Encuesta de corte transversal, aprobada por el Comité de Ética de Investigación en Salud de la Universidad Pontificia Bolivariana, Medellín, Colombia. Al ser una investigación sin riesgo, el Comité aprobó que no era necesario solicitar consentimiento informado escrito. En el encabezado del cuestionario se explicó el objetivo y se especificó que la participación era voluntaria, que la encuesta era anónima y que al completarla se aceptaba participar. Los investigadores hacen parte del Comité de Psiquiatría de Enlace de la Asociación Colombiana de Psiquiatría (ACP). Para la difusión de la encuesta y la obtención de estadísticas sobre los participantes contamos con la colaboración de la ACP, que no patrocinó ni participo en el diseño, el análisis, la decisión de publicar o la elaboración del manuscrito.

De los 763 psiquiatras asociados a la ACP a enero de 2019, 303 declaran trabajar en instituciones en las que con frecuencia hay pacientes con delirium, como hospitales o clínicas. De los 303, 58 son especialistas o están en formación como psiquiatras de enlace. Además, en la ACP hay registrados 231 residentes de psiquiatría —en este trabajo se consideró que los residentes ven pacientes con delirium en su formación—. Resumiendo, la población diana fueron los 303 psiquiatras y los 231 residentes que tienen potencial de ver pacientes con el trastorno.

Los datos se analizaron en SPSS 22. Se verificó la normalidad de las variables continuas mediante la prueba de Kolmogorov-Smirnov, al no ser normales se reportan medianas y rangos intercuartil (RIQ). Las variables discretas se presentan en frecuencias y porcentajes. Aunque el estudio no buscaba analizar diferencias de las respuestas entre residentes, psiquiatras y enlacistas (en formación o graduados), siempre que fue posible se realizaron exploraciones mediante el ANOVA de Kruskal Wallis con la U de Mann-Whitney para comparaciones post hoc en el caso de las variables continuas y mediante la chi-cuadrado o la prueba exacta de Fisher para las discretas. Se usó la corrección de Bonferroni para múltiples comparaciones pareadas, por lo que el nivel de significación (valor de p) se estableció como<0.0167 (dos colas). Las preguntas que no fueron contestadas se identifican a lo largo de la presentación de los resultados, mediante la inclusión de la opción “sin respuesta”.

No hubo diferencias estadísticas en las respuestas de los tres grupos de profesionales en relación con las medidas preventivas.

Prácticamente todas las acciones no farmacológicas: psicoeducativas, de cuidado del estado cognitivo basal, de corrección de problemas sensoriales, de movilización del paciente, de higiene del sueño y de manejo del dolor son realizadas por la mayoría de los participantes (70% o más). La cantidad de clínicos que evalúa y se implica en el hidratación de sus pacientes es un poco menor (61,4%). Por otra parte, solo cerca de uno de cada diez declaró que hace parte de algún “programa multicomponente” para reducir en el riesgo de delirium, de estos, solo seis ampliaron su respuestas y entre ellos, solo uno explicó un programa estructurado en el que se detectan factores de riesgo intervenirles y se realza identificación del trastorno, llamado Vía de Delirium. Los detalles de cada aspecto preventivo no farmacológico preguntado aparecen en la primera parte de la tabla 2.

La prescripción de antipsicóticos, colinérgicos —tipo donepezilo o rivastigmina— u de otros medicamentos con fines preventivos, fue siempre menor al 20%. Prácticamente la mitad de encuestados mantiene, en caso de riesgo de delirium, algún colinérgico que el paciente venga tomando, ver detalles en la tabla 2, segunda parte.

En la tabla 3 se especifican estas medidas terapéuticas, para las que no hubo diferencias significativas entre grupos. Todas las acciones psicoeducativas son practicadas por más del 75%. La proporción de profesionales que realiza medidas para reducir el riesgo de caídas en sus pacientes con delirium es menor (60,4%). La corrección rutinaria de dificultades sensoriales, el control de estímulos ambientales y las acciones de reorientación son practicadas por el 75% o más; resalta la reorientación, ejecutada por el 84,2%.

En cuanto a las indicaciones de la contención mecánica, 60,4% la usa cuando el paciente esta agitado/agresivo o cuando hay riesgo de daño/retirada de material biomédico. Las otras indicaciones siempre tuvieron una frecuencia inferior al 7%, y llama la atención que en general se relacionan con el aumento de la actividad motora o con la falta de personal o acompañantes que supervisen la conducta del paciente (tabla 3).

Aunque el 9,9% indicó que su labor está estructurada para la atención focalizada del delirium, ninguno explicó realmente la realización de trabajo organizado mediante cualquier tipo de unidades o de equipos asistenciales específicos para el tratamiento.

En la tabla 4 se reporta el porcentaje de pacientes tratados con medicamentos, según el tipo motor del delirium. Mientras que a más del 70% de los casos hiperactivos o mixtos se les prescribe algún fármaco, menos del 32% de los hipoactivos o normoactivos reciben alguno. Llama la atención que 18 (17,8%) médicos no pautan medicación para tratar el delirium y que no se evidencia una tendencia clara sobre la duración de la prescripción.

La primera opción farmacológica en cualquier tipo motor es el haloperidol —más en los casos con aumento de la actividad motora—. Casi la mitad lo utiliza por vena si es necesario. Destaca que alrededor del 20% de los participantes no tiene una primera opción definida para casos hipoactivos o normoactivos. El segundo medicamento en frecuencia como primera opción, aunque con porcentajes muchos menores, es la quetiapina. A partir de aquí no hay consenso, aunque se repiten tres antipsicóticos: risperidona, olanzapina, aripiprazol. El primer fármaco que aparece como segunda alternativa, en cualquier tipo motor es siempre la quetiapina, aunque en los casos con actividad motora normal o reducida es superada por la declaración de no tener una segunda opción establecida. Si bien menos frecuentes y con menor acuerdo, la risperidona y la olanzapina son otras segundas opciones. Además de los antipsicóticos, las alternativas terapéuticas más comunes son el valproato y la dexmedetomidina (tabla 4).

Casi la mitad de los clínicos usa coadyuvantes. En cuanto a las benzodiacepinas, los porcentajes de utilización por indicaciones diferentes al delirium relacionado con depresores del sistema nervioso central fueron siempre inferiores al 10% (tabla 4).

En la tabla 5 están los rangos de dosis para haloperidol, risperidona, quetiapina, olanzapina y aripiprazol usados por los participantes. Si bien ningún rango logra al menos un 50% de consenso, la mayoría prefiere dosis relativamente bajas, por ejemplo, entre 0,25mg de dosis mínima diaria y 5mg de dosis máxima diaria de haloperidol o de 6,25mg de dosis mínima a 50mg o 100mg de dosis máxima de quetiapina al día. Los rangos del aripiprazol tendieron a ser algo más altos.

Aunque un porcentaje importante de preguntas sobre medicación no tuvieron respuesta (ver, “Sin respuesta” en las tabla 4 y tabla 5), es importante destacar que entre el 62,1% y el 100% de los participantes que dejaron alguna sin contestar, no usan fármacos en el tipo motor de delirium por el que se indagaba o no utilizan ningún medicamento cuando se interroga por el trastorno en general (ver los pies de tabla correspondientes). En las tablas se evidencia, bien sea que no hubo diferencias estadísticas entre las respuestas de los tres grupos o que, en algunos casos, las respuestas iguales a cero (0) no permitieron comparaciones en relación con el tratamiento farmacológico.

Finalmente, respecto al seguimiento de los pacientes después del delirium, 79 (78,2%) encuestados consideran que debe haber evaluación por psiquiatría al remitir el cuadro.

Se han propuesto programas multicomponente, estructurados para la prevención no farmacológica. Es bastante conocido el Hospital Elder Life Program (HELP), centrado en el cuidado de la función cognitiva basal, la higiene del sueño, la movilización apropiada y la hidratación adecuada11. Otro sistema, el de Vía de Delirium, incluye aspectos preventivos y de tratamiento, al combinar el trabajo sobre factores de riesgo con el diagnóstico e intervención oportunos14.

Los programas estructurados de interconsulta activa impactan sobre la aparición del delirium, siempre que incluyan educación —al equipo tratante, al paciente o a los acompañantes— e intervención sobre los déficits sensoriales o sobre síntomas como el dolor15. No se sabe a ciencia cierta si estas estrategias logran reducir la incidencia o, en caso de aparición del síndrome, la intensidad y duración de los síntomas; también se ignora si algunos de sus componentes son más útiles que otros16.

Los anteriores programas preventivos son de difícil implementación debido a la mala adherencia de los equipos de atención o por cuestiones administrativas. Dificultades similares obstaculizan implementar programas de tratamiento —unidades de delirium, equipos de intervención en delirium— que maximizan aspectos no farmacológicas como la educación, las modificaciones ambientales, las técnicas de reorientación o la hidratación adecuada17.

Que la mayoría de los encuestados realice por su cuenta acciones preventivas y terapéuticas no farmacológicas, indica buen conocimiento de los factores que aumentan el riesgo y empeoran la evolución del delirium. Es llamativo el contraste con la carencia de programas institucionales estructurados. Es decir, es mayor la implicación de los profesionales que la de las instituciones, a pesar de que la disminución de la prevalencia del delirium es un indicador de calidad de la atención en salud18. En línea con lo discutido, es necesario que los expertos en cada país definan programas de prevención y tratamiento según la realidad administrativa y del sistema de salud propio. La adherencia a los programas y la eficacia de sus componentes específicos debe evaluarse periódicamente para introducir los cambios pertinentes.

La contención mecánica amerita un comentario aparte. Se usa durante el tratamiento —nunca en la prevención—, únicamente cuando las alteraciones conductuales pongan en riesgo la seguridad del paciente o de las personas alrededor. Siempre debe incluir evaluaciones periódicas del estado del paciente y de la persistencia de la indicación19. El consenso encontrado sobre el uso en casos de peligro para el paciente o para los demás, una vez instaurado el diagnóstico, es indicativo de buena calidad en la atención.

A pesar de que varios estudios sobre antipsicóticos como el haloperidol, la risperidona o la olanzapina han mostrado algún efecto beneficioso en la profilaxis, hay discrepancia sobre cuál es dicho efecto. Si bien el metaanálisis de Teslyar et al. indica que reducen la incidencia20, otros reportan que disminuyen la intensidad o duración del episodio21. Los citados trabajos han usado antipsicóticos, dosis y protocolos diversos. A las discrepancias sobre cuál es el más eficaz, el esquema de administración más adecuado o el efecto en la prevención, se suma la necesidad de definir los pacientes en alto riesgo de delirium y de implementar protocolos de evaluación psiquiátrica rutinaria a poblaciones concretas. Lo anterior puede explicar que menos del 20% de los encuestados use esta estrategia.

Los colinérgicos, como el donepezilo o la rivastigmina parecen una opción lógica en la prevención, especialmente cuando son el tratamiento de la demencia que es el factor predisponente más importante para el delirium22. A pesar de este raciocinio, un ensayo contra placebo sobre prevención con rivastigmina se suspendió por la tendencia a más mortalidad en el grupo del medicamento23. Otros trabajos no apoyan el uso de estos fármacos, aunque hay reportes prometedores24. Con la información actual es precipitado concluir que los colinérgicos no sirven en la prevención, ya que muchos estudios han tenido diseño abierto, pocos participantes, periodos cortos de administración o dosis pequeñas. El comportamiento de nuestros encuestados concuerda con esta incertidumbre, prácticamente la mitad suspende estos fármacos y la otra mitad los mantiene si los pacientes los venían tomando. Menos del 5% los pauta como medida preventiva.

Entre la prevención farmacológica también se incluye la racionalización de la pauta de medicamentos para las condiciones de salud de base. Esto es especialmente relevante cuando los fármacos actúan sobre receptores implicados en la fisiopatología del delirium —como los colinérgicos, dopaminérgicos, opiáceos o gabaérgicos—, lo que sucede con muchos sedantes y analgésicos. En este sentido, debe individualizarse la decisión sobre cual sedante o analgésico es mejor y a que dosis. Por ejemplo, Maldonado et al. (2009)25, documentaron que la dexmedetomidina, agonista selectivo α2 con actividad sedo-analgésica, es “ahorradora” de episodios de delirium, lo que ha sido corroborado en evaluación doble ciega, aleatorizada y controlada26. La mayoría, siete de cada 10 encuestados, tiene en cuenta el potencial “delirógeno” de la sedo-analgesia al decidir con su equipo el mejor manejo de sus pacientes.