento de la morbilidad asociada a esta entidad6,7. Todos estos hechos pueden traducirse en un aumento de los requerimientos transfusionales de los pacientes, del tiempo medio de ingreso o de la necesidad de éste.

En la EII, la anemia ha cobrado un protagonismo muy relevante en los últimos 10 años, y de la creencia de que es un proceso inherente a la propia enfermedad ha pasado a considerarse una entidad con rasgos propios, bien definida y parcialmente dependiente de su proceso de base8. El mejor conocimiento de los mecanismos productores de la anemia ha permitido diseñar estrategias específicas para su tratamiento9.

La prevalencia de anemia en pacientes con EII no se conoce con exactitud, pero se considera una de las complicaciones más comunes6,10. El objetivo del presente estudio es analizar retrospectivamente la prevalencia y las características clínicas y analíticas de la anemia entre los pacientes con EII.

Se incluyeron de forma retrospectiva 262 pacientes, de los que se excluyeron 9 según los criterios previamente descritos. De los 253 pacientes restantes, 136 (53,7%) recibían seguimiento en este centro por EC y 117 (46,2%) lo hacían por CU. La edad media de los pacientes era de 46±14 años, el 64,4% eran fumadores y el 54,5% eran varones. La distribución para la localización de la enfermedad según la clasificación de Montreal en estos pacientes fue en la EC: L1 en el 25,7%; L2 en el 29,4%; L3 en el 42,6% y L4 en el 1,4%; y en la CU: proctitis en el 22,2%; colitis izquierda en el 48,7% y colitis extensa en el 29,1%.

La prevalencia global de anemia se situó en el 29,6% (IC del 95%: del 23,8 al 25,5%); fue ferropénica en el 67,1% de los casos. La condición de anemia se consideró si en cualquier determinación analítica realizada durante el período de seguimiento el paciente presentaba valores de Hb por debajo de los valores normales para su sexo. Las características clínicas y analíticas generales quedan reflejadas en la tabla 1. El análisis univariante entre pacientes afectados de EC y los pacientes afectados de CU (tabla 2) demostró una mayor prevalencia de anemia (el 39 frente al 19,7%) entre los pacientes con EC y una media de edad más elevada (49 frente 43 años) entre los pacientes afectados de CU. Se encontraron mayores cifras de Hb (14,6 frente a 13,7g/dl), hierro sérico (87,8 frente a 73,3μg/dl) y saturación de transferrina (28,5 frente al 23,3%) en los pacientes con CU, y una mayor elevación de reactantes de fase aguda en el subgrupo de pacientes con EC. La proteína C reactiva (1,32 frente a 0,58mg/dl), el orosomucoide (115,6 frente a 95,8mg/dl) y la velocidad de sedimentación globular (20,1 frente a 14,3mm/h) tuvieron valores significativamente más elevados en los pacientes con EC que en los pacientes con CU. No se han encontrado diferencias estadísticamente significativas entre los valores de vitamina B12 y la localización de la EC.

Entre los pacientes con anemia los valores analíticos medios fueron Hb de 11,1±1,4g/dl; volumen corpuscular medio de 84,5 ± 10μm3; cianocobalamina de 361,3±186,6pg/ml; ácido fólico de 7,3±5,5ng/dl; velocidad de sedimentación globular de 30,7±18,8mm/h; orosomucoide de 129,4±39,2mg/dl; proteína C reactiva de 1,4±1,5mg/dl; hierro sérico de 46,5±30,5μg/dl; ferritina de 64,3±93,6ng/ml; transferrina de 258,5±69,1mg/dl, e índice de saturación de transferrina del 14,8±11,6%. Se encontraron diferencias estadísticamente significativas respecto al grupo sin anemia en las cifras de hierro sérico, índice de saturación de transferrina, volumen corpuscular medio y velocidad de sedimentación globular (tabla 3). En el análisis de regresión logística múltiple, las variables que se asociaron significativamente a la presencia de anemia fueron el tener EC (odds ratio [OR] de 2,2; IC del 95%: 1,4 a 3,4), la necesidad de ingreso hospitalario (OR de 3; IC del 95%: 1,6 a 5,5), la necesidad de uso de corticoides en el tratamiento (OR de 3,9; IC del 95%: 2,5 a 6,0) y la elevación de las cifras de velocidad de sedimentación globular (OR de 1,04; IC del 95%: 1,03 a 1,06). En la figura 1 se representa gráficamente la correlación entre las cifras de Hb y la velocidad de sedimentación globular.

Figura 1.

Correlación entre las cifras de hemoglobina y la velocidad de sedimentación globular.

(0.16MB).

En los pacientes ingresados se analizaron las modificaciones en los parámetros analíticos que presentaron al inicio y al término de éste, se estudió de forma separada a los pacientes con EC y a los pacientes con CU. La proporción de anemia en los pacientes ingresados ascendió al 65,6% (IC del 95%: 47,6 a 83,6). El grado de actividad de estas enfermedades fue compatible con brotes de intensidad moderada. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en los parámetros analíticos pre y postingreso, salvo en el subgrupo de pacientes con EC, en los que se produjo un ascenso de la concentración transferrina tras el ingreso hospitalario (incremento medio de 57,8±42,7mg/dl). Por último, se analizaron las alteraciones analíticas dentro de cada grupo por medio de su estratificación en función de la intensidad del brote; tampoco alcanzaron significación estadística (tabla 4).

Se analizó la respuesta a las distintas formulaciones con ferroterapia oral o intravenosa. Los pacientes con anemia de tipo ferropénico recibieron tratamiento con sales ferrosas en el 60,4% de los casos (IC del 95%: del 45,5 al 75,2%) y hierro intravenoso en el 10,4% (IC del 95%: del 3,4 al 22,6%). No recibió tratamiento específico el 35,4% de los enfermos (IC del 95%: del 20,8 al 49,9%). Debido al reducido tamaño muestral del grupo de tratamiento con hierro oral (tabla 5), se agrupó a los pacientes con respuesta parcial y completa como «respuesta presente» (definida como aquélla con elevación de Hb mayor a 1g/dl) y «ausencia de respuesta» (aquélla menor a 1g/dl). Del mismo modo, en el grupo de respuesta al tratamiento intravenoso (tabla 6) no se registraron pacientes «sin respuesta», por lo que la comparación se realizó entre pacientes con «respuesta parcial» (aumento de Hb de 1 a 2g/dl) y «completa» (aumento de Hb mayor a 2g/dl). La respuesta global al tratamiento con hierro oral se situó en el 60,9% (IC del 95%: del 38,7 al 82,9%). La respuesta al tratamiento con hierro oral fue mayor entre los varones (81,8%; IC del 95%: 48,2 al 97,7%) que entre las mujeres (41,7%; IC del 95%: del 15,1 al 72,3%). Por su parte, en los pacientes que recibieron tratamiento con hierro intravenoso se evidenciaron unas mayores cifras basales de proteína C reactiva (2,9±0,7 frente a 0,3±0,2mg/dl) y del número de infusiones de hierro intravenoso (5,3±1,1 frente a 3,7±0,6) en el grupo con «respuesta presente» frente a los pacientes con «respuesta parcial».

Por último, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas en los valores de ferritina, índice de saturación de transferrina y transferrina entre los grupos con «respuesta presente» o «ausente».

La prevalencia de anemia en pacientes con EII no se conoce con exactitud, pero se considera una de las complicaciones más comunes19. Wilson et al10 estiman que entre el 10 y el 73% de los pacientes ambulantes y el 30 y el 70% de los hospitalizados con EC tienen anemia. En la misma revisión, en pacientes con CU la prevalencia osciló en los pacientes ambulantes entre el 9 y el 37% y en los ingresados ascendió hasta el 54%. En ambas entidades, hasta el 31% de los enfermos presentaba cifras de Hb por las que se clasificaría a la anemia como «grave» (Hb<10g/dl). En una revisión sistemática más reciente, la prevalencia de anemia de forma global se situó en el 17% y se elevó hasta el 68% en los pacientes hospitalizados3.

Este estudio sobre 253 pacientes ambulantes demostró una prevalencia de anemia del 29,6%, que aumentó hasta el 39% en los pacientes con EC. Por otro lado, los pacientes con CU en este estudio presentaron una prevalencia menor de anemia, que se situó en el 19,7%. En los pacientes ingresados, la proporción se elevó hasta cifras del 65,6%. Estos datos son, por tanto, congruentes con los estudios previos.

Se puede considerar que la anemia en los pacientes con EII tiene en la mayoría de los casos un carácter multifactorial3,20. En este grupo de pacientes, la anemia presentó datos compatibles con ferropenia en el 67% de los casos; el 33% restante fue el resultado de una posible influencia de factores como la anemia de trastornos crónicos21, de malabsorción o de etiologías toxicomedicamentosas22–24.

La mayor proporción de pacientes con anemia en el grupo con EC puede justificarse por una mayor actividad inflamatoria de la enfermedad. El aumento de reactantes de fase aguda, la mayor necesidad de tratamiento esteroideo o la necesidad más frecuente de ingreso observada en los pacientes con EC respecto a los pacientes con CU orientan hacia una mayor actividad inflamatoria en el primer grupo. Diversas citocinas, como la interleucina 6, la interleucina 1, el factor de necrosis tumoral alfa y el interferón Χ, pueden afectar de forma importante a la eritropoyesis y al metabolismo del hierro21,25–31.

El tratamiento con hierro oral y parenteral demostró en este estudio una mejoría de la anemia similar a la descrita en observaciones previas. A modo de ejemplo, De Silva et al realizaron un estudio retrospectivo sobre 277 pacientes con EII y describieron una respuesta en los pacientes con anemia de tipo ferropénico del 59%32. No obstante, estos datos han de considerarse con cautela por 3 limitaciones importantes. En primer lugar, el carácter retrospectivo de este estudio hace que el tratamiento con las distintas formulaciones de hierro no esté ajustado a ningún protocolo. En segundo término, hay que considerar la heterogeneidad en cuanto al estado proinflamatorio de los individuos incluidos en los tratamientos con ferroterapia; así, es previsible una peor respuesta en pacientes con necesidad continuada de ciclos de esteroides o elevación persistente de los reactantes de fase aguda que en otros sin tales datos33. Por último, es relevante la ausencia de tratamiento con hierro en el 35% de los pacientes con anemia de tipo ferropénico; este hecho recalca una vez más cómo la anemia ha recibido una escasa atención en la práctica clínica diaria1,2.

En un intento por definir los parámetros bioquímicos que pudieran predecir una adecuada respuesta al hierro parenteral, Gasche et al34 realizaron un estudio prospectivo en 103 pacientes con EII y anemia grave. Al analizar las características analíticas basales de los respondedores al tratamiento, se observó que los pacientes con cifras de eritropoyetina mayores de 166U/l, del receptor soluble de la transferrina mayores de 75nmol/l y de transferrina mayores de 3,83g/l presentaban una mayor probabilidad de respuesta a la ferroterapia por vía intravenosa. Estos datos no permiten establecer a ninguno de estos parámetros ferrocinéticos y, tampoco, adicionales, como la cifra de eritropoyetina analizada por el estudio de Gasche, como predictores de una respuesta adecuada al tratamiento con hierro oral o intravenoso35–37, pero el reducido tamaño muestral obliga a interpretar con cautela estos hallazgos.

En resumen, las conclusiones principales de este estudio son que la anemia es frecuente en los pacientes con EII, y que no reciben tratamiento, en un porcentaje considerable de los casos. La minusvaloración de la condición del paciente con anemia y la repercusión sobre la calidad de vida de los pacientes ante la demora de la administración del tratamiento adecuado son factores importantes en los pacientes con EII38. La anemia es más frecuente en los pacientes con EC que en aquéllos con CU; la actividad inflamatoria detectada entre los primeros puede justificar este hecho. Y, por último, la respuesta al tratamiento con hierro es adecuada en una relativamente elevada proporción de pacientes. No obstante, son necesarios más estudios que permitan seleccionar la opción de tratamiento más adecuada en función de las características de cada paciente de forma individualizada3,39.