La hepatitis C es una enfermedad hepática causada por el virus de la hepatitis C1. El virus se transmite por vía parenteral, siendo sus principales vías de contagio los productos de transfusión sanguínea y el uso compartido de agujas para el consumo de drogas intravenosas1,2. Es un problema de salud global que afecta a más de 170 millones de personas en todo el mundo. La prevalencia en Europa varía según el país, y oscila entre el 2-3% de la población total2–4.

Siguiendo la evolución natural de la enfermedad se sabe que entre el 60-90% de los pacientes infectados desarrollarán una hepatitis C crónica (HCC), y de estos, el 20% desarrollarán una cirrosis1,3. La descompensación de la cirrosis puede causar insuficiencia hepática o carcinoma hepatocelular (3-5% a los 5 años). Por lo tanto, la detección temprana y el tratamiento son muy importantes para la prevención1,2,5–7. Se ha estimado que la HCC es responsable de aproximadamente un millón de muertes por año en todo el mundo3.

El objetivo de la terapia actual (HCC) es lograr una respuesta viral sostenida, definida como la ausencia de ARN-virus de la hapatitis C (VHC) en el suero, generalmente 12 semanas después de la finalización del tratamiento8. El procedimiento estándar para los sujetos con HCC está cambiando rápidamente; hasta hace poco, el tratamiento se basaba en interferón y ribavirina, que ofrecía una tasa de curación del 50%, aunque en ocasiones causaba frecuentes reacciones adversas. En estos últimos años se han desarrollado nuevos e innovadores medicamentos antivirales de acción directa, que son mucho más eficaces y seguros y se toleran mejor que los tratamientos antiguos, y permiten la administración oral. El tratamiento con antivirales de acción directa por vía oral puede curar a la mayoría de los pacientes infectados por el VCC. Por lo tanto, el nuevo arsenal terapéutico disponible contra esta enfermedad nos obliga a identificar a los pacientes para que puedan beneficiarse de la mejor estrategia terapéutica disponible8–10.

La carga social y económica de la infección por el virus de la hepatitis C (VHC)20. es considerable y ha llevado a la Organización Mundial de la Salud a recomendar estudios locales para definir el alcance del problema y dar prioridad a las medidas preventivas10–15. Según un estudio naturalista llevado a cabo en Italia, la enfermedad hepática se tradujo en un coste medio mensual de 645€ por paciente, siendo el 50% el coste de la hospitalización11. En España, a pesar de disponer de guías clínicas que apoyan el manejo adecuado de estos pacientes16, nos falta información sobre la verdadera carga económica de la infección por el VHC, que comprende tanto los costes directos en el uso de los servicios de salud como los costes indirectos para la sociedad (pérdidas de productividad laboral). Aunque se prevé una disminución en el número de casos nuevos de hepatitis C en los próximos años2, es probable que aumente el número total de casos de hepatopatías crónicas atendidas en España. Esto se debe, en parte, a las estrategias de selección para identificar casos de hepatitis crónica asintomática, y en parte, a la descompensación de casos de cirrosis latente aún no diagnosticados (morbilidad hepática), circunstancia que aumenta el coste de la enfermedad1,2,14. El objeto de este estudio fue evaluar las comorbilidades, los medicamentos concomitantes, el uso de los recursos y los costes sanitarios asociados a los pacientes con HCC en la población española.

De una población inicial de 87.830 sujetos≥18 años, fueron atendidos 82.645 pacientes durante los años 2010-2013. De estos, 1.571 estaban diagnosticados como portadores del VHC (prevalencia 1,9%; IC del 95% 1,2-2,6). Finalmente se analizaron 1.055 pacientes portadores del VHC que cumplían con los criterios de inclusión/exclusión y pudieron seguirse durante el período de estudio (fig. 1).

Figura 1.

Diagrama general del estudio. Se efectuó un diseño observacional de carácter retrospectivo, realizado a partir de la revisión de los registros médicos (bases de datos informatizadas, con datos disociados) de pacientes seguidos en régimen ambulatorio y hospitalario que demandaron atención durante los años 2010-2013.

VHC: virus de la hepatitis C crónica.

(0.21MB).

La tabla 2 muestra las características basales del grupo de pacientes estudiados con base en la presencia/ausencia de cirrosis. La edad media fue de 57,9 años (43,4% de los pacientes tenían entre 45-64 años), el 55,5% eran varones y la media de la puntuación BUR fue de 3,1 puntos por paciente (comorbilidad moderada, 43,5%). La dislipidemia (40,3%), la hipertensión (40,1%) y el dolor generalizado (38,1%) fueron las comorbilidades más frecuentes. Las enfermedades cardiovasculares y mentales también fueron antecedentes personales prevalentes. El tiempo medio desde el diagnóstico fue de 18,1 años y el 7,5% de los pacientes fallecieron durante el período de seguimiento. De los 1.055 pacientes incluidos en el estudio, 192 (18,2%) presentaban cirrosis hepática. La mayoría de las variables estudiadas (características demográficas, comorbilidades generales/específicas y relacionadas con la enfermedad) fueron mayores con la presencia de cirrosis. En el modelo de regresión logística, la cirrosis se asoció principalmente a los eventos cardiovasculares (OR 3,8; IC del 95% 2,5-6,8), las insuficiencias orgánicas (OR 2,2; IC del 95% 1,3-3,2), el alcoholismo (OR 2,1; IC del 95% 1,3-3,3), la diabetes (OR 1,2; IC del 95% 1,1-1,5) y la edad (OR 1,2; IC del 95% 1,1-1,3).

Los medicamentos concomitantes administrados a los pacientes durante el período de seguimiento se muestran en la tabla 3. El número medio de fármacos administrados fue de 2,9 (DE 1,7) por paciente-año. En general, las categorías del Anatomical Therapeutic Chemical Classification System más utilizadas fueron: Antiinfecciosos para uso sistémico (67,8%), Sistema nervioso (66,8%), Sistema digestivo y metabolismo (64,0%), Sistema musculoesquelético (63,2%) y Sistema cardiovascular (57,1%). Los grupos terapéuticos principales fueron: A02-Antiácidos (53,5%), N02-Analgésicos (50,7%), J01-Antibacterianos (46,5%), N05-Ansiolíticos (45,4%) y M01-Antiinflamatorios (43,3%). En la mayoría de los grupos estudiados, los pacientes con cirrosis tendieron a utilizar un mayor número de medicamentos que aquellos sin cirrosis, con una media general de 4,2 frente a 2,3 medicamentos por paciente-año, respectivamente (p<0,001).

Los pacientes con cirrosis, en comparación con los pacientes sin cirrosis, tuvieron una media más elevada de visitas médicas en AP (10,5 frente a 7,8; p<0,001), días de hospitalización (7,0 frente a 1,4; p<0,001), visitas de Atención Especializada (2,4 frente a 1,9; p<0,001) y visitas de urgencias hospitalarias (3,0 frente a 0,9; p<0,001) (tabla 4). Además, hubo diferencias en los días de incapacidad laboral (34,2 frente a 3,4; p<0,001). Un total de 21 pacientes estaban con incapacidad temporal permanente.

En la tabla 5 se detalla la distribución de los costes directos (sanitarios) y los costes indirectos según la presencia o ausencia de cirrosis. El coste bruto total de todos los pacientes atendidos fue de 3,3 millones de euros, de los cuales el 71,5% correspondieron a costes directos (sanitarios) y el 28,5% a costes indirectos. En los costes sanitarios, el 38,1% fueron costes de AP (medicación 28,1%, visitas médicas 6,0%) y el 33,3% costes de Atención Especializada. El coste total medio por paciente con VHC (incluidos los costes directos e indirectos) fue de 3.198€. Los costes de los sujetos sin cirrosis en comparación con aquellos con cirrosis fueron inferiores (2.076 frente a 8.238€, p<0,001). Los diferentes componentes del coste también disminuyeron proporcionalmente. En el modelo corregido (ANCOVA, tabla 6) se mantuvieron estas diferencias, siendo los costes de 2.211€ (IC del 95% 1.854-2.567) frente a 7.641€ (IC del 95% 6.860-8.422), con p<0,001 (diferencia de 5.430€ por paciente), respectivamente.

En las correlaciones binarias, la edad tuvo una asociación directa con la comorbilidad general (BUR, r=0,465; p<0,001), mientras que los costes (sanitarios) directos se asociaron con la cirrosis (r=0,407; p<0,001), la insuficiencia renal (r=0,418, p<0,001) y la comorbilidad general (r=0,300, p<0,001). La distribución del coste total de la serie estudiada por grupos de edad y la comorbilidad general, en ambos grupos de estudio (en ausencia/presencia de cirrosis) se muestran en la figura 2. Cabe señalar que se observó un coste más elevado en los pacientes con cirrosis en todas las comparaciones.

Figura 2.

Distribución del coste total según rangos de edad y comorbilidad por grupos de estudio. Valores expresados en euros (promedio por paciente/año). Comparaciones por pares: diferencias estadísticamente significativas en todos casos (p<0,01).

BUR: bandas de utilización de recursos (comorbilidad general).

(0.2MB).

Los datos de nuestra cohorte de pacientes muestran que la prevalencia de HCC fue del 1,9%, y que el 18,2% de los pacientes tenían cirrosis. El tiempo medio desde el diagnóstico de la HCC hasta la inclusión en el estudio fue de 18,1 años. Estos resultados parecen ser consistentes con la literatura disponible2–4. En nuestro estudio, la edad media del paciente fue ligeramente superior a la reportada en la bibliografía. Esta observación puede ser coincidente, o también puede ser debida a que nuestros datos son más recientes, lo que refleja el envejecimiento progresivo de la población con infección por el VHC. Los resultados del estudio muestran que los pacientes con infección por el VHC, y especialmente los pacientes con cirrosis, se asocian con la comorbilidad y el uso de medicamentos concomitantes, circunstancia que ocasiona un elevado uso de recursos y costes para el Sistema Nacional de Salud. Existen pocos estudios observacionales que detallen estas variables en condiciones de vida real, circunstancia que repercute en la comparación de los resultados de la literatura. Sin embargo, una fortaleza del estudio puede ser que se trata de un estudio observacional, no intervencionista, basado en los resultados obtenidos en la práctica clínica habitual y, por lo tanto, proporciona información relevante sobre los aspectos epidemiológicos, clínicos y económicos de este grupo de pacientes. No obstante, cabe destacar que sin una adecuada estandarización de las metodologías en cuanto a la medida de las variables estudiadas, los resultados obtenidos deben interpretarse con prudencia, obligándonos a ser cautelosos en cuanto a la validez externa de los resultados.

En nuestro estudio la carga de morbilidad general (índice de Charlson, BUR) relacionada con los pacientes portadores de HCC fue elevada. Las enfermedades cardiovasculares, metabólicas, mentales y osteomusculares fueron las más prevalentes, especialmente en los pacientes con cirrosis hepática; estos resultados también son consistentes con la bibliografía consultada23–27. A modo de ejemplo, el VHC está asociado con una tendencia a la obesidad. Chen et al.28 detectaron un 28,8% de obesos en una cohorte de 1.118 pacientes con HCC; los factores independientes asociados con la obesidad fueron la edad y la carga viral. En una cohorte aleatorizada de 1.627 pacientes españoles (estudio SEEDO’97)29 se constató una mayor prevalencia de obesidad en mujeres con HCC, aunque la predisposición a la obesidad en estos pacientes también puede estar relacionada con los cambios en el estilo de vida inducidos por la infección. En 2 estudios publicados, McKibben et al.30 y Serres et al.31 concluyen que el VHC puede aumentar el riesgo de enfermedad cardiovascular, aunque se debería determinar si la duración de la infección o el tratamiento administrado pueden influir en el desarrollo de la placa de ateroma. En este aspecto, la cirrosis provoca resistencia a la insulina y a la diabetes tipo 2, pero está asociada a una mayor comorbilidad (abuso de alcohol, enfermedades médicas y enfermedades mentales). Además, en pacientes con genotipo 1 la esteatosis hepática está asociada a factores relacionados con el individuo, como el índice de masa corporal, la grasa corporal y la obesidad visceral, mientras que en pacientes con genotipo 3 se relaciona con la carga viral. Nuestros resultados son similares a los reportados en la bibliografía consultada32,33, aunque cabe destacar que en nuestro estudio no se cuantificó el genotipo ni el tratamiento retroviral de estos pacientes, por lo que se debe interpretar como una limitación de este.

Los medicamentos más consumidos fueron: antiinfecciosos, sistema nervioso, metabolismo, sistema musculoesquelético y cardiovascular. Estos resultados están en consonancia con la carga de morbilidad de estos pacientes, especialmente en los sujetos con cirrosis hepática. Lauffenburger et al.34, en un estudio retrospectivo realizado entre los años 2006-2010, ponen de manifiesto la elevada medicación a que están expuestos estos pacientes, circunstancia que puede repercutir en que casi la mitad de ellos manifiesten efectos secundarios y/o reacciones adversas a la medicación. Los datos aportados por Mohammad et al.35 y otros autores6,8,9,36 siguen la misma línea argumental que los nuestros.

El coste total de los pacientes con HCC fue elevado. El coste sanitario tuvo una asociación independiente con los años de evolución del diagnóstico, la cirrosis hepática, la edad, la comorbilidad general y la diabetes. Es importante destacar que los escasos estudios de costes de la enfermedad y su variabilidad dificultan la comparación de los resultados obtenidos. La variación se debió principalmente a la metodología utilizada, a las tarifas aplicadas y a los protocolos específicos seguidos en cada país. En la bibliografía se observan unos rangos del coste de la HCC comprendidos entre 12.000-25.000$. El Khoury et al.12 realizaron una revisión sistemática de la literatura para identificar el coste de la HCC, identificando solo 45 estudios relacionados. Los autores concluyen que la hepatitis C supone una alta carga económica a nivel mundial, siendo importante diferenciar la carga de morbilidad de los pacientes (ascitis refractaria 16.740$, cirrosis descompensada 4.660$, ascitis sensible a diuréticos 3.400$). Davis et al.37 evaluaron el coste en medicamentos y servicios médicos en Estados Unidos durante un período de 12 meses después del diagnóstico. Se analizaron 20.662 pacientes (edad media 49 años; hombres 61%) y obtuvo un coste de 20.961$ por paciente-año (4 veces mayor que en la población general). La tasa de hospitalizaciones fue del 24%. Las conclusiones del estudio fueron que el coste de los pacientes con HCC es elevado para las organizaciones sanitarias, y que hay que mejorar los esfuerzos en la detección precoz y el tratamiento de la HCC, sobre todo antes de la progresión a cirrosis hepática. Sapra et al.38 (N=3.795, edad 50,2 años; mujeres 36,2%) también realzan la elevada comorbilidad (anemia 29,2%, depresión 11,5%) y coste medio de estos pacientes (6.377$), sin incluir los días de incapacidad temporal. Tandon et al.39 detallan la elevada carga económica de la enfermedad, que está relacionada con la comorbilidad asociada a estos pacientes. Razavi et al.40, en un interesante estudio, detallan los elevados costes asociados a la HCC. Pero además, manifiestan que la prevalencia de HCC está en declive (menor incidencia). No obstante, la enfermedad hepática seguirá aumentando, así como los costes de su atención. Nuestros resultados son poco comparables, pero en general son consistentes con estos estudios, destacando la asociación entre la comorbilidad (cirrosis) y el coste. El coste indirecto de los pacientes de nuestro estudio podría ser más alto si se hubieran seguido los criterios de medida de las pérdidas de productividad laboral facilitadas por el Eurostat (21€/h) o el Eurofund (7,7h/día no trabajado). Aunque, a nuestro entender, quedan compensados con los menores salarios españoles, que están en consonancia con la fuente consultada21.

En el artículo se muestran las limitaciones propias de los estudios retrospectivos, como, por ejemplo, el infrarregistro de la enfermedad o la posible variabilidad de los profesionales y pacientes, al ser un diseño observacional. Cabe destacar que este tipo de diseños no está exento de sesgos (factores no tenidos en cuenta), como el nivel económico-social, cultural o de escolarización, las dosis farmacológicas consumidas, la duración del tratamiento, la adecuación terapéutica, el no tener diferenciados los diferentes genotipos de los pacientes, el tratamiento retroviral administrado, los posibles efectos secundarios o la clasificación de la cirrosis (compensada y descompensada), que se deberían minimizar. La principal objeción al estudio es su indudable sesgo de selección por parte del médico responsable a la hora de administrar unos u otros fármacos, y la validez externa, por lo que la interpretación de los resultados debe hacerse con prudencia. Además, cabe destacar que los datos del estudio se obtuvieron antes de la llegada de los nuevos antivirales de acción directa, por lo que esta circunstancia podría modificar algunos de los resultados del estudio (rápida evolución de nuevas moléculas y su utilización).

En conclusión, en este estudio observacional de cohortes se encontró que la infección por el VHC se asocia con una alta prevalencia de comorbilidades y uso de medicamentos concomitantes, especialmente en pacientes con cirrosis hepática, circunstancia que repercute en un mayor uso de recursos y costes para el Sistema Nacional de Salud español. Teniendo en cuenta estos hallazgos, los esfuerzos para identificar a los pacientes con infección por el VHC a través de un cribado adecuado (programas de detección precoz) e iniciar un tratamiento antiviral eficaz se muestran como prioridades relevantes. Se espera que el éxito de estas iniciativas minimice el riesgo de secuelas a largo plazo en pacientes con HCC.

La concepción y el diseño del manuscrito fueron realizados por A. Sicras y R. Navarro; la recogida de datos y el análisis estadístico fueron realizados por A. Sicras; y las tareas de interpretación de datos, redacción, revisión y aprobación del manuscrito presentado fueron realizadas por todos los autores.

El estudio fue patrocinado por Gilead Sciences. A. Sicras es un consultor independiente que participa en el desarrollo de este manuscrito. Los otros autores declaran que no tienen ningún conflicto de intereses.