La enfermedad inflamatoria intestinal (EII) es un grupo de enfermedades digestivas crónicas que alteran la calidad de vida de los pacientes. Las personas que la padecen presentan alteraciones psicológicas con frecuencia, estén estas asociadas o no a la enfermedad, entre las que destacan la ansiedad o la depresión1–3; además, en ocasiones la propia enfermedad puede reactivarse como reacción a problemas psicológicos, habiéndose descrito un efecto apreciable del estrés sobre el número e intensidad de los brotes de EII4–6. Se ha constatado que los pacientes con alteraciones psicológicas no controladas utilizan con más frecuencia los servicios sanitarios —visitas no programadas, consultas telefónicas, visitas a urgencias—7,8, muestran una peor adhesión a los tratamientos9 y tienen una peor calidad de vida1,10,11, todo lo cual indica que se puedan beneficiar de una intervención psicológica12.

El modelo biopsicosocial, el recomendado actualmente para el abordaje de pacientes con cualquier enfermedad, recomienda detectar y tratar los problemas psicológicos de los pacientes y no centrarse únicamente en los problemas físicos de los mismos13,14. Esto es así porque se ha constatado que el control de los síntomas de índole psicológica, la información y la adaptación, mejoran la relación médico-paciente y el curso de la enfermedad orgánica de base9,15.

Un estudio previo del Grupo Español de Trabajo en Enfermedad de Crohn y Colitis Ulcerosa (GETECCU) ha mostrado la importancia que tanto médicos como pacientes con EII dan a los aspectos psicológicos y ha puesto de manifiesto los fallos del sistema en su abordaje, con perspectivas confrontadas entre médicos y pacientes en algunos aspectos, y la falta de formación de los profesionales sanitarios que atienden a pacientes con EII en el manejo de aspectos psicológicos16.

Por todo ello, este grupo decidió establecer recomendaciones para la identificación y manejo de aspectos psicológicos que sirvan de guía para los profesionales que atienden a pacientes con EII. Estas recomendaciones están basadas en datos de estudios previos y propios, habiendo sido consensuadas por profesionales sanitarios y por pacientes.

Se estableció un grupo de trabajo compuesto por 3 médicos, 2 psicólogos, una enfermera y un representante de pacientes, seleccionado en base a la experiencia e interés en el tema del consenso de sus componentes. En una reunión presencial de grupo nominal se les presentaron los resultados de un grupo focal previo realizado con pacientes, que se ha descrito en detalle en otra publicación17, de encuestas realizadas a médicos del GETECCU y pacientes de la Confederación de Asociaciones de Enfermedad de Crohn y Colitis Ulcerosa (ACCU, diseñadas por el grupo de trabajo en un paso previo16 y una revisión sistemática sobre instrumentos de cribado de ansiedad y depresión seleccionando el instrumento de cribado de ansiedad y depresión más aplicable a la práctica clínica de entre los instrumentos validados revisados. Además se revisaron guías de práctica clínica en EII que incluían alguna recomendación sobre aspectos psicológicos. Con todo ello, se realizó una discusión guiada sobre los aspectos psicológicos más importantes y cómo manejarlos.

A continuación, y en base a todos los comentarios recogidos en la reunión, se elaboró un documento matriz para facilitar la discusión telemática. A partir del documento se preparó una encuesta constituida por los puntos o recomendaciones emitidos por el panel y se sometió a una técnica Delphi modificada. La encuesta fue enviada al panel y a los miembros de un comité científico seleccionado entre miembros de GETECCU, todos ellos médicos especialistas en EII y usuarios potenciales de estas recomendaciones, con el objetivo de establecer el grado de apoyo a las recomendaciones establecidas. El acuerdo de cada recomendación fue votado en una escala de 0 a 10. Además se dejó espacio en blanco tras cada recomendación para comentarios. Aquellas recomendaciones con valores discordantes (desviación estándar mayor de 2) fueron reevaluadas en una segunda ronda. Las que contaban con un apoyo medio inferior al 75% fueron eliminadas del listado de recomendaciones. Por último, se estableció el nivel de evidencia de cada recomendación en base a los estudios en que se apoyaban, para lo que utilizó la escala de los niveles de Oxford de 201118.

Tras la primera reunión del panel se determinó que el documento tendría 3 partes, una de recomendaciones propiamente dichas para la prevención e identificación así como manejo en consulta, otra relaciona con los criterios de derivación y una última sobre acciones o actitudes que no deberían adoptarse en ningún caso. Finalmente de la discusión se pudo establecer el proceso completo del manejo de estos problemas, que implica 1) detectar, 2) definir y 3) manejar, según el algoritmo en la figura 1.

Figura 1.

Algoritmo para el manejo de los aspectos psicológicos de los pacientes con EII.

(0.19MB).

El grupo de trabajo emitió recomendaciones a 3 niveles: recomendaciones de manejo general, criterios de derivación y acciones o situaciones a evitar. Las recomendaciones establecidas se exponen a continuación con su grado de acuerdo (GA), la media de acuerdo en porcentaje), el nivel de evidencia (NE), el grado de recomendación (GR) y una explicación somera (ver tabla 1 para un listado de las recomendaciones).

Las recomendaciones presentadas abordan el manejo de los aspectos psicológicos en la EII. En concreto, este documento de consenso ofrece recomendaciones sobre: a) qué pasos dar para identificar problemas psicológicos en la consulta de EII, b) criterios de derivación a profesionales de la salud mental y c) manejo de estos problemas que pueda realizar el propio equipo que trata la EII. Las recomendaciones inciden sobre todo en la identificación y seguimiento de los trastornos psicológicos más frecuentes que producen una mayor interferencia en el manejo de la EII. El grupo de trabajo estableció que estos trastornos son la depresión y la ansiedad o estrés. Es importante clarificar, no obstante, tanto a los profesionales de la atención sanitaria como a los pacientes con EII, que la aparición de trastornos emocionales transitorios en momentos puntuales, como el del diagnóstico, el de la realización de determinadas pruebas o procedimientos o ante la instauración de nuevos tratamientos, forman parte de un proceso de adaptación normal de la enfermedad y desaparecen de forma natural al cabo de un tiempo. También es importante reseñar que, aunque los aspectos sociales son también de gran importancia en la evolución de la enfermedad y pueden afectar a los aspectos psicológicos, las recomendaciones se limitan solo a aspectos psicológicos, independientemente de sus determinantes.

Una de las aportaciones más originales de este documento es probablemente la importancia concedida a lograr un objetivo terapéutico, la eutimia, que podría interpretarse como «remisión psicológica»31. En ocasiones se buscan objetivos terapéuticos muy distintos en los pacientes con EII, sin embargo apenas existen datos ni estrategias para alcanzar la «remisión psicológica». El grupo de trabajo ha evaluado un problema fundamental para los pacientes de EII al que no se da la suficiente importancia, en general, por los médicos ni por el personal sanitario29,32. Se ha puesto de manifiesto la importancia de manejar los aspectos psicológicos asociados a la EII de manera apropiada, como por ejemplo con modos de comunicación efectiva, no siempre utilizados en consulta23. Para poder prevenir, detectar, definir y controlar estos aspectos, el profesional debe adoptar un enfoque de asistencia biopsicosocial y explorar áreas no habituales, como la esfera psicológica o sexual, entendiendo al paciente en su totalidad y no solo la enfermedad en sí misma, dándole también al propio paciente un papel mucho más activo en su enfermedad. Además de la tranquilidad y el control de los síntomas psicológicos, la relación entre médico y paciente mejora, por ende, el automanejo de la enfermedad, con una buena información en consulta y un clima de confianza14,23,28. Si bien los pacientes prefieren que sea el médico quien les informe21,28, este puede no disponer del tiempo suficiente o tener dificultades para establecer una mayor relación de confianza con el paciente, es más, los médicos no siempre se encuentran cómodos tratando temas considerados personales porque no han sido entrenados convenientemente para ello33. El grupo discutió sobre la oportunidad de relegar el papel de informador al miembro más empático del equipo, por el bien del paciente; sin embargo, la postura final fue la de estimular la preparación de todos los miembros del equipo en técnicas de comunicación efectiva. Todos debemos mejorar en nuestra facultad de informar a los pacientes y sus familiares.

Durante el proceso de consenso se modificaron algunas de las recomendaciones iniciales del panel, para poder acomodar la opinión mayoritaria de los consultados. Por ejemplo, la primera recomendación se formuló de esta manera en la primera ronda: «Se recomienda utilizar alguna estrategia, o herramientas específicas como el HADS, para identificar la ansiedad o depresión en los pacientes con EII». Los votos y opiniones de los panelistas nos hicieron pensar que veían en esta recomendación una inclinación a una sola manera de recabar la información, de modo que la reformulamos y dejamos más claro en el texto explicativo que no recomendamos una sola forma de indagar en los problemas, pero que el HADS puede utilizarse, pues fue el instrumento mejor valorado por el panel y el que mejor se adaptaba a las necesidades. La recomendación 9 también se tuvo que reformular. Inicialmente se recomendaba que «La detección y el comienzo del manejo de los problemas emocionales directamente relacionados con la EII puede realizarlo cualquier miembro del equipo si está capacitado». Los comentarios reflejaron problemas en la interpretación de la «capacitación», problema que se intentó corregir recalcando que nos referíamos a problemas leves. Los psicólogos propusieron incluir en la recomendación que se utilizase el término «psicoeducación» pero dado que no es un concepto que se use habitualmente por personal no psicólogo lo desestimamos. No obstante, la psicoeducación se refiere al apoyo emocional y la resolución de problemas, que puede realizarse con una escucha activa e información. La última recomendación que presentó discordancias fue la 10, inicialmente «El manejo específico de un trastorno de ansiedad o depresión lo debe hacer un profesional, bien psicólogo, bien psiquiatra». No es la intención del panel establecer una recomendación inamovible sobre qué profesional de la salud mental debería atender a los pacientes con EII, sobre todo teniendo en cuenta que cada paciente presenta problemas de distinto grado y causa y que los recursos disponibles, o de mayor calidad, pueden variar de un escenario a otro. No obstante, sí que se quería recalcar desde el panel la importancia de no medicar a los pacientes con problemas no graves, en la medida de lo posible. Finalmente, en el apartado de los criterios de derivación, se decidió eliminar del documento final algunos de ellos, en relación con el fracaso terapéutico y con la hiperfrecuentación, por no alcanzar el grado de acuerdo necesario.

También se generó un debate entre los expertos sobre si se debe sugerir quién debe ser el miembro concreto del equipo que debe proporcionar la información a los pacientes. Informar adecuadamente exige normalmente más tiempo del habitual, por lo que en las estimaciones de los tiempos de consulta se debe tener en cuenta el acto de informar para que sean efectivas. Por otro lado, es importante que la persona que informe sobre la enfermedad y sus complicaciones tenga capacidad empática. El equipo debe decidir quién o quiénes de todos los miembros, estarán más disponibles para proporcionar de forma habitual la información a los pacientes. En ocasiones puede ser también útil que cada miembro del equipo dé una parte de la información, y refuerce las que hayan sido establecidas previamente por otros profesionales. Por último el panel decidió no hacer ninguna sugerencia en la recomendación sobre la persona concreta que debe dar la información para con ello fomentar la mejora en la capacidad de comunicación de todos los miembros del equipo.

Una de las limitaciones del documento es el bajo grado de evidencia científica de muchas de las recomendaciones. Hay que entender que es muy complejo plantear estudios que permitan avalarlas directamente, pues implican estrategias en servicios de salud y en ámbitos y estructuras de investigación con poco apoyo económico y de las estructuras de investigación en general. De ahí que en parte se hayan basado en estudios de metodología cualitativa previos del propio grupo EnMente. También hemos intentado contrarrestar este déficit de evidencia con la experiencia tanto de gastroenterólogos con interés en el tema y psicólogos como de representantes de pacientes.

Por otra parte, estas recomendaciones no tienen valor si no son realmente aplicadas en la práctica clínica. La dificultad de encajar algunas de las propuestas en las ocupadas consultas y entramados logísticos de citaciones, acceso a profesionales o cuidados multidisciplinares, es un tema ya puesto de relieve en la literatura34 y fue ampliamente discutido por el panel. Este prefirió dejar a la elección y discusión de los profesionales de cada centro cómo manejarlos, incluyendo grupos de trabajo, profesionales a distancia35, o apoyándose en las asociaciones de pacientes. No obstante, son los pequeños cambios en la relación médico-paciente los que mayor cambio pueden ejercer8. Creemos que es de especial importancia mejorar la formación de los profesionales que tratan a los pacientes con EII en aspectos psicológicos, puesto que está demostrado que la mejor comunicación, que incluye la integración de los aspectos emocionales en la relación médico-paciente26, tiene un efecto positivo sobre la adherencia y el pronóstico9, pero además, es una habilidad que se puede entrenar y que no implica necesariamente aumentar el tiempo de consulta, como se suele creer8,24,36.

Este documento se basa en una revisión de guías de práctica clínica en EII en relación con los aspectos psicológicos, un grupo focal con pacientes españoles con EII, una encuesta a pacientes y médicos, y una revisión sistemática sobre la utilidad de instrumentos de cribado de ansiedad y depresión en pacientes con enfermedades inflamatorias. El grupo de trabajo tiene múltiples perspectivas y los pacientes han tenido un papel preponderante. Por todo ello, creemos que tienen una especial validez a pesar del bajo grado de evidencia científica de muchas de ellas. En él se proponen recomendaciones prácticas para el manejo de los aspectos psicosociales en la EII que pueden servir de base para el rediseño de los servicios o procesos de EII y como justificación para la formación del personal sanitario.

MSD proporcionó el apoyo económico y logístico para las reuniones y estudios sin intervenir en los aspectos científicos.

MBA, IMJ, AP, JG, MC, MGM e YM han participado en la concepcio¿n y realizacio¿n del trabajo que ha dado como resultado el arti¿culo en cuestio¿n.

GA, MMBW, XC, FC, MCH, LFS, RFI, DG, MI, NM, MM, OM, MR, OR, LS, PV, YZ, MM, PN yJPG han participado en la elaboración de los consensos a través de la encuesta Delphi.

Todos los autores han participado en la redaccio¿n del texto y aprobado la versio¿n final.

MBA ha sido consultor, ponente o ha recibido becas de investigación de MSD, Abbvie, Hospira, Takeda, Khern, Ferring, FaesFarma, ShirePharmaceuticals, Dr. FalkPharma, Chiesi, GebroPharma, OtsukaPharmaceuticals y TillottsPharma.

IM-J ha sido consultor, ponente o ha recibido becas de investigación de MSD, Abbvie, Hospira, Takeda, Janssen, Ferring, FaesFarma, ShirePharmaceuticals, Dr. FalkPharma, Chiesi, GebroPharma, OtsukaPharmaceuticals, AstraZeneca y TillottsPharma.

JG ha sido consultor, ponente o ha recibido becas de investigación de MSD, Abbvie, Ferring, ShirePharmaceuticals, GebroPharma, Astra Zeneca, General Electric, Kern y TillottsPharma.

MMBW ha sido consultora, ponente o ha recibido becas de investigación de MSD, Abbvie, Takeda, Ferring, y ShirePharmaceuticals.

FC ha sido consultor, ponente o ha recibido becas de investigación de AbbVie, MSD, Shire, Ferring, Zambon y Gebro.

MCh ha prestado asesoramiento científico, soporte para investigación y/o actividades formativas para MSD, Abbvie, Hospira, Pfizer, Takeda, Janssen, Ferring, Shire Pharmaceuticals, Dr. Falk Pharma, Tillotts Pharma.

RF ha prestado asesoramiento científico, soporte para investigación y/o actividades formativas para Tillotts, Abbvie, Falk y Shire

PVV ha sido ponente para MSD, Abbvie, Ferring, ShirePharmaceuticals, KernPharma,FaesFarma y Takeda.

YZ ha sido consultor, ponente o ha recibido becas de investigación de MSD, Abbvie, Hospira, Takeda, OtsukaPharmaceuticals, y TillottsPharma.

M. MInguez ha sido consultor, ponente o ha recibido becas de investigación de MSD, Abbvie, ShirePharmaceuticals, Almirall, Takeda, Alergan.

PNM ha sido consultora, ponente o ha recibido becas de investigación de MSD, Abbvie, Hospira, Takeda, Janssen, Khern, Ferring, ShirePharmaceuticals, Chiesi, GebroPharma, OtsukaPharmaceuticals, y TillottsPharma.

JPG ha prestado asesoramiento científico, soporte para investigación y/o actividades formativas para MSD, Abbvie, Hospira, Pfizer, Kern Pharma, Biogen, Takeda, Janssen, Roche, Ferring, Faes Farma, Shire Pharmaceuticals, Dr. Falk Pharma, Tillotts Pharma, Chiesi, Casen Fleet, Gebro Pharma, Otsuka Pharmaceutical, Vifor Pharma

El resto de los autores declara no tener conflictos de intereses.