El hematoma espinal epidural espontáneo (HEEE) es una patología infrecuente que puede producir un deterioro neurológico rápido e irreversible, siendo fundamental un diagnóstico y tratamiento precoz1-4. El hematoma se considera espontáneo cuando no se logra relacionar una causa de forma directa con su origen, lo cual ocurre hasta en un 40-50% de los casos5-7. No obstante, existen factores predisponentes bien conocidos, como las discrasias sanguíneas, la toma de anticoagulantes o antiagregantes, la patología tumoral (ependimomas, neurinomas o gliomas espinales), embarazo, etc1-18. Con una incidencia estimada de un caso por millón de habitantes por año, representan el 0,3-0,9% de las lesiones espinales ocupantes de espacio4,5,8,11-16,19-21.

La presentación clínica típica consiste en dolor en la columna vertebral con características radiculares que puede ir acompañado, o seguido, de signos clínicos de mielopatía aguda3,4,6-8,11-13,15,17,19,20,22-24. Es esencial un diagnóstico clínico rápido y su confirmación mediante una prueba de imagen, preferiblemente una resonancia magnética (RM)7,9,10,19,25. El HEE se considera una urgencia quirúrgica, ya que su evacuación de forma precoz está relacionada con un mejor pronóstico funcional1,4-6,9,11,21,23,26,27. En ciertos casos, en los que el déficit neurológico sea mínimo o bien, se haya experimentado una mejoría significativa espontánea en las primeras horas, puede optarse por un tratamiento conservador1.

El objetivo de este trabajo es describir una muestra de pacientes diagnosticados de HEEE en nuestro centro, así como identificar y analizar variables que puedan estar relacionadas con el pronóstico funcional.

Se realizó un estudio retrospectivo y de carácter descriptivo de los pacientes atendidos en el Hospital General Universitario Gregorio Marañón de Madrid, España, entre 2001 y 2013, con diagnóstico de HEEE. Los pacientes se obtuvieron de la base de datos del archivo hospitalario, el cual cumple con los criterios de codificación de la Clasificación Internacional de Enfermedades 9 (CIE-9), 8.a ed., enero del 2012; y fueron tomados del conjunto mínimo básico de datos de hospitalización. El diagnóstico de búsqueda fue «hemorragia espinal no traumática», «hematoma espinal no traumático», «hemorragia epidural espinal no traumática» (Código 336.1 de la CIE-9 en todos los casos). Nuestro centro es un hospital público perteneciente al Servicio Madrileño de Salud con una población asignada de 317.940 habitantes. Por año se atienden a más de 230.000 personas en el servicio de urgencias28. Los datos analizados fueron recogidos de sus historias clínicas (incluyendo informes de alta de hospitalización, quirófanos, consultas y cuidados intensivos). Se analizaron datos demográficos, factores de riesgo, características clínicas, hallazgos de neuroimagen y manejo terapéutico, así como la evolución clínica y pronóstico a largo plazo. Se recogió exclusivamente a pacientes con hematomas epidurales espinales en los que no se identificó ninguna causa directa relacionada con el sangrado. Hematomas en relación con traumatismos de cualquier tipo (incluidos traumatismos indirectos, leves o procedimientos terapéuticos) quedaron excluidos. Todas las exploraciones de RM se realizaron en un equipo de RM Achieva Philips 1,5T. Las secuencias empleadas fueron T1 Turbo Spin Eco (TSE), T2 TSE, Short Time Inversion Recovery (STIR) y eco de gradiente (EG) T2* (estrella). Se determinó la existencia de HEEE ante la presencia de una lesión ocupante de espacio en el canal raquídeo, en el espacio epidural, con las siguientes características: hiperintensidad en secuencias potenciadas en T1 TSE y T2 TSE, ausencia de anulación en secuencia STIR, posibilidad de presentar heterogeneidad de señal en EG T2* (estrella) correspondiente a la presencia de productos de degradación de la hemoglobina. Se determina la existencia de mielopatía cuando se evidencia un aumento de la señal de la médula en secuencias T2 TSE y STIR. La situación funcional de los pacientes fue valorada al año de ocurrido el HEEE mediante la Escala Rankin modificada (ERm) (0-6 puntos), considerando una buena situación funcional cuando la puntuación era menor o igual a 2. En los casos en los que no estaba reflejada la ERm, se calculó sobre la base de los datos recogidos en su historia.

Las variables categóricas se expresan en porcentajes y las variables numéricas según mediana y rango intercuartílico (RIC), excepto la edad, que se expresa tanto con la media ± con desviación estándar como con la mediana.

La fisiopatología del HEEE aún no está bien definida y el origen exacto del sangrado epidural genera controversias11. Algunos autores defienden un origen venoso del sangrado epidural y postulan que la hemorragia se produce por un incremento de la presión intratorácica o abdominal que se transmite directamente a las venas del plexo venoso epidural, causando su rotura2-5,7,9,11,14,15,17,29. Esta teoría se ha puesto en duda porque el plexo venoso epidural es un sistema avalvular de baja presión por lo que, en teoría, un sangrado venoso no sería capaz de progresar y comprimir el contenido intradural4. Hay autores que apoyan un origen arterial del sangrado3-5,8,9. Lo atribuyen a la rotura de las arterias radiculares que acompañan las raíces nerviosas dentro del espacio epidural. Esta rotura podría estar facilitada por traumatismos o movimientos bruscos, especialmente en personas con espondiloartrosis3,5,9. No obstante, en la mayoría de los casos publicados, no se evidenció, en el momento de la cirugía evacuadora, ninguna rotura arterial pero sí sangrado venoso epidural, por lo que el origen más aceptado del HEEE es el venoso3,4.

Esta patología ocurre más frecuentemente entre los 40 y 80 años8,9,11. La relación hombre-mujer es 1,5-14,9,11. En nuestra serie, la media de edad es de 71 años, estando la mayoría de los casos concentrados entre los 75 y 88 años. La relación hombre-mujer es 1,4-1. Algunas series afirman que no existen diferencias en cuanto al pronóstico en función de la edad y el sexo1,30. En nuestra serie encontramos una mejor ERm al año en los varones y en los menores de 75. Nuestros resultados coinciden con los trabajos previos en que los principales factores predisponentes son la HTA y la toma de ACO con INR por encima del rango terapéutico14,22,25. Los pacientes sin tratamiento con ACO ni antiagregantes presentaron un mejor pronóstico a largo plazo, así como los que tenían un INR <3.

En cuanto al pronóstico en función de la clínica, el grado de déficit neurológico inicial se ha considerado tradicionalmente uno de los factores pronósticos más importantes, siendo peor en los pacientes que presentan desde el inicio déficit medular sensitivo-motor completo1,5-7,15,19. En nuestra serie, al igual que en las series previas, obtuvieron mejores resultados los pacientes con déficit motor parcial (hemiparesia, paraparesia). Los pacientes que no presentaron dolor son los que solicitaron ayuda médica de forma más tardía, obteniendo una peor puntuación en la ERm al año, a pesar de presentar menor deterioro neurológico inicial.

Todos los reportes previos coinciden en que la precocidad del tratamiento es uno de los factores pronósticos más importantes, siendo óptimo en las primeras 12-36 h desde el inicio de los síntomas1,5,6,10,19,31,32. Por lo tanto, un diagnóstico temprano es fundamental. En nuestro caso, el diagnóstico definitivo de HEEE, estuvo determinado por distintas variables según el caso, como son el tiempo transcurrido hasta que el paciente consultó en urgencias, la demora en solicitar valoración por un neurólogo de guardia y el retraso en realizar una RM de urgencia.

Actualmente, el método diagnóstico de elección es la RM3,4,7,8,11,12,15,16,19-22,26,33. En los centros que no disponen de RM una alternativa válida sería la realización de una TC de columna8,11,33. La realización de una arteriografía nos permitiría descartar fístulas durales u otras malformaciones que pudieran haber ocasionado el sangrado y pasaran inadvertidas en la RM7.

Respecto a la localización del hematoma, los niveles medulares más afectados son las regiones cervicodorsal y dorsolumbar4,7,8,11,14-16,20. La mayoría tiene una localización posterior3,9,14,15,20. Algunos estudios han analizado la posición anterior o posterior, la extensión y el grado de compresión en RM, llegando a conclusión de que no existían diferencias significativas para atribuir un valor pronóstico a estas variables1,30.

En nuestra serie, la realización de otras pruebas de imagen antes que la RM no condicionó retraso diagnóstico ni terapéutico significativo. Los sectores anatómicos que más se afectaron fueron el cervical y la región dorsolumbar, siendo la mayoría de localización posterior. Los pacientes con hematomas extensos y localizados en las uniones cervicodorsales o dorsolumbares presentaron peor puntuación en la ERm al año, sin llegar a alcanzar significación estadística.

La mayoría de las series publicadas recomiendan realizar tratamiento quirúrgico precoz, siendo preferible la cirugía entre las 12 y 24 h iniciales del compromiso motor1,5,7,15,18,20. En déficits motores leves, podría realizarse dentro de las 48 h iniciales4,7,8,19,20,22. No se recomienda cirugía en déficits motores importantes pasadas las 36 h1,4,7,8,22. De forma excepcional, se han descrito recuperaciones completas al realizar tratamiento quirúrgico pasadas las 96 h6.

Cada vez existe un número creciente de casos descritos en la literatura que han recibido tratamiento conservador (corticoides o tratamiento sintomático)1,7,8. Los pacientes subsidiarios de tratamiento conservador son los que no tienen síntomas de compresión medular tienen una afectación mínima o presentan mejoría clínica significativa en las primeras horas4,12,16,20,34. En estos es necesario un estrecho seguimiento clínico y de neuroimagen para la detección precoz de cualquier empeoramiento que aconseje cirugía1,3,9,12,33. El tratamiento conservador también se aplica a pacientes no subsidiarios de cirugía por coagulopatía o por que su estado general la contraindique4,8,20.

En nuestra serie obtuvieron una mejor puntuación en la ERm al año los pacientes a los que se les realizó tratamiento quirúrgico, especialmente a los que se les practicó en un periodo menor a 24 h. Entre los pacientes que fueron tratados de forma conservadora, los que presentaron una mejor ERm al año fueron los que mejoraron espontáneamente en las primeras horas o tenían déficit leve y se inició tratamiento corticoideo de forma precoz (< 24 h). No se observó mejoría en déficits completos.

Las limitaciones de nuestro estudio están relacionadas con la baja incidencia de esta patología, lo que dificulta un análisis estadístico complejo y la realización de un ensayo terapéutico. Debido a la naturaleza retrospectiva del estudio, no pudimos obtener ciertos datos relacionados con el tratamiento conservador (tipo de corticoide, dosis, vía de administración, etc.) y rehabilitador utilizado. Para evaluar la situación funcional y la discapacidad posterior tras una lesión medular, puede que la ERm no sea la escala más adecuada. Existen otras escalas que analizan mejor las secuelas tras una mielopatía, como son la Walking Index for Spinal Cord Injury (WISCI-WISCII) o la American Spinal Injury Association (ASIA) Impairment Scale. En nuestro caso, no se pudieron utilizar porque analizan ítems difíciles de recoger de forma retrospectiva.

Como conclusiones, podríamos decir que los principales factores predisponentes en los HEEE son la HTA y la anticoagulación. Por ello, en un paciente con factores de riesgo cardiovascular que presente dolor en la columna vertebral brusco, acompañado de déficit neurológico, hemos de sospechar la existencia de un HEEE.

Los factores asociados a peor pronóstico son la toma de anticoagulación por vía oral con INR >3, los hematomas de gran extensión, la localización lumbar y el grado de compromiso motor. En pacientes con déficits motores establecidos, la mejor opción terapéutica es el tratamiento quirúrgico precoz. En aquellos pacientes con compromiso medular leve, que experimenten una mejoría espontánea en las primeras horas o en los casos donde esté contraindicada la cirugía, el tratamiento conservador puede ser una buena opción, utilizando corticoterapia de forma precoz.

Nuestro trabajo ha sido redactado libremente, sin financiación por ninguna empresa o entidad pública o privada.

Todos los autores firmantes han aprobado la presentación de este manuscrito. No existe conflicto de intereses.