La espondilitis anquilosante (EA) es una enfermedad inflamatoria crónica, de etiología desconocida, que afecta de forma predominante al esqueleto axial y las articulaciones sacroilíacas. También puede comprometer articulaciones periféricas, entesis y estructuras extraarticulares.

Su prevalencia guarda estrecha relación con la positividad del HLA-B271, y se sitúa en torno al 0,5-1%2.

La discapacidad funcional que aparece en estadios avanzados contribuye a disminuir la calidad de vida de estos pacientes. Existe una relación directa entre discapacidad física y deterioro psicológico en enfermedades reumáticas crónicas3–5.

El estudio del factor psicológico en enfermedades reumáticas se ha centrado tradicionalmente en la artritis reumatoide (AR)6–9, y ha sido menos valorado en EA10–15.

Barlow encuentra que 1/3 de los pacientes con EA presentaba síntomas depresivos y estos eran más frecuentes en el sexo femenino. Además, evidencia que el paciente con EA tiene menos tendencia a la depresión que otros pacientes reumáticos15.

La mayoría de los pacientes con EA refiere dolor, rigidez y fatiga como síntomas predominantes y aproximadamente 1/3 puede presentar depresión clínica16.

En este trabajo planteamos que en la EA las variables psicológicas están moduladas por aspectos clínicos de la enfermedad. Para tal efecto, pretendemos estimar la prevalencia de alteraciones psicológicas (síntomas de ansiedad y depresión) y evaluar su asociación con variables sociodemográficas, clínicas, capacidad funcional y dolor, en un grupo de pacientes con diagnóstico de EA, que acudieron a la consulta de Reumatología del Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca de Murcia, entre enero de 1995 y diciembre de 1997.

En el Servicio de Reumatología del Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca de Murcia, existe una consulta monográfica dirigida a pacientes con espondiloartritis, que en el 2015 cumplió 25 años desde su creación. Se revisan los enfermos con periodicidad entre 3 meses y un año, en función de las características individuales y el curso de la enfermedad.

En este estudio de diseño transversal se ha incluido a todos los pacientes con EA, diagnosticados de acuerdo con los criterios modificados de Nueva York17, con edad ≥18 años. El período de inclusión fue de 3 años (desde enero de 1995 a diciembre de 1997), a lo largo de los cuales se fueron incluyendo conforme acudieron consecutivamente a la consulta. Se excluyeron aquellos con otras lesiones vertebrales de naturaleza distinta a la EA (espondilodiscitis séptica, cirugía vertebral previa, metástasis, entre otras), coexistencia de otra enfermedad invalidante distinta a la EA, falta de cumplimentación de los cuestionarios o de la exploración física, déficit intelectual severo o problemas para comprender y hacerse entender en el idioma castellano, que impidieran la lectura o comprensión de los test, diagnóstico previo de ansiedad o depresión o cualquier otra enfermedad psiquiátrica y, por último, la ausencia de consentimiento para su participación en el estudio.

Todos los pacientes incluidos (n=115) fueron evaluados por 2 reumatólogos de forma indistinta y dieron su consentimiento para la realización del estudio; además, se obtuvo la aprobación del Comité Ético del hospital.

En las 2 últimas décadas han surgido nuevos instrumentos de valoración clinimétrica de los pacientes con EA, tanto para actividad inflamatoria (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index [BASDAU]18 y Ankylosing Spondylitis Disease Activity Score [ASDAS]19) como función física (Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index [BASFI]20), frente a índices clásicos (índice de actividad inflamatoria de Murphy modificado21 y Health Assessment Questionnaire modificado para la EA [HAQEA]22). Sin embargo, en este trabajo, cuyos datos se recogieron a mitad de la década de los años 90, usamos el índice de Murphy modificado21 y el HAQEA22 para valorar actividad inflamatoria y función física, respectivamente, debido a que en aquella época comenzaban a aparecer las primeras publicaciones del grupo de Calin et al. con respecto a los índices BASDAI18 y BASFI20 que se comenzaban a validar internacionalmente.

Los síntomas de depresión y ansiedad se valoraron mediante una versión abreviada y adaptada al castellano de la Escala de Depresión Geriátrica (Geriatric Depression Scale [GDS])23 y por el cuestionario de Ansiedad Estado-Rasgo (State-Trait Anxiety Inventory [STAI]) validado al castellano, mediante la subescala Ansiedad-Rasgo (A/R)24, respectivamente.

En el momento de la visita se llevaron a cabo la anamnesis completa y la exploración física, y se cumplimentaron los cuestionarios. La analítica se había realizado dentro de las 2 semanas previas a dicha visita.

El índice de Murphy modificado21 consta de 4 ítems: rigidez vertebral matutina (0: sin rigidez, 1: ≤1 hora, 2: >1 hora), consumo de antiinflamatorios no esteroideos en las 2 últimas semanas (1: sin consumo o esporádico, 2: consumo habitual), presencia de artritis o uveítis (0: ninguna, 1: previa en los 2 últimos meses, 2: actual) y dolor axial nocturno en las 2 últimas semanas (0: ninguno, 1: dolor ocasional, 2: dolor habitual).

La suma del valor asignado a cada ítem permite obtener una puntuación total que varía entre 1 y 8 en cada enfermo.

La GDS23 es una escala que fue diseñada específicamente para ancianos25, con el objetivo de evitar que los síntomas somáticos predominaran sobre los afectivos y cognitivos en la valoración de la depresión. La versión original consta de 30 ítems. Nosotros elegimos la versión reducida26, que consta de 15 ítems y tiene un formato de respuesta dicotómica (sí/no), que hace sencilla y rápida la cumplimentación para el paciente; además, contiene pocos ítems somáticos, lo que favoreció su elección. Ha sido validado en adultos jóvenes27 y usado en pacientes con enfermedades reumáticas crónicas28. La puntuación se efectúa asignando un valor de 1 a aquella respuesta que conlleve una connotación depresiva y el valor de 0 en caso contrario. La puntuación global puede oscilar entre 0 y 15 puntos, estableciéndose el punto de corte en 7 (anexo 1).

Los síntomas de ansiedad se valoraron mediante el cuestionario STAI24, compuesto por escalas separadas que miden conceptos independientes, la ansiedad estado (E) y la A/R. La primera hace referencia a un estado o condición emocional transitoria y puntual, y que puede variar con el tiempo y fluctuar en intensidad. La A/R indica una propensión ansiosa más estable por la que difieren los sujetos en su tendencia a percibir las situaciones como amenazadoras. Las puntuaciones pueden variar desde un mínimo de 0 puntos hasta un máximo de 60. Las puntuaciones se transformaron, mediante las correspondientes tablas, en escalas de centiles y decatipos, con el fin de facilitar su manejo estadístico. En nuestro estudio, usamos la subescala STAI-Rasgo (anexo 2). Se estableció el punto de corte en 7 puntos, en virtud del cual se diferenciaron 2 grupos: pacientes con síntomas de ansiedad (puntuación superior a 7) y pacientes sin síntomas de ansiedad (puntuación menor o igual a 7).

El índice de entesis está basado en el grado de dolor que refiere el paciente a la palpación de distintos puntos de inserción tendinosa. En este trabajo se siguió el índice elaborado por Mander, que incluye 17 áreas de exploración29.

Fueron incluidos 115 pacientes con EA (97 varones y 18 mujeres).

La edad media fue de 41±11 años. El 85% estaba casado o convivía en pareja, el 15% restante incluyó solteros, viudos o separados. La duración media de la enfermedad fue de 16±10 años y el retraso diagnóstico fue de 9 años, con resultados similares en ambos sexos.

El HLA-B27 fue positivo en el 77%.

El 37% presentó artritis periférica, destacando la afectación de la cadera (56% de entre todas las artritis periféricas).

El 18% había presentado uno o más episodios de uveítis anterior.

Se consideró fumador el 25% del total.

El 41% de los pacientes presentaba algún grado de incapacidad laboral.

Tradicionalmente la evaluación de las enfermedades reumáticas se ha basado en el estudio de variables físicas. Sin embargo, los factores psicológicos pueden influir en la expresión del dolor y en el resto de las variables de carácter físico en pacientes con artritis3.

La mayoría de los trabajos que valoran factores psicológicos se han realizado en la AR6–9.

La mayoría de los pacientes con EA presentan dolor y deterioro de la capacidad funcional. Estas circunstancias pueden determinar alteraciones en la esfera psíquica. A pesar de esto, se dispone de pocos trabajos en los que se hayan evaluado los síntomas psicológicos en estos pacientes, así como su relación con variables sociodemográficas, clínicas, analíticas y radiológicas. Uno de los motivos que podría explicar esta falta de estudios es el hecho de que durante mucho tiempo se ha sustentado, de manera intuitiva, que el paciente con EA mostraba menor tendencia a presentar alteraciones psicológicas que otros con otras enfermedades reumáticas crónicas como la AR. Sin embargo, existen trabajos que indican que pueden ser más prevalentes en esta enfermedad de lo que se pensaba10–15.

En nuestra serie encontramos síntomas de depresión en el 22% y de ansiedad en el 30%.

Si revisamos la literatura, encontramos que los problemas emocionales están presentes hasta en el 20% de los pacientes con EA, y son una importante causa de discapacidad30. Basler observó que más del 40% de sus pacientes con EA presentaban síntomas depresivos31, cifra algo superior a la de Barlow, que además observa que estos síntomas eran más frecuentes entre mujeres que presentaban mayor grado de dolor15. Otros autores demostraron que los factores psicológicos ejercían gran influencia sobre la capacidad funcional entre pacientes espondilíticos32. Sin embargo, otros trabajos señalan que la valoración psicológica esta infravalorada en la EA, al existir pacientes que niegan la enfermedad y sus síntomas33. Ward encuentra que cerca del 30% de sus pacientes con EA presenta síntomas de ansiedad y depresión34.

Para valorar los síntomas de ansiedad y depresión, usamos el inventario de A/R del STAI24,35 y el GDS23, respectivamente, en lugar de otros instrumentos de evaluación como la Escala de Depresión de Hamilton36 o el Inventario de Depresión de Beck37, porque son instrumentos de fácil cumplimentación debido al escaso número de ítems, y de rápida corrección y sencilla interpretación, que introducen escasos ítems de carácter somático.

El GDS23 es una escala diseñada inicialmente para población geriátrica25. Nosotros elegimos la versión reducida26, por su sencillez. Ha sido validado en población joven27 y usado en enfermedades reumáticas tales como la AR28.

El diagnóstico, tanto de ansiedad como de depresión, requiere de entrevistas estructuradas y no debe basarse en cuestionarios autoadministrados. Por ello, en el presente estudio, a partir de los datos obtenidos, hacemos referencia a la presencia de síntomas de ansiedad o de depresión, sin que esto comporte, de entrada, el establecimiento de un diagnóstico, que, por supuesto, tendrá que realizar de manera estructurada el especialista correspondiente.

Con respecto a la valoración de la actividad de la enfermedad y la función física y calidad de vida, se usaron instrumentos de acuerdo con esa época en el devenir de la medicina, como fueron el índice de Murphy modificado21 y el HAQEA22, porque cuando se inició la recogida de datos, comenzaban a aparecer las primeras publicaciones del grupo de trabajo de Calin con respecto al BASDAI18 y BASFI20, se comenzaban a validar dichos índices y quedaban entonces muchas dudas por resolver, al introducir posibles sesgos derivados de la percepción subjetiva del paciente en cuanto a la valoración de síntomas físicos y su expresión por medio de escalas analógico-visuales, en lugar de escalas tipo Likert, lo que podría no discriminar suficientemente entre condición inflamatoria y no inflamatoria (por ejemplo, cuadros de dolor crónico como la fibromialgia). Además, habíamos publicado en 1995 la validación del HAQEA22, demostrando su validez y fiabilidad, lo que nos llevó también a su manejo en este caso.

Pese a que los resultados son similares a los encontrados en la literatura, hay que tener en cuenta que las herramientas de evaluación usadas han sido diferentes, lo que podría haber introducido discrepancias con respecto a estos trabajos. Basler y Rehfisch30 realizaron un estudio aplicando terapia cognitivo-conductual para control del dolor en EA y observaron que el 45% de los pacientes presentaban síntomas depresivos. Para la valoración de los síntomas de ansiedad usaron la subescala A/R del STAI, al igual que nosotros, sin embargo, para los síntomas de depresión manejaron una escala de depresión alemana38. Barlow15 encuentra que 1/3 de los pacientes con EA tenía altos niveles de síntomas depresivos y que estos eran más frecuentes entre las mujeres con mayor nivel de dolor percibido y para ello usa la escala del Center for Epidemiological Studies Depression scale (CES-D)39.

En nuestro estudio la función física, el nivel de estudios y la presencia de entesis dolorosas han sido las variables que mejor han explicado los síntomas de depresión y ansiedad. Sin embargo, el modelo de regresión explica solo el 30% de la varianza de los síntomas de depresión y ansiedad en nuestros pacientes, y deja un 70% no explicado por las variables incluidas, apoyando la naturaleza multidimensional de los trastornos del estado de ánimo y la participación de variables de diversa índole (genéticas, ambientales, entre otras) difícilmente controlables.

Estos resultados deben interpretarse con cautela por dificultades metodológicas, entre las que se destacan los instrumentos de medida usados y el diseño transversal del estudio, además del retraso entre el momento histórico de recogida de los datos y su publicación en la literatura.

En resumen, los síntomas de depresión y ansiedad son frecuentes en nuestros pacientes con EA y están influidos, principalmente, por la capacidad funcional, entesitis y nivel de educación del paciente.

Por todas estas consideraciones pensamos que la valoración psicológica debería introducirse de manera sistemática en el seguimiento de los pacientes con EA y en la evaluación de futuros estudios longitudinales en el campo de las espondiloartritis.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.