La elevada prevalencia de HTA, su papel principal en el desarrollo de ECV y los beneficios evidentes en la reducción del RCV al disminuir las cifras de PA7–10,22 justifican el cribado de HTA en la población adulta. La medida de la PA debe llevarse a cabo de forma sistemática en cualquier contacto de las personas con el sistema sanitario o en cualquier tipo de reconocimiento médico y, posteriormente, registrarse con periodicidad ajustada al nivel de PA inicial y al riesgo de desarrollo de HTA, promoviendo la toma de PA fuera de la consulta. En la figura 1 se expone el algoritmo para la detección de HTA basado en las recomendaciones de las guías ESC/ESH 201817,18 y en el documento correspondiente de 2021 del grupo U. S. Preventive Services Task Force (USPSTF)23.

Figura 1.

Cribado y diagnóstico de hipertensión arterial.

a Preferiblemente MAPA para descartar HTA enmascarada y AMPA para controles sucesivos.

b Preferiblemente MAPA para el diagnóstico y AMPA para controles sucesivos.

c Dos o más lecturas en dos o más ocasiones separadas 1-2 semanas.

PA: presión arterial; HTA: hipertensión arterial; MAPA: monitorización ambulatoria de la PA; AMPA: automedida de la PA.

Referencias: Williams B, et al.17,18; Krist et al.23.

(0.28MB).

La causa más frecuente de HTA es la HTA esencial o primaria que corresponde aproximadamente al 90-95% de los casos. La HTA secundaria suele detectarse en un 5-10% de los pacientes hipertensos, si bien la prevalencia varía en función de la edad y el contexto clínico17,18,24–26. La HTA secundaria, entendida como una HTA ocasionada por una etiología corregible, es mucho menos frecuente en la práctica clínica, ya que con frecuencia el tratamiento de la causa no conlleva la normalización de la PA debido a la alta prevalencia de HTA esencial subyacente o a un daño vascular ya establecido. Es probable que la prevalencia de HTA secundaria en la práctica clínica diaria, salvo en el caso de la edad pediátrica, sea menor al 5-10% pues los estudios en los que se basan estas cifras analizaron mayoritariamente en cohortes seleccionadas y no en población general hipertensa.

La HTA esencial es un trastorno muy heterogéneo de base poligénica en el que influyen múltiples genes o combinaciones genéticas17,18. Se han identificado hasta 120 loci asociados con la regulación de la PA, pero incluso analizados conjuntamente, explican una mínima parte de la herencia de la HTA27. Existen unas formas monogénicas de HTA, infrecuentes, como el síndrome de Liddle o el aldosteronismo corregible mediante glucocorticoides, en las que una única mutación genética condiciona la HTA26,28.

En la HTA esencial, sobre la base poligénica citada, existen una serie de factores adquiridos o ambientales que ejercen un efecto deletéreo para el desarrollo de HTA. Entre estos factores destacan el sobrepeso y la obesidad, el sedentarismo, el contenido elevado en sal de la dieta, la dieta pobre en potasio y la ingesta excesiva de alcohol.

Con respecto a la HTA secundaria, las causas se clasifican en frecuentes e infrecuentes. Entre las primeras figuran la enfermedad renal parenquimatosa, la enfermedad renovascular, el hiperaldosteronismo primario, el síndrome de apnea-hipopnea del sueño y la HTA inducida por fármacos o drogas incluido el alcohol. Entre las causas infrecuentes de HTA destacan el feocromocitoma, el síndrome de Cushing, el hipertiroidismo, el hipotiroidismo, el hiperparatiroidismo, la coartación de aorta y varios síndromes de disfunción suprarrenal distintos a los anteriores24–26. En el apartado dedicado a la evaluación del paciente hipertenso se expondrán las claves para la sospecha de una HTA secundaria.

La mayor parte del conocimiento actual sobre la HTA está basado en estudios con medidas de la PA clínica (en la consulta). Sin embargo, se considera que esta técnica tiene limitaciones importantes, pues ofrece información únicamente de un momento concreto y presenta numerosos sesgos11,12,17,18. Por ello, en las guías ACC/AHA 201711,12, ESC/ESH 201817,18 e ISH 202021 se recomienda conocer los niveles de PA fuera de la consulta para confirmar el diagnóstico de HTA (tabla 1). Las guías británicas National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) ya recomendaron en 2011 realizar una monitorización ambulatoria de la PA (MAPA) para confirmar el diagnóstico de HTA29. Posteriormente, otras guías y documentos de consenso también han implementado esta recomendación30–34. En nuestro entorno se recomienda confirmar el diagnóstico de HTA con medidas repetidas estandarizadas en la consulta (al menos tres medidas separadas uno a dos minutos en dos sesiones separadas una a dos semanas) o mediante toma de la PA fuera de la consulta con MAPA o automedida domiciliaria de la PA (AMPA)17,18,35. La accesibilidad a la MAPA no es universal en todos los ámbitos sanitarios de nuestro entorno36, por lo que en el reciente documento de consenso de la SEH-LELHA sobre MAPA se recomienda a los profesionales sanitarios, a las sociedades científicas y a las administraciones sanitarias optimizar la implementación de la MAPA para el diagnóstico de la HTA y para su seguimiento34. Además, la MAPA pone de manifiesto situaciones de falta de concordancia en la clasificación de los pacientes según la PA clínica y la PA ambulatoria como son la HTA de bata blanca y la HTA enmascarada. Las denominaciones de los cuatro fenotipos de HTA, según la situación de la PA en la consulta y la PA ambulatoria se exponen en la figura 234. La terminología de estos cuatro fenotipos difiere según se trate de sujetos no tratados o se trate de pacientes tratados (fig. 2).

Figura 2.

Fenotipos de hipertensión arterial según presión arterial clínica (en consulta) y presión arterial ambulatoria.

Fenotipos de hipertensión en individuos no tratados según los niveles de PA clínica (en consulta) sean < 140/90 mmHg o ≥ 140/90 mmHg y los niveles de presión arterial ambulatoria (media de PA de 24 horas) < 130/80 mmHg o ≥ 130/80 mmHg.

La nomenclatura correspondiente a pacientes tratados es HTA controlada (para normotensión), HTA no controlada de bata blanca (para HTA de bata blanca), HTA no controlada (para HTA verdadera) y HTA no controlada enmascarada (para HTA enmascarada).

La nomenclatura correspondiente utilizada en la literatura internacional es, para individuos no tratados, Normotension, White-coat hypertension (WCH), Sustained hypertension, y Masked hypertension, y para pacientes tratados, Controlled hypertension, White-coat uncontrolled hypertension (WUCH), o también Office-resistant hypertension, Uncontrolled hypertension, y Masked uncontrolled hypertension (MUCH).

PA: presión arterial; HTA: hipertensión arterial.

Referencia: Gijón-Conde T, et al.34.

(0.19MB).

La prevalencia tanto de HTA de bata blanca como de HTA enmascarada son elevadas y pueden llegar a estar presentes en uno de cada tres pacientes con PA elevada o con PA normal en la consulta, respectivamente34,37. El correcto diagnóstico de estos fenotipos de HTA es crucial pues el paciente con HTA de bata blanca puede verse sometido a exploraciones complementarias no indicadas y a un tratamiento innecesario y no exento de riesgos, mientras que el paciente con HTA enmascarada estará sometido al riesgo de un tratamiento insuficiente. En el reciente documento sobre medida de la PA de la ESH se refuerza la indicación de la MAPA y la AMPA para la confirmación diagnóstica de la HTA en la mayoría de los casos, particularmente cuando los niveles de PA clínica son de HTA grado 1 (140-159/90-99 mmHg), dada la probabilidad elevada de HTA de bata blanca, y en situaciones de PA normal-alta (130-139/85-89 mmHg), dada la probabilidad elevada de HTA enmascarada38.

En la tabla 2 se exponen las condiciones generales para una toma protocolizada de la PA en la consulta y en la tabla 3 se exponen las indicaciones de la MAPA y la AMPA. Además, se considera que la AMPA constituye una herramienta básica en el seguimiento. La AMPA debe indicarse de forma sistemática en el paciente tratado, pues aporta una información básica acerca de los niveles de PA en circunstancias cotidianas y puede favorecer el control en relación con un mayor compromiso del paciente en el autocuidado. La AMPA debe realizarse de forma protocolizada para que constituya una herramienta útil y segura en la toma de decisiones sobre el tratamiento. El paciente debe recibir información básica acerca del procedimiento, preferiblemente por escrito. En el Anexo I figura un modelo de hoja de información para pacientes sobre AMPA y de recogida de datos. Distintos sitios web habitualmente relacionados con sociedades científicas ofrecen información sobre aparatos de medida de la PA incluyendo datos acerca de la validación. El sitio https://www.stridebp.org/ es una iniciativa conjunta de la ESH y la ISH.

Respecto a la medida de la PA con dispositivos sin manguito, tecnología emergente en los últimos años, el grupo de trabajo de BP Monitoring and Cardiovascular Variability de la ESH ha emitido un documento de posicionamiento reconociendo el valor potencial de estos dispositivos para el diagnóstico y monitorización del tratamiento de la HTA, pero indicando la necesidad de establecer protocolos de validación e implementación previos a la recomendación de su uso en la práctica clínica39.

Los objetivos básicos de la evaluación protocolizada de la HTA son estratificar el RCV del paciente hipertenso y detectar posibles situaciones de HTA secundaria. El protocolo inicial de estudio incluirá una historia clínica dirigida, una exploración física básica y la realización de una serie de exploraciones complementarias generales. Este protocolo de estudio servirá para cumplir los objetivos citados en una amplia mayoría de pacientes. En casos seleccionados serán necesarias exploraciones complementarias avanzadas.

El Tabla S2 y la Tabla S3 resumen la información básica a recoger en la historia personal y familiar del paciente hipertenso y la exploración física básica a realizar. En la tabla 4 se presentan las exploraciones complementarias básicas a realizar en el protocolo de estudio inicial. En el Tabla S4 figuran las exploraciones complementarias avanzadas que pueden ser útiles para una evaluación más precisa del daño vascular, particularmente para la detección de lesión subclínica en sujetos con PA normal-alta o en casos con HTA grado 1 en los que se planteen dudas acerca del inicio del tratamiento antihipertensivo farmacológico.

Como se ha comentado, uno de los objetivos básicos del protocolo de estudio inicial del paciente con HTA es la detección de una posible HTA secundaria. En la tabla 5 se exponen las situaciones clínicas de sospecha de HTA secundaria en las que estaría indicado ampliar las exploraciones complementarias para descartar una causa corregible de HTA26. La orientación diagnóstica de la HTA secundaria se dirigirá hacia una determinada causa o grupo de causas en función del contexto y las características clínicas de cada caso. El estudio del paciente con sospecha de HTA secundaria puede ser costoso y requerir pruebas diagnósticas invasivas no exentas de riesgos, por lo que se valorará de manera individual cada caso para realizar una búsqueda etiológica lo más selectiva posible y siempre que el diagnóstico pueda conllevar cambios en el manejo terapéutico. En el Tabla S5 se exponen los detalles de las situaciones clínicas de sospecha de las causas más frecuentes de HTA secundaria26.

Las guías ACC/AHA 201711,12, ESC/ESH 201817,18 e ISH 202021 indican la necesidad de estratificar el RCV en el paciente hipertenso y establecen esta evaluación como una herramienta básica de información y de toma de decisiones terapéuticas.

La guía americana propone el cálculo de riesgo de desarrollo de AtheroSclerotic CardioVascular Disease (ASCVD) mediante una fórmula basada en una cohorte conjunta que incluye las cohortes del estudio de Framingham, del estudio Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) y del estudio Coronary Artery Risk Development in Young Adults (CARDIA)40. Esta ecuación calcula el riesgo de un episodio cardiovascular mortal o no mortal en el plazo de 10 años y se basa en una serie de parámetros que incluyen la edad, el sexo, la raza, los niveles de PA sistólica y diastólica y de colesterol total, HDL y LDL, la presencia de diabetes y de tabaquismo, y el estar recibiendo o no tratamiento antihipertensivo, hipolipemiante o antiagregante (disponible en ASCVD Risk Estimator Plus). El riesgo de ASCVD en 10 años se categoriza en bajo (< 5%), limítrofe o borderline (5 a 7,4%), intermedio (7,5 a 19,9%) y alto (≥ 20%). La guía ACC/AHA 2017 utiliza el umbral de riesgo de ASCVD del 10% para indicar tratamiento antihipertensivo farmacológico en casos que clasifica como HTA estadio 1 (PA 130-139/80-89 mmHg).

La guía ESC/ESH 2018 recomienda, como en ediciones previas, el uso del Sistema Systematic Coronary Risk Evaluation (SCORE) (disponible en https://www.escardio.org/Education/Practice-Tools/CVD-prevention-toolbox/SCORE-Risk-Charts), que estima el riesgo de muerte cardiovascular en el plazo de 10 años utilizando como variables únicamente la edad, el sexo, el tabaquismo y los niveles de PA sistólica y de colesterol41. Las ventajas principales del sistema SCORE son que se ha desarrollado en población europea, que existen adaptaciones para diferentes áreas geográficas con riesgos diferentes (España está considerada como área de riesgo bajo) y que es de fácil aplicación. El principal inconveniente es que estima únicamente el riesgo de mortalidad cardiovascular, y no el riesgo de episodios no mortales, estando el primero influenciado por la calidad de la atención sanitaria. La propia guía ESC/ESH reconoce esta limitación e indica que el riesgo de eventos no mortales podría corresponder al riesgo de mortalidad cardiovascular multiplicado por tres en varones y por cuatro en mujeres. El riesgo estimado mediante la fórmula SCORE se categoriza en bajo (< 1%), moderado (1 a 4%), alto (5 a 9%) y muy alto (≥ 10%).

Con objeto de minimizar las limitaciones citadas, el sistema SCORE ha sido actualizado recientemente42. Los sistemas SCORE2 y SCORE-OP (Older Persons) ofrecen el cálculo del riesgo a 10 años de muerte cardiovascular y episodios cardiovasculares no mortales en sujetos de 40 a 69 años y de 70 a 89 años respectivamente. El uso de SCORE2 y SCORE-OP es el actualmente recomendado en la guía europea para la prevención cardiovascular vigente43,44. Al igual que para el SCORE clásico, existe una versión electrónica disponible en http://www.HeartScore.org. Así mismo existe una aplicación accesible en app stores: ESC CVD Risk Calculation (disponible en https://www.escardio.org/Education/ESC-Prevention-of-CVD-Programme/Risk-assessment/esc-cvd-risk-calculation-app).

Para una evaluación más avanzada del RCV, la guía ESC/ESH 2018 mantiene la tabla de estratificación en la que se valoran más factores de riesgo que los incluidos en la ecuación SCORE y, sobre todo, se incluyen datos de daño orgánico a nivel cardiaco, renal, cerebral, retiniano y vascular. Esta tabla de estratificación se expone en la figura 3. El término previo target organ damage (TOD) se sustituyó por el de hypertension-mediated organ damage (HMOD), si bien el término en castellano «lesión de órgano diana» puede considerarse como vigente. Bajo este epígrafe se siguen incluyendo, sobre todo la presencia de hipertrofia ventricular izquierda, de enfermedad renal crónica (ERC) o de datos de rigidez arterial. En la tabla 6 se exponen los factores de RCV, los datos de lesión subclínica de órgano diana, o las situaciones de enfermedad cardiovascular establecida que han de considerarse para llevar a cabo la estratificación. Con respecto a la variable HTA de inicio precoz, la guía ESC/ESH 2018 no detalla la definición si bien el umbral más utilizado para considerarla son los 35 años45. Con respecto a las situaciones de riesgo específicas del sexo femenino, la guía ESC/ESH 2018 considera únicamente la menopausia precoz, aunque la evidencia actual indica que otras situaciones potenciadoras del RCV son los antecedentes de trastornos hipertensivos del embarazo o el síndrome de ovario poliquístico46.

Figura 3.

Tabla de estratificación del riesgo cardiovascular del paciente hipertenso. Clasificación de los estadios de hipertensión y del riesgo cardiovascular según los niveles de presión arterial, la presencia de factores de riesgo cardiovascular, daño de órgano diana o enfermedades cardiovasculares y renales establecidas.

Riesgo bajo: riesgo de mortalidad cardiovascular en 10 años < 1% o riesgo de morbimortalidad cardiovascular < 10%; riesgo moderado: riesgo de mortalidad cardiovascular en 10 años 1-4% o riesgo de morbimortalidad cardiovascular 10-20%; riesgo alto: riesgo de mortalidad cardiovascular en 10 años 5-9% o riesgo de morbimortalidad cardiovascular 20-30%; y riesgo muy alto: riesgo de mortalidad cardiovascular en 10 años ≥ 10% o riesgo de morbimortalidad cardiovascular ≥ 30%.

LOD: lesión de órgano diana (o HMOD, hypertension-mediated organ damage); PAS: presión arterial sistólica; PAD: presión arterial diastólica; ERC: enfermedad renal crónica.

Adaptada de: Williams B, et al.17,18.

(0.47MB).

Las bases terapéuticas de la HTA son las modificaciones del estilo de vida (tratamiento no farmacológico) y el tratamiento farmacológico. Las modificaciones en el estilo de vida constituyen la base del tratamiento de la HTA en particular, y de la prevención cardiovascular en general. Sin embargo, la mayoría de los pacientes necesitarán además tratamiento farmacológico. La evidencia acerca de la eficacia del tratamiento farmacológico en reducir la morbimortalidad relacionada con la HTA está avalada por el mayor número de ensayos clínicos aleatorizados de la medicina clínica17,18. El tratamiento de la HTA se ha considerado como uno de los grandes avances de la medicina de las últimas décadas47. Los metaanálisis de ensayos clínicos aleatorizados que han incluido cientos de miles de pacientes han indicado que una reducción de 10 mmHg en la PA sistólica o de 5 mmHg en la PA diastólica conlleva una reducción en torno a un 10-15% en la mortalidad, un 20% en complicaciones cardiovasculares mayores, un 35% en ictus, el 40% en insuficiencia cardiaca y un 20% en eventos coronarios22,48,49. Estas reducciones de riesgo se han observado de forma consistente e independiente en cualquier grado de HTA, en cualquier grado de RCV, y en cualquier edad, sexo, raza o comorbilidad48,50.

En la tabla 7 se resumen las recomendaciones de la guía Americana ACC/AHA 2017 y de la europea ESC/ESH 2018 acerca de cuándo iniciar, y con qué estrategia (no farmacológica o no farmacológica y farmacológica), el tratamiento de la HTA11,12,17,18,51. En nuestro entorno, el inicio con tratamiento únicamente no farmacológico se recomienda solo en casos de HTA grado 1 y RCV en los niveles más bajos. En todas las demás circunstancias (HTA grados 2 o 3, y HTA grado 1 con RCV aumentado, particularmente en casos con lesión de órgano diana) se indicará inicio simultáneo de modificaciones del estilo de vida y de tratamiento farmacológico. El tratamiento farmacológico se indicará también en HTA grado 1 y RCV bajo cuando tras tres a seis meses de tratamiento no farmacológico no se consiga un control adecuado. Además, también se indicará tratamiento farmacológico en situaciones de PA normal-alta en caso de ECV establecida.

La publicación de varios estudios y metaanálisis en los últimos años7–10,48,49 ha conllevado la indicación de objetivos de control más estrictos. La guía ACC/AHA 2017 recomendó un objetivo de PA < 130/80 mmHg para todos los pacientes hipertensos11,12. Se consideró esta recomendación como «obligatoria» para todos los casos de riesgo alto (pacientes con enfermedad cardiovascular establecida o con riesgo de ASCVD >10%) y «razonable» para pacientes de riesgo menor. La guía ESC/ESH 2018 ha establecido unas recomendaciones más individualizadas con respecto a los objetivos basadas, principalmente, en la edad del paciente. La recomendación general será reducir inicialmente la PA por debajo de 140/90 mmHg para, a continuación, y si el tratamiento es bien tolerado, establecer el objetivo de una PA < 130/80 mmHg. En los pacientes de más edad se considera «razonable» mantener el objetivo de PA sistólica entre 130 y 140 mmHg17,18, aunque un estudio reciente ha puesto de manifiesto las ventajas de una mayor reducción de PA en los pacientes en la franja entre los 60 y los 80 años52. En la tabla 8 se exponen los objetivos de control de la HTA de la guía ESC/ESH 2018. El objetivo de control < 140/80 mmHg recomendado para pacientes con ERC puede ser insuficiente. En la reciente edición de las guías Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) se recomienda un control de PA sistólica < 120 mmHg para un amplio espectro de pacientes con ERC53. Se ha considerado que las recomendaciones sobre objetivos de las guías ACC/AHA 2017 y ESC/ESH 2018 son similares, siendo la perspectiva de la primera más general, pragmática y concisa y la de la segunda más individualizada y prudente para prevenir el posible efecto deletéreo de un exceso de reducción de la PA particularmente en pacientes mayores o frágiles51,54.

Aparte de los objetivos de control de la PA, se tendrá siempre presente que el tratamiento antihipertensivo forma parte del manejo integral del RCV del paciente hipertenso y que serán necesarios con frecuencia otros fármacos de probada eficacia en prevención cardiovascular como estatinas, fármacos antiagregantes y antidiabéticos, especialmente en situaciones de RCV elevado.

El estilo de vida saludable puede prevenir o retrasar la aparición de la HTA y puede reducir el RCV43,44. Las modificaciones en el estilo de vida pueden ser suficientes para retrasar o incluso prevenir el tratamiento farmacológico en pacientes con HTA grado 1 y un perfil de RCV bajo. En los pacientes en los que está indicado el tratamiento farmacológico las modificaciones en el estilo de vida pueden optimizar el efecto antihipertensivo de los fármacos y pueden ser eficaces en la prevención cardiovascular global. La indicación de hábitos de vida saludable debe llevarse a cabo de forma sistemática en todos los pacientes con HTA y el cumplimiento de estos debe reforzarse en el seguimiento. Las modificaciones del estilo de vida eficaces para controlar la HTA son la reducción del contenido de sal en la dieta, el control del exceso de peso, la práctica de ejercicio físico, el seguimiento de una dieta saludable, no fumar y eliminar o restringir el consumo de alcohol. Estos cambios en el estilo de vida no son solo eficaces como tratamiento antihipertensivo, sino que constituyen medidas de prevención cardiovascular y de enfermedad en general11,12,17,18,43,44,55. En la tabla 9 se exponen y detallan estas modificaciones del estilo de vida.

La mayoría de los pacientes con HTA requieren tratamiento farmacológico, además de las modificaciones del estilo de vida. Al igual que en recomendaciones precedentes, las guías europeas ESC/ESH 2018 continúan considerando como primera línea para el tratamiento antihipertensivo a cinco tipos de fármacos: 1) inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA); 2) antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA II); 3) betabloqueadores (BB); 4) calcioantagonistas (CA); y 5) diuréticos. Entre estos últimos se recomiendan de forma preferente los diuréticos tiazídicos y similares a tiazídicos como Clortalidona o Indapamida. La eficacia de estos cinco grupos de fármacos para reducir la PA y para reducir la morbimortalidad asociada a la HTA ha sido demostrada de forma indiscutible en múltiples ensayos clínicos y metaanálisis17,18,22,47–49,56,57. El debate acerca de qué tipo concreto de fármaco ha de constituir la primera elección ha ido perdiendo fuerza con base en dos hechos evidentes como son que el beneficio del tratamiento se basa en la reducción en sí de la PA y que una amplia mayoría de pacientes hipertensos necesitan una combinación de fármacos para conseguir el control adecuado.

La elección del primer o primeros fármacos a utilizar será individualizada y basada en el perfil de indicaciones especiales, precauciones de uso y contraindicaciones de los distintos grupos de fármacos antihipertensivos, si bien las estrategias básicas para el tratamiento de la HTA incluyen la recomendación del inicio de tratamiento combinado en la mayoría de los pacientes. En la tabla 10 se exponen y detallan estas consideraciones y en el Tabla S6 se exponen los fármacos antihipertensivos comercializados en España con los correspondientes rangos de dosis y periodos de administración. En la figura 4 se expone la estrategia básica para el tratamiento de la HTA no complicada. Esta estrategia se considera también indicada para la mayoría de los pacientes con lesión subclínica de órgano diana, diabetes, enfermedad cerebrovascular y enfermedad arterial periférica17,18. Las estrategias básicas de tratamiento antihipertensivo para pacientes con cardiopatía isquémica, ERC, insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida y fibrilación auricular se exponen en el Tablas S7 a S10, respectivamente17,18,58.

Figura 4.

Estrategia básica para el tratamiento de la hipertensión arterial no complicada y para pacientes con lesión subclínica de órgano diana, diabetes, enfermedad cerebrovascular y enfermedad arterial periférica.a

En cada visita se evaluará y reforzará el cumplimiento del tratamiento no farmacológico y del tratamiento farmacológico.

a Hay recomendaciones específicas para pacientes con cardiopatía isquémica, enfermedad renal crónica, insuficiencia cardiaca y fibrilación auricular (Tablas S7 a S10).

Comp: comprimido; IECA: inhibidor del enzima de conversión de la angiotensina; ARA II: antagonista de los receptores de la angiotensina II; CA: calcioantagonista; HTA: hipertensión arterial; PAS: presión arterial sistólica; BB: betabloqueante; IC: insuficiencia cardiaca; CI: cardiopatía isquémica; FA: fibrilación auricular.

Adaptada de: Williams B, et al.17,18.

(0.45MB).

Como se ha comentado, en la mayoría de los pacientes con HTA será necesaria la combinación de dos o más fármacos para conseguir un control adecuado, particularmente teniendo en cuenta la recomendación actual de un objetivo de control < 130/80 mmHg aplicable a un amplio porcentaje de casos. El tratamiento combinado de inicio es más eficaz para conseguir el control, incluso a dosis menores que las utilizadas en monoterapia al implicar a distintos mecanismos fisiopatológicos de acción. Además, el inicio de tratamiento combinado con una combinación de dos fármacos es seguro y bien tolerado17,18,59–62. El inicio de tratamiento con una combinación forma parte de las estrategias clave para la mejora del control de la HTA que se resumen en la tabla 11.

La HTA resistente se define como una HTA que no se controla con una pauta de tres fármacos a dosis óptimas, de acción complementaria, uno de ellos un diurético. El esquema habitual, o más frecuentemente indicado como se ha expuesto en la figura 4, incluye un IECA o un ARA II, un calcioantagonista y un diurético17,18,63. El término HTA refractaria se reservará para las situaciones en las que la HTA no se controla con una pauta de cinco fármacos antihipertensivos64. En la guía ESH/ESC 2018 se utiliza el umbral de PA ≥ 140/90 mmHg para la definición de falta de control, mientras que en la guía americana se define la HTA resistente con el umbral de PA ≥ 130/80 mmHg. Se estima que la prevalencia de HTA resistente entre los pacientes hipertensos se sitúa en torno al 15%63,65.

Respecto al enfoque diagnóstico, los primeros pasos se dirigirán a descartar una pseudorresistencia, particularmente por fenómeno de bata blanca y por falta de adherencia terapéutica. Uno de cada tres pacientes con HTA resistente y uno de cada cuatro pacientes con HTA refractaria puede presentar una PA ambulatoria adecuadamente controlada, y ser, por tanto, casos de falsa resistencia al tratamiento por fenómeno de bata blanca65,66. La falta de adherencia al tratamiento no farmacológico o farmacológico constituye otra causa frecuente de falsa resistencia. Otras causas de pseudorresistencia son la toma incorrecta de la PA y la pseudohipertensión del anciano relacionada con la calcificación de la arteria braquial. Una vez descartadas estas posibles situaciones se valorará que la HTA sea resistente por una causa de HTA secundaria que hasta ese momento no se haya diagnosticado. En este sentido, las situaciones más frecuentes son la enfermedad renal parenquimatosa, la enfermedad renovascular, el hiperaldosteronismo primario, el síndrome de apnea-hipopnea del sueño y la HTA inducida por fármacos o drogas24–26. Por último, una HTA esencial con daño vascular avanzado, particularmente a nivel renal y de grandes arterias, constituye otra situación frecuente de HTA resistente. En la tabla 12 se exponen las principales causas de HTA pseudo-resistente y resistente y el enfoque diagnóstico básico de estas situaciones.

La mayoría de los pacientes con HTA son diagnosticados, estudiados, tratados y seguidos en atención primaria. Sin embargo, determinadas situaciones son subsidiarias de derivación al hospital, bien de forma urgente para el manejo de una crisis hipertensiva no controlable de forma ambulatoria, bien de forma programada para evaluación en una unidad especializada. Las indicaciones de derivación a una unidad especializada se exponen en la tabla 1316–18,26. Estas indicaciones, así como el protocolo de seguimiento posterior a la evaluación en la unidad especializada, deberían ser objeto de consenso entre atención primaria y la unidad hospitalaria correspondiente.

La HTA es la comorbilidad más prevalente en la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) en nuestro entorno y a nivel mundial67,68. El papel de la HTA en la COVID-19 ha planteado tres cuestiones fundamentalmente. En primer lugar, se ha analizado si la HTA representa un factor que predispone a la infección por SARS-CoV-2 (Severe Acute Respiratory Syndrome CoronaVirus 2), es decir, si los pacientes hipertensos son más susceptibles de adquirir a COVID-19. Esta cuestión ha sido abordada en varios estudios de forma indirecta, ya que la variable estudiada fue generalmente si los antihipertensivos más prescritos para el tratamiento de la HTA, IECA y ARA II, se asociaban a una mayor tasa de infección. Las conclusiones de estos estudios han sugerido que la HTA no aumenta la susceptibilidad a la COVID-1969,70. En segundo lugar, se ha planteado que la HTA aumenta la gravedad, e incluso la mortalidad, de la COVID-19 en pacientes que precisan ingreso hospitalario. En este punto, los análisis publicados han sido contradictorios. Mientras los estudios llevados a cabo en nuestro entorno han apuntado a una asociación significativa entre la HTA como antecedente y la mortalidad por COVID-19, independientemente de los antihipertensivos utilizados previamente al ingreso71, otros trabajos con un número de pacientes más reducido no encontraron asociación entre HTA y la gravedad de la COVID-1972. Por otra parte, algunos metaanálisis han subrayado el posible papel protector del uso intrahospitalario de IECA o ARA II en la COVID-1973–75, aunque dos ensayos aleatorizados no encontraron diferencias significativas76,77. Se ha observado que la rigidez arterial, estimada como presión de pulso mayor de 60 mmHg al ingreso, se asoció a una mayor mortalidad por todas las causas en pacientes ingresados por COVID-1978. En tercer lugar, ha surgido incertidumbre acerca de la posible repercusión de la COVID-19 en la historia natural de la HTA y de la ECV. Si bien hay evidencias observacionales de que la COVID-19 se asocia a daño vascular, tanto a corto como a largo plazo78–80, están en curso estudios para evaluar si la COVID-19 induce la aparición o acelera el daño ocasionado por la HTA81. Como conclusión principal actual compartida por todas las sociedades científicas relacionadas con la HTA está la recomendación de mantener el tratamiento con IECA o ARA II en los pacientes hipertensos con COVID-1982. Por último, la pandemia producida por el SARS-CoV-2 ha conllevado en muchos casos a sustituir la consulta presencial por una consulta telemática y varias sociedades relacionadas con la HTA y el riesgo cardiovascular, incluida la SEH-LELHA, han emitido recomendaciones para que estas consultas virtuales se lleven a cabo con unos estándares sistemáticos de calidad y seguridad83–86.

El diagnóstico, tratamiento y seguimiento de la HTA precisa una visión amplia y multidisciplinar para mejorar el grado de conocimiento y control de la enfermedad. En este sentido, las competencias específicas de los profesionales de enfermería en la gestión de la HTA deben ser integrales y transversales a lo largo de todo el proceso de la enfermedad87. El punto de partida debe ser el cribado para la detección de HTA no diagnosticada. Para ello la enfermera maneja y utiliza los distintos tipos de medida de la PA (PA clínica, AMPA y MAPA) y realizará una correcta medición y registro en la historia clínica de la PA medida en consulta a todos los pacientes mayores de 18 años. Esta actividad supone, además, detectar situaciones que favorecen la presencia de HTA esencial, como son la historia familiar, la ganancia de peso, la dieta de contenido elevado en sodio o el sedentarismo, entre otros. A continuación, y en colaboración con el médico, se precisará el posible fenotipo de la HTA según la MAPA o la AMPA (HTA de bata blanca, HTA enmascarada o HTA sostenida o verdadera). El papel de Enfermería también resulta crucial en la indicación y seguimiento del tratamiento antihipertensivo no farmacológico, y en el seguimiento del tratamiento farmacológico, particularmente en aspectos referentes al cumplimiento o adherencia terapéuticos. A partir de aquí, el personal de enfermería identificará pacientes especiales como son la mujer (durante el embarazo, contracepción o terapia hormonal sustitutiva), los niños, los adolescentes, los adultos jóvenes o los pacientes con diferencias raciales o étnicas, para adecuar el correcto seguimiento. Además, valorará la influencia de otras comorbilidades y realizará la estratificación individualizada del riesgo cardiovascular, según la presencia o combinación de diferentes factores de RCV. De esta manera pueden establecerse los diferentes objetivos de control de la PA y planes terapéuticos individualizados. Este plan debe incluir aspectos como modificaciones dietéticas, una ingesta diaria de sal < 5 g/día, abandono del tabaco, abstinencia del alcohol, adecuado control del peso y la prescripción de ejercicio físico regular anaeróbico combinado con ejercicio de fuerza. Adicionalmente, los profesionales de enfermería identifican y colaboran en la resolución de situaciones de urgencias y emergencias hipertensivas, así como mejorando la adherencia e identificando posibles razones de un control inadecuado de cifras de PA87.

El farmacéutico comunitario, por su accesibilidad y su formación especializada en los fármacos, puede desarrollar una labor decisiva en el control de los factores de RCV y en la prevención de la ECV88,89. La coordinación entre el farmacéutico comunitario y el médico y otros agentes sanitarios en el manejo de la HTA deberá realizarse en tres niveles: prevención, detección precoz y seguimiento90. Las tareas a desarrollar por el farmacéutico son múltiples e incluyen, en resumen: 1) información sobre estilos de vida saludables a los sujetos que acuden a la farmacia; 2) participación en la detección de pacientes hipertensos no diagnosticados o no tratados dentro de campañas91,92 o de manera oportunista mediante cribados regulares, en función de los valores de PA; 3) colaboración en el seguimiento de hipertensos diagnosticados con la medición aislada de la PA en farmacia comunitaria, en la realización de MAPA93 y en el fomento y la instrucción de la AMPA; 4) aviso sobre la posible aparición de afectos adversos y evaluación de los que se presente; 5) fomento de la adherencia y detección de falta de cumplimiento que se comunicará al médico para que éste adopte las decisiones oportunas e iniciar acciones de manera coordinada17,18; y 6) participación en el modelo de telemedicina y atención telemática y comunicación en el paciente con HTA y RCV85.