1. ¿Cuál debería ser el objetivo de las intervenciones evaluadas en los pacientes con LPCG?

El objetivo de las intervenciones en los pacientes con LPCG ha de ser la reducción de la mortalidad del CG.

Acuerdo 5.

2. ¿Hasta qué edad se recomienda realizar cribado del cáncer gástrico?

Se sugiere suspender o no iniciar los programas de cribado en pacientes mayores de 75 años.

Calidad de la evidencia muy baja, grado de recomendación débil a favor.

Acuerdo 4,75.

Se sugiere suspender o no iniciar los programas de cribado en pacientes cuya comorbilidad comporte una esperanza de vida estimada inferior a 10 años.

Calidad de la evidencia muy baja, grado de recomendación débil a favor.

Acuerdo 5.

Evidencia

La Organización Mundial de la Salud (OMS) define el cribado como la identificación de enfermedades o defectos no diagnosticados previamente mediante pruebas, exámenes u otros procedimientos que se pueden aplicar rápidamente y con facilidad en la población objeto de cribado. El cribado se emplea para detectar enfermedades crónicas graves como el cáncer, en el que la reducción de la mortalidad es el objetivo principal. Los requisitos para determinar la idoneidad de una estrategia de cribado fueron inicialmente definidos por la OMS en 1968 y han sido actualizados por el UK National Screening Committee en 201524,25. En el caso del cáncer los objetivos son reducir la incidencia y la mortalidad, primordialmente, específica del cáncer. El efecto sobre la mortalidad debe determinarse dentro de ensayos clínicos, registros poblacionales o específicos de la población sometida a cribado. Debido a que esto significa dar seguimiento a una población objetivo durante muchos años, estos resultados no serán observables a corto plazo, por lo que, una vez iniciado el programa de cribado, se recomienda monitorizar indicadores intermedios26. En el caso concreto del cribado del CG, la detección precoz y el tratamiento de lesiones de alto grado y neoplasias in situ gástricas, así como las tasas de cáncer de intervalo, podrían ser un indicador intermedio de eficacia.

El beneficio de un cribado para los individuos de la población general puede estar limitado por la edad y la comorbilidad, que reducen la esperanza de vida del paciente y aumentan los riesgos y complicaciones de los procedimientos invasivos. Es improbable que el cribado modifique significativamente la esperanza de vida cuando esta es inferior a los 10años debido a la patología de base del paciente. Como ejemplo, el riesgo de muerte en nuestro país a los 75años es del 2,1% por 100 individuos y año y aumenta rápidamente, de modo que a los 80años es ya del 3,7 por 100 individuos y año27. Además, el riesgo de los procedimientos y de una potencial cirugía aumenta también con la presencia de comorbilidades y la edad. Por todo ello, se sugiere no iniciar —o finalizar— el cribado del CG a los 75años o cuando la esperanza de vida asociada a las comorbilidades del paciente sea claramente inferior a los 10años28.

3. ¿Cuál es la clasificación histológica recomendada para clasificar el riesgo?

Se recomienda utilizar la clasificación OLGIM y determinar el subtipo de MI en los informes anatomopatológicos de las LPCG.

Acuerdo 5

Evidencia

La clasificación Sydney14 permite una valoración semicuantitativa de la gravedad de las lesiones precursoras. Sin embargo, no aporta información pronóstica que permita en la práctica clínica identificar los pacientes con mayor riesgo de progresión de las lesiones. Por ello se han propuesto dos sistemas de graduación y estadificación histológica de las gastritis crónicas: OLGA (Operative Link for Gastritis Assessment)29, basado en la extensión y la gravedad de la atrofia gástrica sin diferenciar la atrofia no metaplásica de la metaplásica, y OLGIM (Operative Link on Gastric Intestinal Metaplasia assessment)30, basado en la extensión y la gravedad exclusivamente de la MI (tabla 2). Los dos sistemas concuerdan en que el riesgo de neoplasia se concentra en estadios avanzados (OLGAIII/IV u OLGIMIII/IV). Dos estudios transversales31,32 y un estudio de cohortes33 en el caso del sistema OLGA y un estudio de seguimiento34 en el caso del sistema OLGIM han puesto de relevancia su fácil manejo y su utilidad en la identificación de pacientes en riesgo de progresión. En la actualidad se recomiendan los dos sistemas10. No obstante, el diagnóstico de atrofia presenta una gran variabilidad intra e interobservador35,36. Por el contrario, el nivel de concordancia para la MI es casi perfecto, tres veces superior al de la atrofia30, por lo que algunos autores consideran que el sistema OLGIM es más adecuado que el sistema OLGA para la identificación de los pacientes con LPCG con alto riesgo de progresión. Así, la extensión de la MI es el parámetro diagnóstico más fiable para predecir el riesgo de CG30. Adicionalmente, la presencia de MI incompleta es un marcador significativo de progresión de las lesiones y de desarrollo de carcinoma gástrico37–39. Además, el seguimiento de pacientes con MI incompleta podría aumentar la probabilidad de diagnosticar un CGP40,41. Tras la erradicación de H.pylori los pacientes con MI incompleta tienen más riesgo de desarrollo de CG que aquellos con MI completa tras 12años de seguimiento (OR: 11,3; IC95%: 1,4-91,4)42. Por otra parte, la presencia de MI incompleta en una biopsia gástrica es un indicador de MI extensa38,43. Por todo ello, sería recomendable incluir el tipo de MI en los informes de anatomía patológica de forma rutinaria.

Opinión de experto

El sistema OLGA y el sistema OLGIM permiten clasificar el riesgo entre los pacientes con LPCG en función de la gravedad y la extensión de la atrofia gástrica y de la MI, respectivamente. Ambos sistemas coinciden en que los pacientes en estadiosIII yIV tienen un alto riesgo de progresión a CG. La baja concordancia diagnóstica intra e interobservador en el caso de la atrofia comparada con la concordancia diagnóstica casi perfecta de la MI hacen que el sistema OLGIM sea el parámetro diagnóstico más fiable para predecir el riesgo de CG. La determinación de la presencia de MI incompleta podría añadir información adicional sobre el riesgo de CG.

4. ¿Es necesaria la erradicación previa deH.pyloripara una estadificación adecuada de las LPCG?

Se puede realizar una estadificación adecuada de las LPCG, independientemente del estado de erradicación delH. pylori.

Acuerdo 4,64.

Una revisión sistemática y dos metaanálisis evidenciaron que la erradicación de H.pylori mejora la histología gástrica e incluso la normaliza en las primeras etapas de la enfermedad44–46. En estas etapas la gastritis crónica y la atrofia gástrica sin metaplasia regresarían uno a dos años después de la erradicación de H.pylori45, aunque en el caso de la atrofia podría variar en función de la extensión y la localización46. En cuanto a la MI, los dos metaanálisis concluyen que no hay una mejora significativa de la MI después de la erradicación de H.pylori44,46. Sin embargo, un ensayo clínico aleatorizado (ECA) más reciente mostró que en pacientes con LPCG la erradicación de H.pylori conseguía la regresión tanto de la atrofia como de la MI tanto a los 6 como a los 12años de seguimiento en un porcentaje significativo de pacientes47,48. Asimismo, en este estudio también se evidenció regresión de algunos casos con displasia de bajo grado (DBG)47,48. Por el contrario, la displasia de alto grado (DAG) es muy infrecuente que regrese49. Teniendo en cuenta que los pacientes que podrían ser subsidiarios de seguimiento son aquellos con displasia epitelial, atrofia y/o MI extensas y estas lesiones no varían a corto plazo, a pesar del tratamiento erradicador de H.pylori, no sería necesario erradicar previamente para realizar una estadificación adecuada de los pacientes.

5. ¿Es necesario suspender los inhibidores de la bomba de protones (IBP) para una estadificación adecuada de las LPCG?

No es necesario suspender los IBP para una estadificación adecuada de las LPCG. Sin embargo, se recomienda suspenderlos para detectar adecuadamente la infección porH.pylori.

Calidad de la evidencia baja, nivel de recomendación fuerte a favor.

Acuerdo 5.

No hay estudios cuyo objetivo sea evaluar la necesidad de suspender los IBP para realizar una gastroscopia de calidad. Tampoco hay estudios que demuestren que los IBP interfieran en el diagnóstico histológico de atrofia y/o la MI50. En estudios en roedores el uso de IBP incrementaba el riesgo de desarrollo de gastritis atrófica en cuerpo y cáncer51, probablemente en relación con un efecto inhibitorio de la acidez por los IBP52. No hay estudios dirigidos a valorar si el tratamiento con IBP influye en el correcto diagnóstico de las LPCG. Sin embargo, múltiples estudios han demostrado que el uso de IBP enmascara la presencia de H.pylori53.

Opinión del experto

Los datos disponibles son de muy baja evidencia y no permiten hacer una recomendación respecto a la necesidad de suspender los IBP previamente a la realización de una gastroscopia de seguimiento de las LPCG. Sí es necesario suspender los IBP en el caso de la endoscopia inicial al menos dos semanas antes para evitar los diagnósticos falsamente negativos de H.pylori relacionados con estos fármacos54.

6. ¿Cuándo se debe confirmar la displasia por un segundo patólogo?

Se recomienda confirmar siempre la displasia por un segundo patólogo.

Acuerdo 5.

La clasificación de Padova de la displasia gástrica presenta una buena reproductibilidad y una mínima variabilidad interobservador entre los patólogos con experiencia en enfermedades gastrointestinales17. Esta clasificación permitió unificar la nomenclatura entre patólogos occidentales y japoneses. La clasificación de Viena es la más utilizada actualmente16. En 2009, la Organización Mundial de la Salud15 modifica la nomenclatura de la displasia pasando a denominarla neoplasia intraepitelial, manteniendo las tres categorías diagnósticas propuestas en la clasificación de Padova por su fácil manejo: negativo para neoplasia intraepitelial, indefinido para neoplasia intraepitelial y neoplasia intraepitelial de bajo y alto grado49. Ante un diagnóstico de indefinido para displasia se recomienda la repetición de la biopsia. Aunque el pronóstico del diagnóstico «indefinido para displasia» es habitualmente benigno, se recomienda revisión histológica por un segundo patólogo con experiencia en patología gastrointestinal, puesto que hasta el 26,8% de las lesiones resecadas con diagnóstico indefinido para displasia/neoplasia eran neoplásicas18,55,56 y la revisión del diagnóstico de indefinido para displasia por patólogos expertos cambió el diagnóstico a displasia en 11/46 pacientes, sobre todo con factores de riesgo44,55,56. Los criterios diagnósticos de la neoplasia intraepitelial gástrica son controvertidos en todo el mundo, con valores de kappa entre 0,74 y 1 según las instituciones, con un valor general de kappa de 0,83, lo que indica una excelente concordancia. Sin embargo, la concordancia para los distintos diagnósticos es del 91,5% para carcinoma, del 86,3% para displasia de bajo grado y del 50,8% para displasia de alto grado. Esto demuestra que los criterios de diagnóstico para el carcinoma son más reproducibles que los de la displasia, por lo que es recomendable confirmar siempre la displasia por un segundo patólogo57.

Opinión de experto

La reproducibilidad de la clasificación de la displasia no está asegurada entre patólogos no expertos. Por ello se recomienda obtener una segunda opinión cuando los hallazgos histológicos indiquen la necesidad de tratamiento endoscópico y ante un diagnóstico de indefinido para displasia, de displasia de cualquier grado o de carcinoma en biopsias aleatorias no dirigidas18,57.

7. ¿Se recomienda cribado y tratamiento deH.pylorien la población general para reducir la mortalidad por cáncer gástrico?

Se sugiere no implantar estrategias poblacionales para la detección y erradicación posterior de la infección porH.pylori.

Calidad de la evidencia baja, nivel de recomendación débil en contra.

Acuerdo 5.

8. ¿Se recomienda el tratamiento erradicador en el paciente con infección porH. pylori?

En los pacientes con infección porH.pylorise recomienda el tratamiento de la infección, independientemente del motivo de diagnóstico.

Calidad de la evidencia alta, nivel de recomendación fuerte a favor.

Acuerdo 4.64.

Evidencia

La erradicación de H.pylori en la población general en áreas de alta prevalencia reduce significativamente la incidencia de CG y la mortalidad3–5. Los resultados provienen tanto de metaanálisis de ECA como de metaanálisis de estudios observacionales3,6,58. La reducción en el riesgo de CG es muy similar en todos los estudios (OR: 0,46 para los estudios observacionales, 0,54 para los ECA) con un número necesario a tratar (NNT) de 72 para prevenir un CG y de 137 para prevenir una muerte por CG6. Los estudios de coste-efectividad son altamente heterogéneos pero coinciden en considerar la erradicación como una intervención coste-efectiva59. Por otra parte, no existe evidencia sobre el efecto de la implantación de estrategias poblacionales para la detección de infección por H.pylori y erradicación posterior, especialmente en áreas con incidencia baja de CG como la nuestra60.

Opinión de experto

El nivel de evidencia sobre el efecto de la erradicación de H.pylori en la reducción de la incidencia del CG es fuerte con un NNT de aproximadamente 125 para prevenir un CG. Se dispone de test no invasivos con alta precisión para el diagnóstico de la infección por H.pylori y tratamientos con altas tasas de erradicación. Además, la erradicación de H.pylori se recomienda en nuestro ámbito como estrategia de tratamiento de la dispepsia no investigada, de la úlcera péptica y del linfoma MALT gástrico. Por estos motivos, a nivel individual se justifica la recomendación de erradicar H.pylori en un paciente con infección conocida independientemente del motivo que haya conducido al diagnóstico54.

Existen, sin embargo, factores en contra de recomendar la instauración de un programa de cribado poblacional: a)Se desconoce la aceptabilidad tanto de las pruebas diagnósticas como, sobre todo, del tratamiento de H.pylori en individuos asintomáticos. b)Se desconocen, por tanto, las potenciales tasas de participación de la población en un programa de cribado. c)Tampoco hay datos sobre el efecto en el uso de recursos, el impacto psicológico y la eficacia en una población con incidencia baja de CG60 como la nuestra. Por todo ello, la recomendación respecto a la implantación de estrategias poblacionales es débil en contra, salvo dentro de estudios prospectivos, preferentemente ensayos clínicos. El panel considera que sería recomendable evaluar mediante modelos la viabilidad de las distintas opciones de tratamiento poblacional en nuestro medio. Para que este tipo de modelos sea fiable, es necesario establecer la prevalencia real de H.pylori en el momento actual, puesto que los datos disponibles no son recientes y la prevalencia de la infección se reduce en las cohortes más jóvenes61.

9. ¿Es necesario investigar la infección porH.pylorien pacientes que van a recibir IBP de manera prolongada?

Se sugiere investigar la infección porH.pylorien los pacientes que van a recibir IBP de manera prolongada con el objetivo de erradicarla antes de su inicio.

Calidad de la evidencia baja, nivel de recomendación débil a favor.

Acuerdo 5.

Evidencia

El uso prolongado de IBP empeora la gastritis atrófica corporal en pacientes con infección por H.pylori, lo que podría aumentar el riesgo de CG según resultados de un estudio de casos y controles que incluyó pacientes con enfermedad por reflujo e infección por H.pylori tratados de forma crónica con IBP frente a funduplicatura (81% versus 59%, p=0,007)62,63. Además, en estudios en roedores el uso de IBP incrementaba el riesgo de desarrollo de gastritis atrófica en cuerpo y cáncer51, probablemente en relación con un efecto inhibitorio de la acidez por los IBP52. Según una reciente revisión de 16 estudios (1.920 pacientes) donde se administraron IBP de forma prolongada, los pacientes con H.pylori presentan mayor riesgo de atrofia en cuerpo gástrico que los no infectados64.

Opinión del experto

Aunque actualmente no hay evidencia clara de que el uso de IBP incremente el riesgo de CG, sí se ha observado que el uso prolongado de IBP en pacientes infectados por H.pylori aumenta el riesgo de progresión a LPCG. Dada la relación de estas últimas con el CG, como medida de precaución se recomienda que se investigue la presencia de H.pylori en los pacientes jóvenes que precisen tratamiento prolongado con IBP y tratarlo si está presente7. Por otro lado, el tratamiento de H.pylori tiene una morbimortalidad muy baja y los costes económicos asociados son bajos, mientras que el potencial beneficio a largo plazo es alto54. No parece, en cambio, recomendable identificar la infección por H.pylori en población anciana que requiera tratamiento continuado con IBP, dada la falta de evidencia sobre el efecto preventivo en esta población.

10. ¿Se recomienda el uso de los test serológicos para la detección de LPCG?

No se recomienda el uso de pruebas serológicas para la detección de LPCG en la población general.

Calidad de la evidencia baja, nivel de recomendación fuerte en contra.

Acuerdo 5

Evidencia

Se ha propuesto que la determinación de pepsinógeno I/II circulante puede ser una prueba útil para detectar a los pacientes con lesiones preneoplásicas. Dos metaanálisis han revisado la utilidad de las pruebas serológicas, objetivando una sensibilidad del 60-69% y una especificidad del 88-89% para el diagnóstico de lesiones preneoplásicas65,66. Se han propuesto otras combinaciones que incluyen datos clínicos junto a combinación de serología para H.pylori, pepsinógeno y gastrina. La sensibilidad y la especificidad de esta clasificación son similares a las del uso del pepsinógeno aislado67. Estudios en nuestro medio utilizando una prueba diagnóstica que combina pepsinógeno, gastrina 17 y serología para H.pylori han mostrado una precisión diagnóstica incluso inferior, con una sensibilidad del 50% y una especificidad del 80%67. Por otro lado, la prevalencia de LPCG es fundamental para evaluar la eficacia de un potencial cribado. En este sentido, aunque la calidad de los datos es muy heterogénea, podemos estimar que la prevalencia en endoscopias de rutina de lesiones avanzadas con riesgo significativo de progresión a CG —incluyendo MI extensa y displasia— es del 7%68. En nuestro medio, la prevalencia de lesiones avanzadas fue incluso inferior, del 4% en la serie de McNicholl et al.69. La evaluación de las pruebas serológicas viene complicada por la metodología diversa de los estudios.

Opinión del experto

El uso poblacional de pruebas serológicas con una sensibilidad baja y una especificidad <90% para la detección de LPCG en el contexto de una prevalencia baja —inferior al 10%— generaría, por un lado, un número muy alto de individuos con resultados falsamente positivos que requerirán endoscopia, y por otro lado detectaríamos solamente la mitad de las LPCG69. A esto hemos de añadir que no existe evidencia de que el cribado de lesiones avanzadas prevenga el CG. Por tanto, si no se ha demostrado la eficacia del cribado de las LPCG para prevenir el CG, se debe recomendar fuertemente en contra en el caso del cribado serológico de la población general para detectar LPCG.

11. ¿Se recomienda cribado con endoscopia en población general para la prevención del CG?

Se sugiere no implantar el cribado endoscópico poblacional del CG en nuestro medio.

Calidad de la evidencia muy baja, nivel de recomendación fuerte en contra.

Acuerdo 5.

Evidencia

Tres cuartas partes de todos los nuevos casos y muertes por CG se producen en países asiáticos, incluidos China, Japón y Corea. En 1960 Japón inició un programa de cribado masivo anual para el CG mediante estudio radiológico. Posteriormente, en otros países se ha introducido el cribado mediante la realización de EDA periódica. La evidencia sobre la eficacia de dicho cribado es moderada y los resultados no son homogéneos. En Japón, varios estudios caso-control y de cohortes, en su mayoría realizados entre 1980 y 2000, mostraron una disminución del 40-60% en la mortalidad por CG con el cribado mediante estudio radiológico70. Sin embargo, estudios posteriores no han confirmado que el estudio radiológico se asocie a una reducción de la mortalidad70.

Estudios clínicos y epidemiológicos han mostrado que el rendimiento de la endoscopia alta es mejor que el de la radiología70. Sin embargo, no existe una evidencia definitiva que demuestre que el cribado de CG mediante endoscopia reduzca la mortalidad. En China, un estudio prospectivo sobre vigilancia endoscópica en poblaciones de alto riesgo no mostró disminución de la mortalidad por CG (relación de mortalidad estándar 1,01; IC95%: 0,77-1,57)71. Por el contrario, Hamashima et al.72 observaron en la población sometida a cribado endoscópico en Japón una reducción del 30% en la mortalidad por CG. Jun et al.73 analizaron el efecto del programa nacional coreano de cribado en un estudio caso-control. La endoscopia bianual redujo significativamente la mortalidad por CG en aproximadamente un 50% (OR: 0,53; IC95%: 0,51-0,56), mientras que el estudio baritado no tuvo ningún efecto (OR: 0,98; IC95%: 0,95-1,01). Los datos de este estudio sugieren, por tanto, un efecto del cribado sobre la mortalidad en poblaciones de alto riesgo. Sin embargo, este tipo de estudios está sujeto a un riesgo considerable de sesgo. En resumen, la evidencia a favor del cribado en poblaciones de alto riesgo es limitada. No hay datos sobre la eficacia del cribado poblacional en áreas de bajo riesgo.

Los estudios de coste-efectividad se han centrado en el del cribado endoscópico de la MI y el seguimiento de los pacientes de alto riesgo con metaplasia extensa. Estos estudios muestran que el coste-efectividad depende de la prevalencia de MI extensa y la tasa de progresión de metaplasia a cáncer, y sugieren que el cribado podría ser coste-efectivo en poblaciones de riesgo medio y alto. Se han evaluado mediante modelos de coste-efectividad distintas estrategias de detección de MI mediante endoscopia. La mayoría sugieren que no se trata de una estrategia coste-efectiva en poblaciones de bajo riesgo. Dos estudios de coste-efectividad sugieren que el cribado de CG y MI mediante endoscopia alta en el momento de la colonoscopia de cribado de cáncer de colon, con seguimiento posterior de las LPCG, podría ser coste-efectivo en áreas de riesgo medio y alto10,74. El estudio de Pimentel-Nunes sugiere que el cribado podría ser efectivo en grupos de riesgo con una incidencia anual de CG por encima de 10 casos por 100.000 individuos por año. De acuerdo con estos datos y a la prevalencia publicada en España, el cribado mediante endoscopia podría ser útil únicamente en poblaciones seleccionadas en algunas áreas de alto riesgo de Castilla y León o Galicia.75,76

Opinión de experto

Existen factores en contra de recomendar la instauración de un programa de cribado poblacional con endoscopia. Se desconocen las potenciales tasas de participación de la población en un programa de cribado. Tampoco hay datos sobre el efecto en el uso de recursos, el impacto psicológico y la eficacia en una población con incidencia baja de CG como la nuestra. Los datos disponibles se basan en estudios indirectos de coste-efectividad, son heterogéneos y sugieren que el cribado endoscópico de CG y MI no es efectivo en poblaciones de bajo riesgo. No disponemos de datos clínicos que den soporte al cribado ni de datos sólidos en que basar las asunciones de los estudios de coste-efectividad.

12. ¿Se recomienda investigar y tratar la infección porH.pylorien pacientes con un FPG con CG?

Se recomienda la investigación y el tratamiento de la infección delH.pylorien los individuos con un FPG con CG.

Calidad de la evidencia alta, nivel de recomendación fuerte a favor.

Acuerdo 5.

13. ¿Se recomienda cribado endoscópico en pacientes con antecedentes familiares de CG sin criterios de CG familiar?

No se recomienda cribado endoscópico rutinario en pacientes con antecedentes de CG sin criterios de CG familiar.

Calidad de la evidencia baja, recomendación fuerte en contra.

Acuerdo 4.75.

14. ¿Es necesario el estudio familiar en pacientes con criterios de CG familiar?

En los individuos con agregación familiar de CG se recomienda excluir los síndromes hereditarios asociados al CG.

Calidad de la evidencia muy baja, nivel de recomendación fuerte a favor.

Acuerdo 5.

15. ¿Se recomienda cribado endoscópico en el CG familiar sin causa genética conocida?

En los individuos que cumplen criterios de CG familiar se sugiere el cribado endoscópico del CG.

Calidad de la evidencia muy baja, nivel de recomendación débil a favor.

Acuerdo 4,25.

Evidencia

La etiología del CG es multifactorial, y entre los agentes ambientales principales se encuentran H.pylori, la dieta y el tabaco. Si bien la mayoría de los CG son esporádicos, se observa una agregación familiar en aproximadamente el 10% de los casos77,78. El CG hereditario, es decir, en el contexto de una mutación germinal asociada, representa un 1-5% de todos los CG79. Entre las características familiares que sugieren una predisposición hereditaria se incluyen el presentar varios familiares afectos, un patrón de herencia autosómico dominante, afectación a edades tempranas y la asociación a otras neoplasias extragástricas. En base a la historia familiar y personal, así como el tipo histológico del tumor (difuso o intestinal), se debe valorar si el paciente cumple criterios clínicos diagnósticos de alguna situación con base hereditaria asociada a un mayor riesgo de CG. En caso afirmativo, está indicado realizar el estudio genético germinal correspondiente y el cribado endoscópico se establece en base al síndrome hereditario asociado79. En caso de descartar un síndrome hereditario, se establece el diagnóstico de CG familiar si cumple los criterios de agregación familiar. Si no cumple criterios, se orientará como CG esporádico.

Los familiares de primer grado (FPG) de un paciente afecto con CG tienen un riesgo incrementado de padecer este tumor. Sin embargo, la magnitud de dicho riesgo varía en base al grupo étnico, la región geográfica y el grado de agregación familiar. En diversos estudios de casos y controles el mayor riesgo en FPG oscila en general entre 1,5 y 3,5 veces80, pero puede ser de hasta 10 veces mayor dependiendo del país, en relación con la población general81. Un metaanálisis reciente incluyó 32 estudios que evaluaban el riesgo de CG en FPG, revelando un aumento de riesgo de CG de alrededor de 2,5 en los familiares de FPG con respecto a la población general. Sin embargo, en la gran mayoría de los estudios no se realizó estudio genético para excluir un componente hereditario82. Específicamente en nuestra población, existe un estudio caso-control que incluyó individuos con 1FPG o 2FSG con CG reportando una OR de 3,4 (IC95%: 1,9-6,0) con respecto al grupo control83.

Dentro de las situaciones clínicas que comportan mayor riesgo se encuentra la entidad conocida como CGF, en la que se observa una agregación familiar de CG de histología intestinal sin una causa genética identificada. El riesgo de CG aumenta en base al número de familiares afectos. Así, un estudio en 2010 demostró que el riesgo de CG con un FPG era de 2,7 (OR: 2,7; IC95%: 1,7-4,3), aumentando dicho riesgo hasta 9,6 (OR: 9,6; IC95%: 1,2-73,4) en individuos con 2 o más FPG afectos84. Otro estudio previo también demostró que el tener 2 o más FPG conlleva mayor riesgo de CG que si se tiene solo 1FPG afecto (OR: 5,5; IC95%: 3,0-10,2 vs. OR: 1,7; IC95%: 1,3-2,1), siendo el riesgo mayor si el FPG afecto es un hermano en comparación de si se trata de un progenitor (hermanos: OR: 2,6; IC95%: 1,8-3,7; padres: OR: 1,7; IC95%: 1,3-2,2)85.

Los miembros de una misma familia tienden a tener un ambiente similar en cuanto a factores como el estado socioeconómico, el hábito dietético, e incluso pueden compartir la misma cepa de H.pylori. Por lo tanto, los resultados de los estudios orientados a evaluar la historia familiar del CG como factor de riesgo independiente de dicha neoplasia deben interpretarse con cautela. Por ejemplo, un estudio de casos y controles identificó que la infección por H.pylori y una historia familiar fueron factores de riesgo independientes para el CG, aunque ambos estaban positivamente relacionados entre sí. Así, los individuos con un FPG con CG e infección de H.pylori presentaban un riesgo de CG 8 veces mayor (OR: 8,2; IC95%: 2,2-30,4) y un riesgo de CG no cardial 16 veces mayor (OR: 16,0; IC95%: 3,9-66,4) que los individuos sin historia familiar ni infección por H.pylori), sin poder analizar el riesgo de CG en individuos con historia familiar pero sin infección por H.pylori, dado que el 82% de la cohorte con historia familiar era H.pylori positiva86.

No existe evidencia científica ni consenso general en la conveniencia de gastroscopias periódicas y el intervalo entre ellas. La recomendación más ampliamente aceptada en la actualidad es la detección y erradicación de H.pylori en los FPG de pacientes con CG77,78,87. En este sentido, un ECA publicado recientemente demuestra que, con un seguimiento de 9,2años, la erradicación del H.pylori reduce el riesgo de CG tanto por intención de tratar (erradicación 1,2%, placebo 2,7%, HR: 0,45; IC95%: 0,21-0,94) como por erradicación efectiva (erradicación 0,8%, no erradicación 2,9%, HR: 0,2; IC95%: 0,1-0,7)88.

Respecto de la vigilancia endoscópica en el CG familiar, las recomendaciones están basadas en consensos de expertos. Dichas recomendaciones son muy heterogéneas, variando desde la recomendación de no hacer gastroscopias rutinarias (solo en el marco de investigación) a realizar gastroscopias anuales, cada 3 o cada 5años. Como se mencionó previamente, el presentar historia familiar de CG conlleva un mayor riesgo de infección por H.pylori, gastritis atrófica y MI, y existe evidencia que sugiere que las lesiones preneoplásicas gástricas en individuos con FPG con CG tienen un mayor riesgo de progresión89. En base a esto, algunos grupos de expertos sugieren realizar gastroscopias de vigilancia (con alta definición y/o cromoendoscopia y toma de biopsias dirigidas) cada 3años en pacientes con gastritis atrófica o MI y antecedente de FPG con CG10.

En este mismo sentido, en individuos que cumplen criterios de CG familiar el consenso de expertos de la European Society of Digestive Oncology (ESDO) de 2018 recomienda cribado anual con EDA, similar al utilizado en el seguimiento de individuos que cumplen criterios de CG difuso hereditario sin mutación germinal identificada, a partir de los 40años o 5años antes del familiar afecto más joven90. Dicha exploración ha de realizarse de acuerdo al protocolo de Cambridge91: a)uso de endoscopio de alta definición; b)inspección cuidadosa durante 30min; c)maniobras de tensión/distensión gástrica; d)uso de mucolíticos; e)biopsia de todas las anomalías mucosas; f)biopsias seriadas: se recomiendan 30 biopsias aleatorias, 6 de cada región (antro, incisura, cuerpo, fundus y cardias); g)detección y erradicación de H.pylori.

En base que España es un país de riesgo bajo para CG, en espera de evidencia científica sólida se recomendará gastroscopias con biopsias siguiendo el protocolo Sídney y determinación de H.pylori en las biopsias cada 3años10 a partir de los 40años o 5años antes del familiar afecto más joven, exclusivamente en individuos que pertenezcan a familias con criterios de CG familiar. En individuos con antecedente familiar de CG sin cumplir criterios de CG familiar ni síndrome hereditario se recomendará la determinación y la erradicación de H.pylori. Finalmente, dada la falta de evidencia científica, y a que existe una gran heterogeneidad en el seguimiento de individuos con antecedentes familiares de CG, es fundamental realizar estudios prospectivos que permitan profundizar en el conocimiento del riesgo de CG en base a la agregación familiar y establecer las medidas de cribado y de vigilancia adecuadas.