El cáncer colorrectal (CCR) constituye la segunda causa de muerte por cáncer en la mayoría de los países desarrollados, así como la neoplasia más prevalente cuando se consideran hombres y mujeres conjuntamente1. España ocupa una posición intermedia en cuanto a incidencia y mortalidad, con más de 25.000 nuevos casos/año y casi 14.000 muertes anuales por esta neoplasia. La mayoría de casos acontecen en individuos sin antecedentes familiares de este tumor (70-80%), mientras que una pequeña proporción de ellos corresponde a formas hereditarias, ya sea síndromes polipósicos (1%), síndrome de Lynch (2-5%) o el CCR asociado al gen MUTYH (<1%)2–5. Sin embargo, se estima que en un 20-25% adicional de casos puede existir un componente hereditario asociado aun no bien establecido, lo que se conoce como CCR familiar (fig. 1).

Figura 1.

Poblaciones de riesgo para el desarrollo de cáncer colorrectal.

(0.1MB).

La elevada prevalencia y mortalidad por CCR contrasta con el hecho de ser uno de los tumores que más se pueden beneficiar de medidas preventivas. Así, el conocimiento de la historia natural, los factores patogénicos implicados en su aparición, y la disponibilidad de herramientas para su detección precoz y tratamiento han permitido desarrollar diferentes estrategias de prevención6. Las estrategias de cribado o screening tienen como objetivo identificar individuos asintomáticos con lesiones precancerosas (pólipos) o en una fase inicial de la progresión tumoral, con el fin de disminuir la incidencia y mortalidad por CCR. Con el fin de aumentar la rentabilidad de estas estrategias de cribado es fundamental la identificación y caracterización de aquellas poblaciones con una mayor incidencia de lesiones colorrectales mediante historia clínica personal y familiar y, eventualmente, diversas técnicas moleculares6. Así, desde un punto de vista práctico, la probabilidad individual de padecer CCR se divide en riesgo medio, que corresponde a individuos de edad ≥50 años sin factores de riesgo adicionales (susceptibles de medidas de cribado poblacional), y riesgo alto, que corresponde a aquellos individuos con algún factor de riesgo asociado (síndromes hereditarios, antecedente personal y/o familiar de adenomas o CCR) que requieren un programa de cribado más intensivo (tabla 1; fig. 2).

Figura 2.

Estratificación del riesgo de cáncer colorrectal.

(0.17MB).

Los programas de cribado poblacional de CCR van dirigidos a la población de riesgo medio y por tanto, los individuos con riego alto de CCR quedan excluidos de estos programas. Este grupo requiere de una evaluación específica, especializada, multidisciplinar y protocolizada en unidades de alto riesgo, y estas unidades a menudo no están contempladas en los programas de salud pública. Así, pese a la evidencia de que el cribado y vigilancia en las formas de alto riesgo de CCR está claramente demostrada, la identificación de estas formas de alto riesgo, y sobre todo, la aplicación de medidas preventivas en esta población están todavía poco introducidas7,8. Actualmente en nuestro país esta tarea se lleva a cabo de forma compartida en unidades específicas de alto riesgo de CCR8 dirigidas por gastroenterólogos, y en las unidades de consejo genético generales, dirigidas habitualmente por oncólogos médicos. Con el fin de mantener la equidad de nuestro sistema sanitario, la implementación de un programa de cribado poblacional de CCR debe ir ligado a la promoción y creación de estas unidades para dar atención a este grupo de pacientes con un riesgo elevado de desarrollar CCR. Recientemente, sociedades científicas españolas y europeas han suscrito la Declaración de Barcelona, documento que incide en la necesidad de detectar las formas de alto riesgo de CCR en el entorno europeo.

Desde la Alianza para la Prevención del Cáncer de Colon, entidad que agrupa a la mayoría de sociedades científicas y asociaciones implicadas en la prevención de esta enfermedad en nuestro país, se ha promovido la creación de un grupo de expertos de diversas especialidades involucradas en el manejo de pacientes con CCR que han integrado un foro de debate sobre la atención a la población con riesgo elevado de padecer un CCR en España. La creación de este foro de debate en el seno de la Alianza, al igual que la propia Alianza, supone un hito en nuestro país, porque pone de manifiesto que numerosos profesionales de gran experiencia, sociedades científicas, de pacientes y no gubernamentales, son capaces de trabajar al unísono con el único objetivo de proporcionar una mejor atención a nuestros conciudadanos.

Este foro de debate ha incluido profesionales destacados de las siguientes especialidades (ver anexo): endoscopia digestiva, gastroenterología, oncología médica, oncología radioterápica, cirugía gastrointestinal, enfermería, atención primaria, medicina legal, radiología, anatomía patológica, genética, calidad, salud pública, servicios de prevención institucionales y psicología clínica. Se plantearon las siguientes tres preguntas a los participantes del foro: 1) ¿Cuál crees que tiene que ser el papel de tu especialidad en la atención de pacientes o individuos con riesgo aumentado de desarrollar un CCR?; 2) En la actualidad, ¿qué papel desempeñas en la atención de esta población?; 3) Desde tu especialidad, ¿qué medidas, que actualmente no se hacen de forma sistemática, crees oportunas implementar para mejorar la atención de esta población? Posteriormente se analizaron las respuestas de los participantes, sintetizando las necesidades más importantes percibidas por cada especialidad:

Los datos que en este documento se recogen demuestran el gran interés que suscita en todas las áreas de la sanidad la preocupación sobre los individuos y pacientes con un alto riesgo de padecer CCR, y todos los procesos que se desarrollan en torno a él. Mientras que algunas especialidades ya incorporan de manera rutinaria la valoración, asesoramiento y manejo de este grupo poblacional, otras consideran que es un área en el que deben empezar a trabajar. Las consideraciones más repetidas por parte de todos los integrantes del foro se pueden resumir en las siguientes áreas: formación, educación, asistencia e investigación.

Formación: casi todos los grupos opinan que la formación en este campo debería ser más importante y que debería venir de la mano, en general, de las sociedades científicas. Para algunos, como puede ser el caso de la oncología médica y gastroenterología, se propone la inclusión de esta formación específica dentro del propio periodo de residencia. De igual manera se entiende que esta formación debe ser multidisciplinar, promocionando la formación específica en la atención de pacientes de alto riesgo de CCR mediante cursos y congresos. Se reclama el reconocimiento de la especialidad de genética y del asesor genético por parte de aquellos profesionales que desarrollan esta actividad y no disponen de un título acreditado.

Educación: área clave de cara a que la población juegue un papel más activo en la identificación de casos de alto riesgo. No se trata solo de que la población entienda el beneficio de un manejo específico sino de educarles en medidas de prevención y hábitos de vida saludables; algunas áreas, como enfermería, atención primaria o medicina del trabajo son especialmente importantes en este campo. La puesta en marcha de los programas de cribado poblacional de CCR suponen un primer paso muy importante para la concienciación social de esta enfermedad, que debe ir seguido de la educación sobre las formas de alto riesgo.

Asistencia: esta sección incluye el manejo clínico y la organización. Dentro del primero de ellos, parece que todos los grupos consultados resaltan la importancia de saber cómo identificar a individuos y pacientes de alto riesgo de CCR, y cuáles son los pasos a seguir a posteriori; estos deben ser remitidos a unidades específicas donde los pacientes y sus familias reciban un correcto asesoramiento y manejo; en aquellos casos donde no se disponga de estas unidades, los profesionales deben conocer el circuito a seguir para derivarlos a dichas unidades. En este sentido, hay un elemento que se repite en las conclusiones de todas las especialidades: la necesidad de crear unidades clínicas específicas (unidades de alto riesgo o unidades de consejo genético) para este grupo de población; estas unidades estarán formadas por todos aquellos profesionales involucrados en el manejo de estas familias, independientemente del área de la medicina en la que desarrollen su labor. Un área de especial interés dentro del apartado de manejo clínico es el papel de la endoscopia digestiva; el gastroenterólogo juega un papel fundamental en el manejo de los pacientes de alto riesgo de CCR por su conocimiento de la patología y por ser el especialista encargado de la realización de las exploraciones de cribado y vigilancia. Así, estos profesionales consideran imprescindible el seguimiento de protocolos de endoscopia basados en la evidencia en este grupo poblacional, tanto desde el punto de vista técnico como organizativo. Por otro lado, existe una demanda clara sobre la necesidad de coordinar bien a todos los niveles sanitarios para que los individuos de alto riesgo sean atendidos con la mayor calidad y eficiencia posible. En relación con este punto, se demanda la necesidad de sistemas informáticos que permita la comunicación entre distintos niveles de manera rápida y sencilla.

Otros puntos de interés que han sido reivindicados por diferentes grupos son: la necesidad de crear registros epidemiológicos, promover la equidad en el acceso a estas unidades y sus programas, promover la creación de suficientes unidades para esta población a lo largo de todo el territorio nacional y, por supuesto, la posibilidad de disponer del suficiente tiempo y recursos para desarrollar esta actividad con la máxima calidad, recalcando en la importancia de monitorizar indicadores de eficacia previamente consensuados.

Investigación: todos los participantes coinciden en que queda mucho camino por recorrer en este apartado; por dicho motivo, todas las especialidades preguntadas consideran clave la investigación en este campo. La propuesta de investigación no se centra exclusivamente en los aspectos moleculares, sino que se deben abordar aspectos traslacionales como la epidemiología, la clasificación precisa del riesgo, aspectos clínicos y de prevención así como líneas relacionadas con la coordinación y gestión de proceso; y todo esto, dentro de un ambiente multidisciplinar y coordinado. En este sentido, las sociedades científicas del ámbito de la gastroenterología y oncología médica, deben tomar las riendas e incentivar esta investigación.

En resumen, este documento representa el sentir y los anhelos de los profesionales que a diario trabajan con familias de alto riesgo de desarrollar CCR e intenta ser una herramienta de consenso de todos los profesionales implicados con la única esperanza de mejorar la atención a esta población.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.