El género Demodex (del griego: demos=grasa, dex=carcoma) incluye ácaros pertenecientes al phylum Arthropoda, clase Arachnida, orden Acarina, superfamilia Demodicodoidea. Su distribución es cosmopolita y si bien son diversos los mamíferos que pueden ser hospedadores (perro, gato, caballo, vaca, cabra, murciélago, rata, conejo, hámster), se cree que estos ácaros son los ectoparásitos permanentes más comunes del hombre. La infestación causada en el ser humano por Demodex folliculorum y Demodex brevis es conocida como demodecidosis o demodicosis9.

El cuerpo de D. folliculorum adulto mide entre 250 y 400μm. Su abdomen (opistosoma) vermiforme es estriado, alargado y puede abarcar más de 7/10 de la longitud total, mientras que el cuerpo de D. brevis es algo más corto (200-300μm) y su opistosoma ocupa hasta 2/3 del largo total. Estas son las características morfológicas de mayor relevancia para el diagnóstico diferencial entre ambas especies6.

La infestación por estos ácaros puede ser el resultado del contacto humano-humano o con fómites (toallas, peines, ropa de cama, etc.) contaminados con huevos, larvas, protoninfas, deutoninfas o adultos; todos estos son estadios infestantes del ciclo evolutivo del parásito3,6,9,13.

Demodex spp. reside en los complejos pilosebáceos oculares y de la piel ocupando diferentes sitios topográficos. D. folliculorum coloniza preferentemente los folículos pilosos de pestañas, glándulas sebáceas de cabeza y cara (mejillas, frente, nariz, mentón, surco nasolabial), tracto del oído externo y, con menor frecuencia, del tronco y las extremidades, y lo hace solo o en grupos de tres o más ácaros en un mismo folículo4,5,13. D. brevis se encuentra en las glándulas sebáceas de la región interna de los párpados (glándulas de Meibomio) y, en general, es hallado como individuo único8.

Estos ácaros están fuertemente vinculados con afecciones de la piel del rostro, como el acné, la seborrea, la rosácea, la pigmentación de piel palpebral, el carcinoma de células basales, la pitiriasis o la atrofia dérmica1,2,12,15, y también con algunas patologías oculares, dentro de las cuales prevalecen la blefaritis y el ojo seco, seguidas de meibomitis, chalazión y pterigio3,5,13,14. Los síntomas y signos oftalmológicos más frecuentes en pacientes con demodicosis son prurito, ardor y enrojecimiento en los párpados, sensación de cuerpo extraño y visión borrosa, junto con la presencia de caspa cilíndrica en el borde de aquellos y alrededor de las pestañas, patognomónicos de esta infestación3,5,13.

La patogénesis de Demodex spp. aún no ha sido determinada. Si bien algunos autores lo señalan como vector de microorganismos, para otros se comportaría como un parásito oportunista, como lo demuestra la elevada carga parasitaria detectada en inmunosuprimidos (pacientes con leucemia, con HIV/sida, en quimioterapia, trasplantados, con uso prolongado de corticoides), lo que sugiere un rol importante del sistema inmune en el control de esta infestación6,10.

La presencia del parásito estaría relacionada con la edad y las alteraciones en la composición de la lágrima. No obstante, aún se desconoce si la población de ácaros es la responsable de producir esta patología per se o bien si la enfermedad es una consecuencia de variaciones en la fisiología ocular que generan un ambiente propicio para la propagación del parásito7,8.

En nuestro país no se registran datos sobre la prevalencia de este ácaro, como así tampoco acerca de su vínculo con enfermedades oculares. El presente estudio tuvo como objetivo investigar la presencia de Demodex y conocer sus especies predominantes y la carga parasitaria en pacientes que asisten a la consulta oftalmológica, a fin de establecer su posible asociación con patologías oculares.

Durante el período 2005-2015, se investigó la presencia de Demodex spp. en 72 pacientes de entre 9 y 82 años que asistieron espontáneamente al Servicio de Oftalmología del Hospital Nacional de Clínicas de la Ciudad de Córdoba, Argentina.

A todos esos pacientes se les confeccionaron las correspondientes fichas clínicas; en ellas se consignaron los síntomas y la epidemiología, luego de haber obtenido el consentimiento informado.

La búsqueda de parásitos se realizó extrayendo 5 pestañas por párpado, las que fueron observadas al microscopio óptico (10× y 40×) tras la adición de solución fisiológica glicerinada, de acuerdo a la técnica descrita por Román Pereira et al.10. Dentro de las dos primeras horas de haber obtenido las muestras, tres operadores distintos realizaron la observación microscópica, y se consideraron positivas aquellas muestras que presentaron al menos uno de los estadios evolutivos de Demodex (huevos, larvas, protoninfas, deutoninfas o adultos). La diferenciación entre D. folliculorum y D. brevis se realizó evaluando características morfológicas, como el largo total de los adultos (en μm) y el tamaño del opistosoma en relación con el largo total del parásito, que difiere entre las especies, tal como fue señalado6. Cuando en las muestras positivas para Demodex no pudo definirse la especie mediante la morfometría, estas fueron consignadas como Demodex sp.

El grado de infestación o carga parasitaria en cada paciente se estableció mediante el índice de infestación InI, al que se le adjudicó un valor de entre 0 y 1 en función del número total de ácaros respecto del número de pestañas analizadas. Posteriormente, se estudió la asociación entre la presencia del parásito (especie e InI) y la de síntomas, según edad y sexo. El tratamiento estadístico de los datos se realizó mediante el test de Fisher del programa Med Calc 10.2.0.0.

Del total de pacientes analizados (n=72), el 53% (n=38) resultaron positivos para Demodex. De ellos, el 66% (n=25) tenían síntomas oculares y el 26% (n=10) resultaron asintomáticos. Con respecto al 8% restante (n=3), si bien se evidenció presencia del ácaro, no se recuperó información acerca de su sintomatología. En la figura 1 se detalla la distribución de las patologías observadas en los sujetos estudiados.

Figura 1.

Síntomas oculares prevalentes en pacientes parasitados con Demodex spp.

(0.1MB).

Se identificaron ambas especies de Demodex, el 61% (n=23) fueron D. folliculorum, el 34% (n=13) correspondió a D. brevis y el 5% (n=2) restante quedó en la categoría de Demodex sp.

Se detectó la presencia de ambas especies en el 5% de los pacientes (n=2) y se observaron diferentes estadios del ciclo del parásito en el 5,6% de las muestras estudiadas. La figura 2 muestra una pestaña parasitada por huevos, ninfas y adultos de D. folliculorum.

Figura 2.

Demodex y morfotipos de su ciclo biológico observados en pestaña de paciente con DEBS. Pestaña parasitada con adulto (Ad), huevo (h) y ninfa (n) de D. folliculorum, 400×.

(0.17MB).

La relación entre la presencia de distintas especies de Demodex y de patología ocular, a su vez asociada a otras variables (como sexo, edad e InI), se indica en la tabla 1. Se pudieron identificar asociaciones significativas entre la presencia de Demodex spp. y los pacientes mayores de 60 años (p<0,001), como así también entre la presencia de Demodex spp. y pacientes con ojo seco, con blefaritis o con ambos (p<0,001). En cambio, no se detectó relación significativa entre la presencia del ácaro y otras patologías (conjuntivitis, glaucoma, seborrea, cirugía de cataratas, chalazión), tampoco con el sexo de los pacientes. Sin embargo, resultó llamativo que aquellos pacientes con InI>0,5 presentaron infecciones con sintomatología más marcada (comezón, ojo seco, blefaritis crónica, caspa en el borde palpebral) y mayor cronicidad (datos no mostrados).

Desde hace décadas está en discusión si Demodex spp. son microorganismos saprófitos o patógenos4. En la relación parásito-hospedador se postulan varios mecanismos vinculados con la patogénesis. El ácaro podría ocasionar daño directo sobre las pestañas y generar un depósito de caspa cilíndrica a su alrededor, y paralelamente, inflamación folicular, lo que facilitaría la caída de las mismas. Asimismo, la excreción de proteínas y los desechos del parásito podrían bloquear las glándulas de Meibomio, lo que, sumado a cambios en la microbiota y a la formación de biofilms, generaría un microambiente favorable para el establecimiento de Demodex spp.8,9.

Si bien las patologías de la demodicosis ocular reportadas más frecuentemente son ojo seco y blefaritis, la primera es simplemente una manifestación tardía de la segunda, por lo que hoy se sugiere el término DEBS (dry eye blepharitis syndrome) para describir la asociación de ambas11.

A pesar de que los síntomas pueden estar ausentes en hospedadores con bajo número de ácaros, en aquellos con elevados índices de infestación, el riesgo de aparición de síntomas oculares se incrementa, tal como observamos en pacientes con blefaritis y ojo seco, cuyos InI resultaron superiores a 0,5, lo que sugiere que pacientes con InI>0,5 deberían ser incluidos en el tratamiento para la demodicosis.

Es bien conocido que la prevalencia de Demodex en individuos con enfermedad ocular es variable, dependiendo de la población estudiada y de la patología asociada a este ácaro. En este sentido, mediante técnicas moleculares (RT-PCR) se ha demostrado que la carga parasitaria estaba significativamente vinculada con el carcinoma de células basales en la zona periorbitaria12. No obstante, la frecuencia de este ácaro detectada en nuestro estudio (53%) concuerda con los valores reportados por otros autores4, y si bien en nuestro país existen pocos datos en relación con Demodex spp. en pacientes con DEBS, consideramos que nuestro hallazgo (34,7%, 25/72) amerita un mejor conocimiento de la relación causa-efecto que subyace a esta patología.

En lo concerniente a las especies de Demodex identificadas en ambas cohortes, la mayor prevalencia de D. folliculorum podría deberse a que este parasita preferentemente pestañas (muestras utilizadas en este estudio). En lo que respecta a la presencia del ácaro y la edad de los pacientes, pudimos observar que los mayores de 60 años resultaron el grupo más sintomático y con mayor carga parasitaria, hechos que podrían deberse a alteraciones propias de la inmunosenescencia (hormonales, secreción sebácea, sistema inmune), las que favorecerían el inicio de la demodecidosis ocular13. Asimismo, Demodex sp. fue detectado tanto en jóvenes asintomáticos como en adultos mayores con patologías oculares, por lo que este ácaro colonizaría piel y faneras durante cualquier etapa de la vida, pero su condición de patógeno oportunista podría explicarse como consecuencia del desbalance en la homeostasis local, propia de la etapa de envejecimiento. Por otra parte, nuestros resultados no arrojaron asociación significativa entre la presencia del ácaro y el sexo de los pacientes, a diferencia de otros estudios que reportan un predominio de demodicosis en mujeres, sobre todo durante la menopausia o también asociado al uso excesivo de cosméticos4,6,15.

Sobre la base de estos resultados y dado que la pesquisa de este ácaro es frecuentemente subestimada, consideramos necesario incorporar la búsqueda de Demodex sp. dentro del diagnóstico diferencial en pacientes que presentan síntomas y signos compatibles con DEBS, a fin de instaurar tratamientos profilácticos o antiparasitarios específicos, para minimizar síntomas oculares indeseables.