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A la vez, señaló que la mayoría de los pacientes presentaban síntomas leves y se recuperaban de forma rápida y completa, incluso en ausencia de tratamiento médico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Posteriormente, la experiencia internacional acumulada de la primera oleada de la pandemia (abril-agosto) ha permitido constatar que las características clínicas y la virulencia de la nueva gripe son similares a las de una gripe estacional de carácter moderado. Sin embargo, el problema de la presente pandemia no es su cuadro clínico ni su virulencia, sino sus especiales características epidemiológicas, pues, tal como corresponde a una gripe pandémica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, la morbilidad y la mortalidad afectan de forma preponderante a una población de edad diferente a la de la gripe estacional. Además, la intensidad y características de la circulación del virus son diferentes de las de los virus estacionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Profundizando en el tema, cabe exponer que el cuadro clínico, los grupos de riesgo básicos y la virulencia, expresada mediante la tasas de mortalidad y de letalidad, son muy similares a los de la gripe estacional. Tampoco se diferencian demasiado algunos parámetros epidemiológicos, como el período de incubación y el de transmisibilidad, la tasa básica de reproducción y la tasa de ataque secundaria. En cambio, la afectación predominante de niños y jóvenes de menos 30 años, que podrían desarrollar formas graves y requerir hospitalización, y la concentración de las muertes en las categorías de edad de 20 a 50 años son aspectos propios de la pandemia y diferentes a los de la gripe estacional<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3–5</span></a>. En ésta los niveles de infección son altos básicamente en los niños y adolescentes, y la mortalidad se registra casi exclusivamente en los grupos con fragilidad y las personas de edad avanzada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por todo ello, de ninguna manera puede decirse que la actual gripe sea equivalente a una gripe estacional, ni pueden relativizarse sus riesgos.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras más de 40 años sin pandemias gripales, recientemente se ha producido la emergencia y salto de especie al ser humano de un virus influenza de origen porcino, dotado de una estructura genómica singular. Este virus ha mostrado una elevada estabilidad antigénica, una conservación de la sensibilidad a los inhibidores de la neuroaminidasa y una limitada virulencia. Estas particularidades han constituido un hecho inesperado, pues por los antecedentes de las pandemias previas, y dados los rasgos de la concomitante y amenazadora gripe aviar, los pronósticos se inclinaban hacia una fenomenología más grave. De todas formas, hasta que la presente pandemia haya evolucionado hacia una fase más madura, no será prudente celebrar su eventual menor gravedad.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La reducida virulencia del presente virus pandémico se debe principalmente a las propiedades biológicas del virus y en menor medida al efecto de la intervención humana, pues en ninguna de las pandemias previas se dispuso de tantos avances médicos como en la actual. Así, cuando en 1968 ocurrió la última pandemia, denominada gripe de Hong Kong, producida por el subtipo viral A (H3N2), no existían todavía las unidades de cuidados intensivos (UCI), que ahora constituyen un recurso altamente efectivo para la asistencia de los pacientes graves. Sin las UCI, las cifras de la letalidad de la presente pandemia en los países desarrollados podrían ser notablemente más elevadas. Por ello, debe destacarse el prominente rol que las UCI y sus profesionales desarrollan en la pandemia. Su óptimo funcionamiento y dotación son esenciales, y previsiblemente en las próximas semanas se acrecentará su destacada función. En este sentido, un reciente estudio ha señalado que la pandemia aumenta en un 33% la necesidad de ventilación asistida con métodos especializados en pacientes con fallo respiratorio agudo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relación con la mortalidad debemos señalar que en las tres pandemias gripales del siglo <span class="elsevierStyleSmallCaps">xx</span> la cifra total de muertes mostró una clara evolución decreciente, con 50 millones de muertes en la de 1918–1919, 5 millones en la de 1957 y un millón en la de 1968. En principio, es de esperar que prosiga esta tendencia y que la cifra total de muertes de la actual pandemia sea muy inferior. A este respecto debemos señalar que muy recientemente el Departamento de Salud y Servicios Humanos del Gobierno de EE.UU. ha indicado que una pandemia gripal de tipo leve podría llegar a causar entre 2 y 7,4 millones de muertes, debido en gran parte al aumento de la población mundial y a la notable dimensión de las poblaciones vulnerables<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Sin duda, es una estimación a tener en cuenta, que podría cumplirse si la pandemia se diseminara por países en desarrollo, de escasos recursos económicos y sanitarios. Según los datos proporcionados por la OMS, en fecha 20 de septiembre de 2009, hasta ahora la gripe A (H1N1), tras diseminarse en cerca de 200 países, ha ocasionado la muerte de 3.917 personas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Después de la segunda oleada de la pandemia que se espera en las próximas semanas en el hemisferio norte, el total de muertes podría aumentar de forma clara, aunque parece evidente que las cifras actuales y las inmediatamente esperables no serán nada parangonables con las de las anteriores pandemias.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la gripe las muertes suelen ser debidas a tres causas principales: la neumonía vírica primaria y el acompañante síndrome de distrés respiratorio agudo, que se asocian a una letalidad del 30–50% en UCI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>; la neumonía bacteriana secundaria, que habitualmente es curable si se administra la adecuada pauta antibiótica; y la exacerbación o descompensación de enfermedades crónicas subyacentes. Esta última acostumbra a ser la principal causa de muerte asociada a la gripe estacional, pero como estas muertes no son atribuidas a la gripe en el certificado de defunción, pasan estadísticamente desapercibidas, a menos que se valore el exceso de muertes de la temporada estacional. En los países desarrollados la mayoría de muertes por gripe ocurridas en cada temporada estacional y que figuran en las tablas estadísticas de la mortalidad son debidas a neumonías bacterianas. Como se ha comentado, estas defunciones se producen en personas con enfermedades crónicas o de edad avanzada. Las muertes producidas en las pandemias previas fueron debidas tanto a neumonías víricas como bacterianas. En la actual pandemia, las muertes tienen por causa principal la neumonía, el distrés respiratorio y otras complicaciones directamente atribuibles a la infección viral, mientras que la sobreinfección bacteriana ha sido poco observada. En un porcentaje elevado estas muertes se han producido en personas entre 20 y 50 años, y han sido escasas en las de muy corta edad o de más de 60 años. La segunda causa, las sobreinfecciones bacterianas, es previsible que sea más frecuente en los países en desarrollo en razón a la posible limitada disponibilidad de los antibióticos. La letalidad por neumonía primaria probablemente constituye un buen marcador de la virulencia intrínseca de la cepa viral, que puede variar entre las distintas oleadas de una pandemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante las próximas semanas se espera la aparición de una segunda oleada de la gripe A (H1N1). Tras la quiescencia estival, o disminución de la incidencia de gripe durante el verano, la reanudación de las actividades escolares y laborales, la entrada en el otoño y el inicio de la temporada estacional son factores propicios para la transmisión de la gripe. Esta oleada puede ser importante en México, EE.UU., Canadá, Reino Unido y Japón, pues en estos países, desde la aparición de los primeros casos en marzo y abril, ha habido una fuerte diseminación viral por extensas áreas geográficas. En España puede producirse una oleada destacable, aunque no tan intensa, puesto que la diseminación y la incidencia de gripe han sido inferiores a las de los referidos países. De todas formas, debe señalarse que como la mayor parte de la población de todos los países es susceptible a la nueva gripe, la oleada puede desarrollarse en cualquiera de éstos y, además, de forma bastante rápida, pues en las pandemias la transmisibilidad es mucho más elevada que en la gripe estacional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos epidemiólogos han señalado la importancia de la diseminación previa o siembra de virus <span class="elsevierStyleItalic">(seeding)</span> y de los brotes previos u olas heraldo en la generación de una posterior oleada gripal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6,12</span></a>, tal como ocurrió en 1918, en que después de unos meses de casos y brotes en EE.UU. y Europa, se estableció una pausa estival tras la que emergió la conocida oleada de elevada letalidad. Pronto podrá observarse la validez de este supuesto.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La reanudación de la actividad escolar constituye un factor esencial para la extensión de la gripe, pues los niños de guardería y escolares son sus principales diseminadores en la comunidad, donde aceleran la transmisión local<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6,12,13</span></a>, mientras que los adultos extienden la infección por grandes distancias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. La disminución de la temperatura y de la humedad ambiental, el hacinamiento y la formación de aglomeraciones, así como la menor ventilación de espacios son algunas de las variables que tradicionalmente se citan como favorecedoras de la eclosión de las epidemias de gripe. La temperatura y otros factores climáticos, algunos no bien conocidos, pueden hacer que la esperada segunda oleada y su pico máximo emerjan de forma precoz o bien que se retrasen.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Y a pesar de todo lo anterior, también cabe la posibilidad de que el virus realice un barrido poblacional suave, con una baja tasa de ataque clínica generalizada, en razón a una concatenación de factores limitativos, tanto propios del virus como ambientales.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Departamento de Salud del Reino Unido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib14"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> y el Centro Europeo para la Prevención y Control de Enfermedades (eCDC)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib15"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> han dado a conocer unas previsiones numéricas sobre el grado de afectación que puede alcanzar la gripe en el Reino Unido y en Europa, como guía de referencia para que las instituciones sanitarias puedan elaborar sus planes asistenciales ante la pandemia. El Reino Unido presentó unas primeras asunciones en el mes de julio que ahora, en función de la experiencia adquirida sobre la gripe en el propio país y en los países del hemisferio sur, han sido reelaboradas a la baja en un nuevo documento publicado en el mes de septiembre<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib14"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. Las previsiones del eCDC para Europa consisten en una adaptación de las asunciones inglesas, con escasos cambios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib15"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. En ambos documentos se insiste en que las asunciones no deben ser consideradas como predicciones. En el documento inglés se estima que la pandemia tendrá una duración en el conjunto del país de hasta 15 semanas, y en el del eCDC de hasta 12. Las previsiones en cuanto a la afectación de la población son las siguientes: <span class="elsevierStyleItalic">tasa de ataque clínica acumulada</span>, hasta el 30% de la población; a nivel nacional se puede alcanzar un pico del 6,5% de la población en una semana; a nivel local la tasa semanal puede ser del 4,5–8%; <span class="elsevierStyleItalic">proporción con complicaciones</span>, hasta el 15% de los casos clínicos; <span class="elsevierStyleItalic">proporción de hospitalizaciones</span>, hasta el 1% de los casos clínicos; <span class="elsevierStyleItalic">proporción de pacientes en UCI</span>, hasta el 25% de los casos hospitalizados en cualquier momento; <span class="elsevierStyleItalic">tasa de letalidad</span> (porcentaje de fallecidos sobre el total de pacientes con gripe), hasta el 0,1% de los casos clínicos, y <span class="elsevierStyleItalic">pico del porcentaje de absentismo en la población</span>, hasta el 12% de la fuerza laboral.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debe destacarse que para cada asunción se señala el punto de máxima afectación, bajo el cual hay un extenso recorrido de posibilidades. Respecto a la anterior versión de las asunciones, en la presente se ha reducido la proporción máxima de hospitalizaciones, que ha pasado del 2 al 1%, y la tasa de letalidad, que ha pasado del 0,2 al 0,1%. Son cambios importantes, que indican una visión actual mucho menos grave de la pandemia.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro entorno estas estimaciones han sido consideradas, por lo general y en cuanto a los valores máximos, como excesivamente elevadas y poco probables. Es muy posible que en España la tasa de ataque sea bastante inferior a la máxima estimada de forma global para Europa, y que la proporción de hospitalizaciones y de ingresos en UCI, así como la tasa de letalidad, sean también inferiores. En España todas las tasas de la pandemia han sido hasta ahora modestas en relación a las del Reino Unido y otros países. Además, las dos pasadas pandemias tuvieron aquí un impacto menor que en muchos países de Europa, y por lo general en la península ibérica las epidemias de gripe tienen menor intensidad que en los países de latitud más alta. Ahora bien, como en España se ha producido una prolongada diseminación viral, y como el comportamiento de las pandemias gripales es del todo impredecible, es aconsejable que los preparativos y planes asistenciales cubran los estándares señalados para Europa.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La primera oleada de la pandemia ha permitido determinar el cuadro clínico, los grupos de riesgo, los grupos afectados, la virulencia, y otros extremos, que muy probablemente variarán poco en la próxima oleada. Un aspecto diferente es la intensidad epidémica de la oleada, que incluye la duración total en semanas, y la tasa de ataque clínica general y semanal, que pueden variar ampliamente, y que junto con los restantes datos configurarán el patrón de la oleada en cada país.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En general, la posible cobertura asistencial de nuestros hospitales ante la venidera oleada gripal, en cuanto a disponibilidad de consultas médicas, camas de hospitalización general y de UCI, se halla lejos de los puntos máximos señalados en las previsiones antes referidas. Ni después de prever la reasignación de los servicios médicos y quirúrgicos menos esenciales es posible conseguir una buena aproximación. Para hacer frente a una situación epidémica que alcance dicho nivel de exigencia de recursos, el hospital debería pasar a una escalada asistencial <span class="elsevierStyleItalic">(surge capacity)</span> con una intensa reasignación de servicios y unidades y la habilitación de nuevos espacios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Todo ello puede suponer un importante reto para los hospitales y el sistema sanitario.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:15 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "WHO. World now at the start of 2009 influenza pandemic. Statement to the press by WHO Director-General Dr Margaret Chan. 2009, June 11 [consultado 18/6/2009]. 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