El estudio de los hijos de pacientes con trastorno bipolar (HPTB) es un tópico relevante de investigación, puesto que esta es una población en alto riesgo de sufrir trastornos mentales. Además, su observación permite apreciar el riesgo genético, los síntomas tempranos, los pródromos y la psicopatología del trastorno bipolar (TB)1–3.

Un metanálisis realizado en 1997 por Lapalme et al. encontró que el riesgo de sufrir un trastorno psiquiátrico es 2,7 veces mayor para esta población y el de trastornos afectivos, 4 veces mayor que el de los hijos de padres controles4. De igual manera, diversos grupos de investigación han hallado, de manera independiente y concordante, que estos hijos tienen alta prevalencia de trastornos y síntomas mentales subsindromales en una amplia gama de dominios psicopatológicos1,5–8. Entre estos dominios se destacan, en orden de frecuencia, los trastornos disruptivos, los trastornos de ansiedad y los trastornos por abuso y dependencia de sustancias psicoactivas. Actualmente se especula que estas manifestaciones pudieran ser indicadores tempranos de la posterior aparición de un TB2,3,9–12.

Por otra parte, varios estudios sugieren que los familiares de primer grado de los sujetos con TB heredan, además de síntomas mentales, ciertos rasgos neurocognitivos específicos, como menor desempeño en la memoria verbal, la memoria de trabajo y en el aprendizaje verbal, en comparación con la población general; hallazgos que han mostrado ser independientes del estado de la enfermedad12. En cuanto a la capacidad cognitiva general, aún no es claro si esta se encuentra afectada con mayor frecuencia en estos sujetos13.

Finalmente, las investigaciones realizadas hasta el momento en este grupo de sujetos han evaluado indistintamente a hijos de padres con varios trastornos del espectro bipolar, los cuales en estudios longitudinales han tenido diferentes trayectorias en su historia natural. Por lo tanto, limitar el fenotipo clínico a sujetos con un solo trastorno (en este caso el TB tipo I) podría facilitar el hallazgo de perfiles psicopatológicos y neurocognitivos más específicos de este trastorno y con mayor probabilidad de tener una asociación genética.

Hasta la fecha no se cuenta en Colombia con estudios descriptivos que tengan un número significativo de participantes y hayan abordado estos interrogantes en una población de alto riesgo. El objetivo de este estudio es describir las características psicopatológicas y los perfiles neurocognitivos de los HPTB I provenientes de Antioquia (Colombia).

Estudio de tipo descriptivo y de corte transversal. Se invitó a participar a los pacientes con diagnóstico de TB I que estaban inscritos en el Programa de Intervención Multimodal PRISMA, y también se invito a participar a sus parejas (denominados copadres biológicos) y a todos los hijos que tuvieran edades entre 6 y 30 años. Estas familias fueron captadas del grupo de trastornos afectivos del Hospital San Vicente Fundación, desde junio de 2009 hasta febrero de 2012, y la toma de la muestra se realizó por conveniencia. Este estudio hace parte del proyecto “Perfil psicopatológico y neuropsicológico de los hijos de pacientes bipolares de la población Paisa”, inscrito en el sistema de investigación universitario de la Universidad de Antioquia, Acta CODI 557 del 4 agosto del 2009. Hace parte de la Estrategia de Sostenibilidad de la Facultad de Medicina de la Universidad de Antioquia. Algunos resultados preliminares de este estudio se han publicado en otra parte14.

Se evaluó a 110 HPTB, divididos en tres grupos etarios: adultos (18–30 años), con 53 participantes (48,2%); adolescentes (13–17 años), con 33 (30%), y escolares (6–12 años), con 24 (21,8%).

La distribución por sexo fue similar, con una diferencia a favor de los varones (53,6%). La media de edad de los individuos en el momento de la evaluación era 17,3±6 (6–30) años, y la escolaridad, 8,5±4,1 (1–19) años. Del total de la muestra, el 54,6% (n = 59) provenía de zonas urbanas.

Los 57 padres con TB eran en su mayoría mujeres (n = 37; 69,9%), con una edad promedio de 46,3±9,5 (26-69) años y una media de escolaridad de 10,8±4,9 (0-22) años.

La edad promedio al primer episodio de TB fue 25±8,8 (12-47) años; el promedio de episodios totales fue 5,35±4,82 (1-26), y la duración media de la enfermedad, 21,13±22,4 (1-43) años.

El 65,9% de los padres bipolares había presentado manifestaciones psicóticas durante los episodios afectivos, y el 41,8% tuvo el primer episodio de la enfermedad antes de los 21 años. Se evidenció escasa comorbilidad de trastornos ansiosos; hubo 1 caso de fobia social y 3 casos de fobia simple.

En nuestro estudio de HPTB encontramos una importante prevalencia de psicopatología, tanto de síntomas subumbrales como de trastornos que cumplían todos los criterios del DSM-IV-TR. Adicionalmente, encontramos alteración de algunos de los dominios evaluados en las pruebas neuropsicológicas.

Se observó presencia de diagnósticos delimitados principalmente de tipo afectivo, ansioso y disruptivo. Algunos de estos se presentaron con prevalencias mayores que en la población general, teniendo como punto de referencia estudios locales22,23. El TDAH es el trastorno más frecuente de toda la muestra, además es el único en que encontramos diferencia significativa al comparar los grupos etarios, mayor entre escolares y adolescentes. Lo anterior podría explicarse por el sesgo de recuerdo en los HPTB adultos, en quienes la recolección de la información fue retrospectiva y solo con el informe del sujeto, mientras que en los menores de 18 años contamos con el reporte de los padres.

Estos hallazgos son similares a los de estudios de poblaciones en alto riesgo de TB, en los cuales se ha observado aumento de trastornos del ánimo y una gama de otras condiciones como trastornos disruptivos de la conducta, TDAH, trastornos de ansiedad y abuso de sustancias1,24–28. Estas investigaciones también han evidenciado un inicio más temprano de psicopatología general y un mayor número de episodios de trastornos afectivos2,3,9,10. En otros estudios, la tasa de trastornos disruptivos no ha sido más alta que en los grupos controles o la población general29–31. Sin embargo, en un estudio de corte transversal con población latinoamericana realizado en Brasil, se encontró alta prevalencia de trastornos disruptivos como TDAH (25,6%), trastornos de ansiedad (44,2%) y trastornos afectivos (TDM en el 4,7% y TB en el 2,3%)32. Otros autores han reportado tasas de TB más altas que las que aquí evidenciamos33–35.

Además, encontramos en la población una notable prevalencia de síntomas subumbrales en varios dominios psicopatológicos, y es llamativo que solo el 13,6% del total de la muestra de HPTB estuviera asintomático según nuestra definición. Los síntomas subumbrales de los trastornos disruptivos (TDAH, TOD y TDC) estaban presentes en el 30% de la población estudiada. En cuanto a los trastornos de ansiedad, el alto porcentaje de síntomas de TAS y TAG fue llamativo. Por otra parte, encontramos diferencias significativas entre los grupos etarios en los síntomas subumbrales de TOD y depresión, con mayor porcentaje de estos síntomas en los grupos de niños y adolescentes, y también mayor presencia de síntomas subumbrales de ansiedad generalizada en los adolescentes. Entre los síntomas subumbrales individuales más frecuentes, ubicamos ansiedad, aumento de la actividad, irritabilidad, pérdida del control, impulsividad y distraibilidad. Estos síntomas estaban presentes incluso desde la etapa escolar.

En cuanto a las manifestaciones subumbrales o prodrómicas de síntomas afectivos de inicio temprano, nuestros hallazgos son congruentes con lo reportado en estudios previos36–38. Algunos autores mencionan que el riesgo elevado de trastornos del ánimo es atribuible a las subformas más leves, que incluyen ciclotimia y distimia o trastornos depresivos menores, pese a tener un padre con una forma grave y recurrente de TB. También se han reportado tasas elevadas de trastornos de ánimo (diferentes del TB), trastornos de ansiedad y trastornos disruptivos33. Un estudio prospectivo, realizado en una población Amish con un seguimiento de 16 años5, identificó síntomas subsindromales de manía 9 años antes del inicio del TB claramente manifiesto; entre los más frecuentemente observados se encontraron dificultades en la concentración, alteraciones en la psicomotricidad, ansiedad, insomnio, labilidad emocional y comportamientos grandiosos y audaces; los primeros tres también se evidenciaron en nuestro estudio5,36–42.

Se conoce que entre el 40 y el 60% de los HPTB van a sufrir formas de psicopatología moderada a grave durante la niñez y la adolescencia3,11,43. Por ejemplo, Hillegers et al29 reportaron que el riesgo específico de TB aumentaba del 3 al 10% en 5 años de observación en un estudio de seguimiento. Además, se han realizado estudios longitudinales de HPTB y en comparación con controles, que han podido denotar la evolución temporal de la psicopatología33,44. Sin embargo, es importante tener en cuenta que, aunque el TB tiene alta carga genética y agregación familiar45, no se debe desconocer que crecer al cuidado de un padre con un trastorno mental es un factor ambiental que puede influir en el desarrollo y la expresión de la enfermedad de un individuo46,47.

Aun no está claro si los síntomas subumbrales presentes de los tres dominios psicopatológicos (disruptivos, afectivos y ansiosos) en los que evidenciamos alteración puedan ser conceptualizados como una clasificación latente de pacientes o factores de vulnerabilidad que afectan a esta población y puedan representar un mayor riesgo de ulterior desarrollo TB. Estos hallazgos son significativos ya que, como se ha documentado en estudios longitudinales, esta población de riesgo podría sufrir un TB que se iniciara por cualquiera de estas tres vías35. Con base en nuestros resultados, es posible considerar que muchos de los HPTB sufren síntomas de grandes síndromes psiquiátricos que, si bien no necesariamente son del espectro bipolar, teóricamente pueden conferir mayor riesgo de sufrirlo. Sin embargo, se debe tomar con cautela nuestros hallazgos, pues este es un estudio de corte transversal y no longitudinal.

En cuanto a la función neuropsicológica, nuestros resultados evidenciaron en los HPTB menores de 18 años alteraciones relevantes en los dominios cognitivos de atención, fluidez verbal, memoria de trabajo y velocidad de procesamiento de la información. Otros autores que han evaluado la presencia de alteraciones en las funciones neuropsicológicas en pacientes bipolares48 y familiares de primer grado de sujetos con TB13 han evidenciado de manera consistente que las alteraciones neuropsicológicas más frecuentes en estos sujetos son la memoria de trabajo (especialmente la memoria de trabajo verbal) y el amplio dominio de la memoria y el aprendizaje verbal. Cuando se han comparado con grupos de control, se ha encontrado afectadas las áreas de memoria de trabajo49, aprendizaje verbal50, atención mantenida, flexibilidad cognitiva y nuevamente memoria y aprendizaje verbal51. Sin embargo, las alteraciones en fluidez verbal encontradas en este estudio no se han visto en ninguno de los seis estudios realizados hasta el momento12,13,49–52.

Si bien los resultados de estos estudios concuerdan con los nuestros específicamente en las funciones de memoria de trabajo y atención, hay que tener en cuenta que no se puede establecer una comparación directa, ya que el diseño de nuestra investigación no contaba con un grupo de control.

En nuestra muestra se evidencia un CI total bajo (< 80) en el 34,8% de la muestra total, resultado notoriamente elevado si se tiene en consideración los hallazgos de la literatura disponible. En una revisión sistemática13 encontraron que los resultados de las pruebas de capacidad cognitiva general en los HPTB fueron similares al de los controles y solo un estudio afirmó un desempeño marginalmente inferior en estos sujetos de alto riesgo52. Una explicación alternativa a este hallazgo podría ser que esta característica fuese propia de la población de la cual se tomó la muestra, más que una característica inherente al estado de alto riesgo de psicopatología de estos sujetos.

Con base en estos resultados, puede afirmarse que la muestra estudiada exhibe un perfil neurocognitivo caracterizado por alteraciones específicas en los dominios de atención, memoria de trabajo y fluidez verbal y puede proponerse, al menos de manera teórica, los dos primeros dominios como posibles marcadores de vulnerabilidad neurocognitivos, por la concordancia entre nuestra observación y la literatura disponible. Aunque es llamativo el hallazgo de la alta prevalencia de un CI total bajo, los métodos que utilizamos no permiten concluir ni apuntar a que este hallazgo esté directamente relacionado con la historia familiar de bipolaridad.

Unas de las limitaciones más importantes de nuestro estudio es la ausencia de grupo de control, lo que impide establecer relaciones de probabilidad entre una población con alto riesgo de psicopatología y sujetos sanos. Además, no hay estudios epidemiológicos locales de la población general sobre la frecuencia de trastornos mentales en la población infantil. La muestra se obtuvo a partir de una población de familias seleccionadas de un hospital de alto nivel de complejidad, por lo que puede no ser representativa de la población de pacientes con TB y se limitaría la generalización de nuestros hallazgos. Por otra parte, debido a la alta morbilidad psiquiátrica presente en los copadres biológicos, no es posible afirmar que toda la psicopatología presente en los HPTB sea atribuible únicamente a la carga genética del padre afectado.

Como fortalezas del estudio, resaltamos en primer lugar el tamaño de la muestra, teniendo en cuenta que la mayoría de los estudios transversales que han evaluado esta población tienen en general un reducido número de participantes, y en segundo lugar, el uso de instrumentos diagnósticos que permitieron una detallada descripción psicopatológica umbral y subumbral en todos los grupos de edad.

Debido a la preponderante prevalencia de psicopatología tanto subumbral, como claramente delimitada y la elevada frecuencia de alteraciones cognitivas, los HPTB son una población en alto riesgo de enfermedad mental. Por consiguiente, son un blanco destacable de estrecho seguimiento, juiciosa observación longitudinal e intervenciones precoces que puedan aminorar el malestar clínico y la discapacidad derivadas de los diversos padecimientos psiquiátricos que pueden presentar. Sin embargo, es necesario realizar estudios prospectivos, longitudinales y comparados con hijos de controles que permitan observar la evolución de los síntomas y las diferencias reales de los HPTB con hijos de padres sanos o con hijos de padres con otros trastornos mentales.