La cuidadosa selección de los pacientes es uno de los determinantes primordiales del éxito de la craneotomía en el paciente despierto. La selección debe ser individualizada y basarse en la valoración de la vía aérea, los riesgos de que falle la sedación, la cooperación del paciente y los riesgos de complicaciones intraquirúrgicas como la hemorragia. Una historia de consumo excesivo de alcohol o drogas, trastornos de dolor crónico, poca tolerancia al dolor y la ansiedad o los trastornos psiquiátricos son factores de riesgo conocidos para la falla de la sedación11. La selección de los pacientes que presentan convulsiones o disfasia mixta, con historia de uso de múltiples anticonvulsivantes o sometidos a una carga perioperatoria de fenitoína se asocia con ausencia de cooperación transoperatoria y craneotomía fallida12. Los pacientes maduros y bien motivados son los mejores candidatos para la craneotomía en el paciente despierto. Recientemente se realizó también un estudio piloto en el cual se utilizaron pruebas psicológicas y psicofisiológicas objetivas para seleccionar a los pacientes13. Aunque hay informes sobre el uso seguro de la craneotomía en el paciente despierto en Pediatría, la selección de los casos debe ser más rigurosa y se debe basar en la madurez del paciente y la evaluación individual del riesgo frente al beneficio14.

La preparación psicológica previa y construir una relación con el paciente son componentes importantes de la preparación prequirúrgica. En la conversación previa al procedimiento se debe incluir una descripción objetiva de todo el procedimiento, los malestares esperados, el nivel de cooperación deseado, las actividades a realizar y la posibilidad de eventos adversos. Una consulta prequirúrgica bien realizada por lo general sirve para aliviar la ansiedad del paciente y lograr una mayor cooperación durante la craneotomía.

La craneotomía en el paciente despierto plantea tres dificultades para el anestesiólogo: a) proveer una transición rápida y suave de la profundidad de la anestesia en respuesta a las distintas etapas de la cirugía; b) mantener una función cerebral, hemodinámica y cardiopulmonar estable; y c) manejar las crisis en un paciente despierto con el cráneo abierto. La necesidad con respecto a la profundidad de la anestesia varía sustancialmente durante las distintas etapas de la cirugía. El exceso de sedación puede provocar apnea, hipoxemia, hipercapnia y edema cerebral, mientras que la sedación subóptima puede traducirse en agitación, hipertensión arterial y taquicardia. Las metas anestésicas comunes a todos los pacientes neurológicos, como evitar la hipoxemia y la hipercapnia, mantener una presión de perfusión cerebral adecuada y la relajación cerebral, podrían no lograrse fácilmente en los casos de craneotomía en el paciente despierto si no hay control de la vía aérea.

Por lo general se puede lograr una anestesia adecuada ya sea mediante un bloqueo de cuero cabelludo o un bloqueo regional del campo. Comúnmente se utiliza una línea arterial, pero por lo general no se requiere ningún otro tipo de monitorización invasivo como un acceso venoso central. Es imprescindible una posición cómoda para el paciente porque después de fijar la cabeza puede haber una limitación extrema del movimiento. La colocación de los campos debe permitir siempre acceso fácil al rostro y a la vía aérea del paciente. Se puede utilizar un micrófono para facilitar la comunicación.

Las distintas instituciones y los distintos anestesiólogos tienen sus técnicas preferidas para la craneotomía en el paciente despierto, entre ellas la anestesia local, la sedación consciente, las técnicas de dormido-despierto-dormido y dormido-despierto. Ninguna de ellas ha demostrado ser superior. En las técnicas con el paciente dormido-despierto-dormido, el paciente está bajo anestesia general, con máscara laríngea o intubación endotraqueal durante el posicionamiento, la fijación de la cabeza y la craneotomía. La anestesia general se suspende durante el período de la realización del mapa cortical funcional y la electrocorticografía. Después de realizada la resección completa, al paciente se le da nuevamente anestesia general para el cierre de la piel15. En la técnica con el paciente dormido-despierto, el paciente se mantiene despierto durante el resto del procedimiento, con la flexibilidad de permitir mapeo adicional en caso de presentarse sintomatología16. A manera de contraste, para la sedación consciente al paciente se lo mantiene con respiración espontánea durante todo el procedimiento, y los sedantes y los analgésicos se titulan con base en las etapas de la cirugía.

La selección de los agentes anestésicos para la craneotomía en el paciente despierto depende en gran medida de la necesidad de realizar un mapa cortical funcional y una electrocorticografía intraquirúrgica. Los diferentes anestésicos afectan sustancialmente los trazados de la electrocorticografía intraquirúrgica, y los agentes elegidos deben tener los menores efectos posibles sobre la supresión o la hiperactivación. Se ha recomendado interrumpir del todo los agentes anestésicos durante 20 o 30 minutos antes de la electrocorticografía; sin embargo, quizás no sea factible aplicar esta recomendación en todos los casos de craneotomía en el paciente despierto y la anestesia general puede de hecho ser necesaria en algunos pacientes. El examen detallado de los efectos de los anestésicos sobre la electrocorticografía va más allá del alcance de este artículo, y los lectores pueden remitirse a otros artículos sobre el tema4.

La meta anestésica para el mapeo cortical es mantener al paciente despierto y cooperando con las actividades requeridas. El propósito del procedimiento de mapeo es identificar con confiabilidad las áreas corticales y las vías subcorticales que participan en las funciones motrices, sensoriales, cognitivas y de lenguaje. Un mapa inexacto podría crear una falsa sensación de seguridad y llevar a una resección con márgenes incorrectos. La observación de la reacción del paciente a la estimulación transcortical se usa para definir la función del área de prueba. El movimiento clónico refleja la estimulación del área motora primaria, mientras que el movimiento tónico se relaciona más con el área premotora. Para el mapa de las funciones cognitivas y del lenguaje, es crucial que el paciente esté totalmente despierto y pueda responder a actividades como nombrar las cosas y hacer ejercicios mentales como pensar en cosas dentro de una determinada categoría. La inhibición inducida del habla, el lenguaje y la cognición se debe poder diferenciar de la incapacidad para obedecer, el exceso de sedación y las convulsiones focales2. Durante el mapeo, el paciente puede sentir molestia y ansiedad al experimentar movimientos involuntarios o la inhibición del lenguaje o de los movimientos voluntarios. El nivel de la anestesia debe lograr un equilibrio entre la comodidad del paciente y la exactitud del resultado del mapeo.

En la tabla 3 aparecen los agentes y las dosis utilizados más comúnmente. La infusión de propofol con un opioide suplementario es la opción más comúnmente reportada para la craneotomía en el paciente despierto. Se ha descrito que la anestesia solamente con propofol y el paciente respirando espontáneamente es segura17. Es común la práctica de adicionar un opioide para mejorar la calidad analgésica y reducir la necesidad de un hipnótico. En una comparación entre diferentes tipos de opiodes como fentanil, alfentanil, o sulfentanil, no se encontró diferencia significativa con respecto a la condición operatoria, la electrocorticografía o las pruebas de estimulación18. En una comparación entre infusión continua de remifentanil y la administración intermitente de fentanil, los resultados con los dos narcóticos fueron semejantes en términos de satisfacción del paciente, recordación y complicaciones intraquirúrgicas, aunque fue menor el número de pacientes que experimentaron depresión respiratoria reversible con el uso de remifentanil19. Por consiguiente, se considera que todos los narcóticos son igualmente buenos para utilizarse durante la craneotomía en el paciente despierto. Cabe señalar que el tiempo para salir de la sedación con remifentanil-propofol durante las pruebas intraquirúrgicas es de aproximadamente 9 minutos20.

La dexmedetomidina, un agonista α2, ha adquirido popularidad para la craneotomía con el paciente despierto debido a sus propiedades analgésicas, a sus menores efectos desinhibitorios, y a sus efectos mínimos sobre la depresión respiratoria. Hay una tendencia creciente a utilizar la combinación de propofol con dexmedetomidina para minimizar la desinhibición y asegurar un despertar rápido. También se ha demostrado que la dexmedetomidina tiene efectos mínimos sobre la electrocorticografía, y se ha utilizado exitosamente en la craneotomía en el paciente despierto llevado a cirugía para epilepsia21,22. Sin embargo, ha habido informes en el sentido de que se necesita un mayor esfuerzo para despertar al paciente cuando se utiliza sedación con dexmedetomidina (por medio de un estímulo físico como friccionar el esternón y llamar al paciente por su nombre). Sin embargo, una vez despierto y atento, el paciente puede seguir cooperando con las pruebas cognitivas23. Todavía está por evaluarse una comparación directa entre la dexmedetomidina y la combinación de propofol-remifentanil, en particular para la realización del mapa cortical con el paciente despierto.

Entre las complicaciones intraquirúrgicas más serias se cuentan las convulsiones, la depresión respiratoria, el embolismo aéreo, el edema cerebral y el reflejo trigeminocardíaco. En la tabla 3 aparecen las complicaciones comunes, las medidas preventivas y las técnicas de manejo. La tasa total de complicaciones reportada es de cerca del 16,5%5, y en un 6,4% de los pacientes no es posible completar el procedimiento de mapeo12. Las causas principales de falla son la aparición de convulsiones y la pérdida de la cooperación del paciente a causa de somnolencia severa, agitación o el desarrollo de disfasia mixta. Las craneotomías fallidas se asocian con una menor incidencia de resecciones macroscópicas totales, mayor deterioro del habla después del procedimiento, y una permanencia hospitalaria más prolongada12.

Considerando que las complicaciones intraquirúrgicas no son poco comunes, es crucial tomar determinadas medidas preventivas y monitorizar a fin de realizar una craneotomía segura. Además de todos los monitores de rutina, la monitorización de la respiración a nivel clínico y mediante el CO2 al final de la espiración es obligatorio para todos los pacientes. Optimizar la posición del paciente y el acceso es esencial para poder controlar fácilmente la vía aérea, manejar las emergencias y comunicarse con el paciente durante el procedimiento de mapeo. Se debe preparar el equipo de intubación como la máscara laríngea, el tubo endotraqueal, el laringoscopio y los medicamentos para uso en caso de emergencia. También debe haber fácil acceso a la fibrobronscopía dentro del complejo de las salas de cirugía. Es sabido que la convulsión intraquirúrgica es una complicación durante la craneotomía en el paciente despierto. La mayoría de las convulsiones intraquirúrgicas son focales, relacionadas con la estimulación cortical, y por lo general se resuelven espontáneamente una vez cesa la estimulación. Sin embargo, en algunos casos podría ser necesario que el cirujano aplique solución salina helada a la superficie del cerebro y que se administren dosis pequeñas de anticonvulsivantes (ej. 1mg/kg de propofol)4.

En Toronto, la craneotomía en el paciente despierto se ha realizado de manera ambulatoria y se ha estudiado extensamente desde principios de los años 90. La tasa inicial de alta de los pacientes el mismo día de un procedimiento exitoso fue del 89,1%24, y en los datos de dos estudios de cohorte de la misma institución, dicha tasa se mantuvo en 92,4 y 94%, respectivamente25,26. El protocolo de la institución hace énfasis en la necesidad de seleccionar rigurosamente a los pacientes, utilizar técnicas anestésicas y quirúrgicas mínimamente invasivas y realizar procedimientos estrictos para dar de alta al paciente. A todos los pacientes se los monitoriza al menos durante 6 horas después de la cirugía y se les realiza una tomografía antes de dárseles de alta. Adicionalmente, tanto el cirujano como el anestesiólogo hacen su valoración individual a fin de determinar si el paciente está listo para el alta. También se hace seguimiento domiciliario a cargo de enfermería, y a los pacientes se les educa sobre los signos de alerta asociados con complicaciones graves tales como la hemorragia intracraneana.

Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.

Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.

Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.