La CPRE es una técnica endoscópica que puede acompañarse de complicaciones secundarias importantes como perforación, hemorragia, pancreatitis o cuadros infecciosos. Otras complicaciones como los hematomas hepáticos o las roturas esplénicas son extremadamente infrecuentes y sólo hay descritos unos pocos casos. Presentamos un caso de hematoma hepático secundario a una CPRE que precisó cirugía como tratamiento definitivo. Se revisa la bibliografía y se discute su posible mecanismo de producción.

Mujer de 69 años con antecedentes de pancreatitis biliar, que no seguía ningún tratamiento habitual. Acude a urgencias por fiebre y dolor abdominal. Cuarenta y ocho horas antes se le había realizado una CPRE.

En la CPRE, realizada con ayuda de una guía con punta hidrófila de 0,035 pulgadas, se había visto una vía biliar extrahepática dilatada con afilamiento del colédoco distal, de aspecto benigno. No se visualizaron defectos de repleción en su interior. Se realizó esfinterotomía y extracción de barro biliar con un balón extractor de 12mm. El balón se pasó en tres ocasiones. En todas ellas, el paso por el extremo distal del colédoco resultó muy dificultoso y obligó a realizar mucha fuerza para su extracción, a pesar de desinflar el balón a la mitad. La paciente había sido dada de alta a su domicilio con buen estado general, tras 24 horas de observación, y con una analítica sistemática con hemograma normal (Hgb, 13mg/dl), perfil hepático ligeramente alterado y amilasa normal (BT, 0,65mg/dl; AST, 50 U/l; ALT, 62 U/l; GGT, 161 U/l; FA, 77 UI/l; amilasa, 63 UI/l).

A su llegada a urgencias la paciente presentaba febrícula (37,8°C); PA, 89/45 mmHg y FC, 93 lpm. El abdomen era doloroso en hemiabdomen superior, sin signos de irritación peritoneal. La analítica mostraba Hgb, 12,8mg/dl; 11.200 leucocitos/ml con el 89% de neutrófilos; creatinina, 1,5mg/dl; bilirrubina, 1,08mg/dl; AST, 47 U/l; ALT, 73 U/l; amilasa, 45 UI/l, y coagulación normal. La ecografía abdominal mostró colelitiasis no complicada y vía biliar no dilatada.

La situación hemodinámica de la paciente se remontó rápidamente con sueroterapia y se ingresó en la unidad de cuidados intensivos (UCI) con diagnóstico de probable sepsis biliar post-CPRE. Se realizaron hemocultivos y se inició antibioterapia con imipenem i.v.

A las 12h de estancia en UCI, la paciente presentó alteración hemodinámica con anemización (Hgb, 5,7mg/dl). Se transfundió 4 concentrados de hematíes. Una ecografía abdominal mostró un hematoma subcapsular hepático de 12×6cm y líquido libre intraperitoneal. La TC identificó sangrado intraparenquimatoso en 3 segmentos hepáticos, con un hematoma en la periferia del LHD de 16×6,5×21cm (fig. 1). La arteriografía hepática localizó 3 puntos sangrantes en los segmentos VI, VII y VIII. Se realizó embolización que resultó aparentemente efectiva. Sin embargo, la paciente continuó con inestabilidad hemodinámica, por lo que se realizó una laparotomía con resección del hematoma y colecistectomía. El cultivo del hematoma resultó positivo para Citrobacter freundii. Los hemocultivos al ingreso y durante su estancia en la UCI fueron negativos.

Figura 1.

La TC abdominal mostró la presencia de un hematoma hepático de 16×6,5×21cm (flechas).

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Tras 2 meses de hospitalización, la paciente pudo ser dada de alta con normalización de analítica. Ocho meses después, permanece asintomática.

Los hematomas hepáticos son una rara complicación de las CPRE de la que se han descrito 16 casos (tabla 1). Se trata de una complicación potencialmente grave, aunque no se ha comunicado hasta el momento ningún fallecimiento.

La etiología de estos hematomas no está clara. Se ha propuesto como probable causa la lesión del parénquima hepático por la guía1–4. Sin embargo, tras una revisión exhaustiva pensamos que, en nuestro caso, fue la tracción realizada para sacar el balón extractor de la vía biliar el origen del hematoma. Basamos esta afirmación en dos observaciones: a) la CPRE transcurrió sin complicaciones siendo tan sólo la dificultad para pasar el balón extractor por el tercio inferior del colédoco el único dato destacable, y b) tanto la TC como en arteriografía mostraron tres puntos de sangrado activo, en tres segmentos diferentes, lo cual implicaría que la guía tendría que haber perforado la vía biliar en tres puntos diferentes. Todo ello nos hace pensar que probablemente fue la «tracción» realizada para extraer el balón lo que produjo la contusión hepática y el posterior hematoma subcapsular. Este mecanismo sería similar al propuesto para los hematomas esplénicos secundarios a CPRE. En estos casos la formación de un bucle del endoscopio en estómago o las adherencias intraabdominales facilitan el desarrollo de lesiones viscerales5,6. En nuestro caso no se daba ninguna de estas posibilidades, por lo que pensamos que fue la fuerte tracción realizada para extraer el balón de la vía biliar la causante del cuadro.

El tratamiento de estas lesiones suele ser conservador, con sueroterapia y antibioterapia de amplio espectro, siempre que el paciente se encuentre hemodinámicamente estable1–4. Como puede observarse en la tabla 1, de los 16 pacientes descritos hasta la actualidad, la cirugía sólo fue precisa en 3 ocasiones. En nuestro caso, se optó por realizar una laparotomía con resección del hematoma, dada la inestabilidad hemodinámica a pesar de la embolización.

Tras la resección, se pudo demostrar la infección del hematoma por C. freundii. En otros tres casos previos también se pudo demostrar la infección del hematoma. En un caso por C. freundii7 y en otros dos por Escherichia coli8.

En resumen, el hematoma hepático es una complicación poco frecuente de la CPRE. Su etiopatogenia no está clara, habiéndose atribuido mayoritariamente a la lesión del parénquima hepático con la guía. Sin embargo, otros mecanismos son posibles. En nuestro caso, pensamos que la causa del hematoma fueron las contusiones hepáticas producidas durante el paso del balón extractor por el extremo distal de la vía biliar. La mayoría de los hematomas se solucionan con medidas conservadoras, debiéndose reservar la cirugía para casos con mala evolución.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.