El estudio de la salud y los procesos de enfermedad enfrentan interrogantes que no siempre son fáciles de responder con métodos de investigación basados en la medición y cuantificación de un fenómeno y sus efectos en un paciente, en una población específica o en la comunidad. Para muchas preguntas en salud hay poca información y, en ocasiones, el clínico se enfrenta a situaciones en las que la respuesta a su pregunta no se encuentra en las clásicas fuentes de evidencia. Es entonces frecuente que se requiera del conocimiento y percepciones de expertos en un área temática, o llegar a acuerdos entre los involucrados en el cuidado de la salud respecto a un tema en particular, para guiar la toma de decisiones1. El consenso de expertos es una herramienta útil en la búsqueda de respuestas en las situaciones anteriores, y también ha sido fundamental en el desarrollo de diversos procesos en la ciencia y la investigación; en el desarrollo de instrumentos de medición, por ejemplo, la consulta a expertos se utiliza para establecer si los ítems de un instrumento representan adecuadamente el constructo que se pretende medir. En la toma de decisiones sobre adjudicación de recursos de investigación, publicación de artículos en revistas científicas y otros procesos similares que implican selección y escogencia, la consulta a expertos permite definir criterios de selección o de escogencia más apropiados, al considerar diferentes perspectivas y posiciones que aportan los consultados en el proceso2.

El lograr consenso entre varios expertos o implicados no es tarea fácil, por lo que se han desarrollado técnicas de consenso que buscan lograr acuerdos y establecer criterios que faciliten el logro de los objetivos de la consulta. Una de estas técnicas es el método Delphi, que puede ser considerado uno de los más usados en la actualidad en el área de salud, con un aumento creciente en su uso año tras año, y la reumatología no ha sido la excepción para el uso y aplicación cada vez más frecuente de esta metodología de consenso, en trabajos de investigación sobre diferentes aspectos relacionados con el diagnóstico y tratamiento de enfermedades reumáticas; sin embargo, dadas las posibles variaciones que los investigadores pueden realizar al método, se ha llegado a cuestionar la validez de sus procesos y, por ende, de sus resultados, en especial porque muchas de estas variaciones se aplican sin que se haya evaluado su validez e idoneidad.

Este artículo busca, por una parte, presentar al lector una revisión del proceso ideal que debe cumplir la aplicación del método Delphi, por otra, tener una aproximación acerca de su impacto actual en la investigación en salud, y hacer una mirada crítica a la aplicación del método Delphi en la investigación en reumatología, como un ejemplo de su uso, al ser esta una de las áreas del conocimiento médico en la que más se ha empleado este método como técnica de investigación.

Se realizó una revisión de la literatura que siguió 3 estrategias de búsqueda complementarias: una primera encaminada a identificar los artículos que reportaran aspectos metodológicos del método Delphi y sus variaciones en la aplicación a ciencias de la salud; una segunda, encaminada a identificar la frecuencia del uso de método Delphi en las publicaciones indexadas en Medline como una aproximación a la medición en ciencias de la salud; y una tercera, encaminada a identificar los artículos que reportan el uso del método Delphi como método de investigación en el área de la reumatología. Para el primer caso se adelantó una búsqueda en las bases de datos Medline, Embase, Clinical Key y Scielo-Bireme; en todas se usó el término MeSH Delphi technique, y se aplicaron los filtros revisión, revisión sistemática y reporte técnico. Los resultados se restringieron a artículos en inglés y español, sin establecer límite para la fecha de publicación. La consulta se realizó el 18 agosto de 2018. Tras excluir duplicados se revisaron todos los títulos y resúmenes. Se incluyeron todos aquellos artículos que reportaran aspectos metodológicos o evaluación del método Delphi como técnica de consenso en salud. La segunda estrategia se basó en un análisis del número de publicaciones bajo el término MeSH Delphi technique, que habían sido publicadas desde el 1 de enero de 1975 hasta el 31 de diciembre de 2017. La consulta se realizó el 6 de enero de 2019. Para la identificación de estudios en reumatología que usaron el método Delphi la búsqueda se adelantó en las bases de datos Medline, Embase, Clinical Key y Scielo. Se usaron los términos MeSH Delphi Technique, Rheumatology, Rheumatic Diseases y Consensus. Se restringió la búsqueda a artículos en inglés y español sin restricción por fecha de publicación, encontrando 517 artículos. Se hizo una lectura de la totalidad de los resúmenes de estos estudios, descartando duplicados, artículos de metodología de consenso diferentes al Delphi, capítulos de libro, artículos de revisión, cartas al editor y estudios de otras especialidades. Se incluyeron 148 artículos, los cuales fueron leídos y revisados en su totalidad, incluyendo el material suplementario. La consulta se realizó el 30 de octubre de 2018.

El término Delphi, traducción de la palabra en inglés Delphos (ciudad de la antigua Grecia en la que se encontraba el templo de Apolo, al cual los griegos acudían buscando a la sacerdotisa y vidente Pitia), hace referencia a una técnica que permite llegar al consenso en un grupo de expertos que opinan sobre un asunto específico3. Fue ideado en Santa Mónica, Estados Unidos, a principios de los años 50, por Olaf Helmer y Theodore J. Gordon, quienes formaban parte del centro de investigación norteamericano denominado The RAND Corporation (Research ANd Development), un laboratorio de ideas estadounidense que apoya a las Fuerzas Armadas de Estados Unidos. En la primera aplicación del método se preguntó a 7 expertos en defensa nacional sobre cuáles serían los posibles blancos industriales de un potencial bombardeo soviético y cuántas bombas «A» se requerirían para lograr ese objetivo4. En vez de realizar reuniones conjuntas con los expertos, a cada uno de ellos se le pedía información que luego se reunía y se contrastaba con la de los demás expertos. Después, a cada uno se le presentaba de manera anónima lo que opinaban los demás, para así, de una manera progresiva, ir llegando a un consenso. En el documento original se explicaban las ventajas de este método, que era «más conducente a pensamiento independiente» en comparación con la confrontación directa, evitaba que los participantes se cerraran a las ideas nuevas, o se obstinaran en defender su posición personal una vez presentada, o que, por el contrario, cedieran a ideas ajenas solo por ser presentadas de una manera persuasiva (o por un superior jerárquico).

El método Delphi es un proceso iterativo, diseñado para combinar la opinión de un grupo de expertos dentro de un consenso5–7. Se trata de una metodología estructurada para recolectar sistemáticamente juicios de expertos acerca de un problema8, procesar la información9 y, finalmente, construir un acuerdo general de grupo10–12. Se identificaron 4 características definitorias del método Delphi13:

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  Proceso iterativo: los expertos deben emitir su respuesta u opinión en más de una ocasión, a través de varias rondas que llevan a estabilizar las opiniones, de tal forma que el experto puede reflexionar (reconsiderando o reafirmando su opinión), a la luz de los planteamientos propios o de otros expertos.

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  Anonimato: ningún miembro del grupo conoce a quien corresponde un concepto o una respuesta en particular, lo cual evita las influencias negativas o positivas de los miembros dominantes del grupo. No existe comunicación directa entre los expertos, pues la comunicación está en manos del grupo coordinador.

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  Retroalimentación: antes de iniciar cada ronda, los participantes reciben la posición de ellos mismos como conjunto frente al problema o situación bajo análisis, destacando los aportes significativos de alguno de los expertos, las posturas discordantes o información adicional solicitada por alguno de los participantes. De esta forma, los participantes, antes de cada ronda, pueden contrastar sus criterios con los del resto del grupo y replantear o reafirmar su posición frente al problema en estudio.

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  Construcción de un consenso: el propósito final del método Delphi es obtener un acuerdo general del grupo a través del procesamiento estadístico de las diferencias y coincidencias, entre las apreciaciones individuales y sus modificaciones a través de las rondas.

Respecto a su metodología se identificó que el método Delphi tiene 3 componentes principales14–19:

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  El problema: usualmente difícil (o imposible) de responder con una metodología de investigación tradicional, y por ello se acude al conocimiento y opinión de los expertos.

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  Grupo coordinador: estructura y coordina el proceso de investigación. Se encarga de diseñar el protocolo, fijar criterios de selección de los expertos, elaborar cuestionarios, garantizar el flujo de información entre los expertos durante el proceso iterativo de consultas con su respectiva retroalimentación, analizar las respuestas de cada ronda, preparar los subsecuentes cuestionarios y, finalmente, construir el documento de consenso. El número de integrantes del grupo coordinador puede variar entre 2 y 5 personas.

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  Grupo de expertos: la clave para un ejercicio Delphi exitoso está en la correcta selección de los participantes. El problema subyacente está en la definición como tal de experto, pues esta definición varía de acuerdo con el problema que se esté estudiando. Como criterios que se pueden emplear están: especialidad médica, tiempo de experiencia en el área, pertenencia a determinado grupo o institución, nivel de prestigio en su campo o número de publicaciones sobre el tema de interés. El número de expertos depende de los objetivos de cada estudio, considerándose de forma general que debe ser entre 7 y 30. Por encima de este último número la mejora en precisión es muy pequeña por cada experto adicional incluido, y el incremento en costos y trabajo de investigación no compensa la mejora marginal en los resultados. El grupo coordinador también debe considerar como criterio de selección el grado de interés, cooperación y capacidad para contribuir en el proceso, puesto que la metodología Delphi requiere de la participación activa de los expertos durante un tiempo continuo, para finalmente llegar a un consenso como grupo.

El método se puede dividir en 3 fases20:

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  Fase de preparación: consiste en preparar el instrumento que será sometido a consideración del grupo. Usualmente es un cuestionario que para la primera ronda se recomienda que esté compuesto en su mayoría por preguntas abiertas, aunque también puede incluir preguntas dicotómicas excluyentes (sí-no, de acuerdo-en desacuerdo), de ponderación (asignar un lugar de forma ascendente o descendente), o tipo Likert.

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  Fase de consulta: el uso de Internet para el envío de los cuestionarios es la forma recomendada para realizar la consulta, por su rapidez, practicidad, privacidad y bajo costo. Basándose en las respuestas a las preguntas del primer cuestionario, se tendrá el insumo con el cual se elaboran las nuevas preguntas e ítems de evaluación de la segunda ronda. En la segunda ronda se enviará un cuestionario con preguntas cerradas, en el cual se pide a los expertos una de las siguientes acciones: jerarquizar, asignando un orden de importancia en relación con la situación en estudio; valorar, que consiste en ofrecer puntuaciones de acuerdo con una escala establecida (ejemplo de 0 a 5 o una escala de Likert); estimar cuantitativamente (asignar un valor en porcentaje, por ejemplo). Para la tercera ronda se integran las respuestas que los expertos han enviado de forma individual, y cada experto recibirá nuevamente el cuestionario (o una versión de este si se hacen modificaciones), acompañado de sus respuestas y de los resultados del análisis estadístico de las respuestas grupales de la ronda anterior. El análisis estadístico depende de la naturaleza del ítem que se esté evaluando, empleándose más frecuentemente medidas de tendencia central y de dispersión, además de otras medidas como el coeficiente de concordancia Kendall W, la prueba de Wilcoxon o el coeficiente alfa de Cronbach. A partir de este punto se le pide al experto que reevalúe sus conceptos, teniendo en cuenta la opinión del grupo, de tal forma que el experto podrá mantener o cambiar la respuesta dada en la ronda anterior, según lo considere a la luz de la nueva información que está recibiendo. Por lo general se requieren entre 2 y 4 rondas para aumentar la convergencia de las opiniones, y así lograr una opinión consensuada.

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  Fase de consenso: los investigadores deben plantear desde el principio del estudio la forma en la que se definirá el acuerdo y el valor que se espera alcanzar para definir que se ha logrado llegar a un consenso. El valor de acuerdo varía y depende en gran medida del tema de estudio; se utiliza con frecuencia alcanzar un acuerdo mayor a 70%, en la respuesta dada a cada ítem de consulta. La figura 1 resume los componentes básicos y las fases de la metodología Delphi.

  
  

  Figura 1.

  Componentes básicos y fases de la metodología Delphi.

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Una vez se ha logrado el consenso se pasa a la elaboración del documento final, que debe incluir las características del panel de expertos, los criterios que se tuvieron en cuenta para su elección, la forma en que evolucionaron las respuestas de los expertos a través de las diferentes rondas, la definición operativa escogida para definir consenso y el nivel de consenso alcanzado21.

El método Delphi ha sido criticado por varios aspectos. El primero de ellos tiene que ver con uno de sus principios básicos: el anonimato y no interacción directa entre expertos, pues se critica el hecho de que no se permita la discusión y debate entre los expertos, lo cual se cree que enriquecería el proceso22. Esto se puede suplir en parte con la habilidad del grupo coordinador en garantizar el flujo de la información (i. e. identificación, agregación y síntesis de las respuestas) de forma adecuada, de tal manera que logre maximizar la retroalimentación en cada una de las rondas. Un segundo punto tiene que ver con la duración del proceso, puesto que un ejercicio Delphi de una sola ronda podría tardar 3 semanas y uno de 3 rondas puede tardar entre 3 y 4 meses23. El método es muy sensible a la forma en la que se plantean las preguntas, por lo que el grupo coordinador debe tener un conocimiento claro del tema, que le permita elaborar los cuestionarios de la manera más completa y acertada posible, equilibrando las preguntas abiertas y cerradas de una forma correcta, maximizando la cantidad y calidad de información obtenida de los expertos24. Como ventajas están: la posibilidad de poder contar con expertos de diversas partes del mundo dados los desarrollos actuales en el uso de Internet, lo cual disminuye considerablemente los costos de gestión25 y la riqueza de la información obtenida, que genera un grado de empoderamiento en cada uno de los expertos, quienes después de haber participado en el ejercicio tendrán una visión mucho más completa del problema de salud que se abordó mediante metodología Delphi26.

Pocos autores usan una aproximación pura en la técnica Delphi descrita inicialmente27; además, no existen guías formales universalmente aceptadas acerca de la metodología para desarrollar un ejercicio Delphi, por lo que a través del tiempo y dadas las necesidades específicas que demandan determinados procesos de investigación se han aplicado diferentes variaciones a la metodología Delphi. Estas variaciones constituyen un eventual riesgo para la validez de los resultados obtenidos, puesto que son realizadas por los investigadores dependiendo de la pregunta de investigación a responder y los objetivos del trabajo de investigación, sin seguir unos parámetros concretos, lo que lleva a que exista un relativamente amplio rango de variación. Se reconocen 3 variaciones del método Delphi28:

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  Delphi convencional: clásico proceso iterativo diseñado para combinar la opinión de un grupo de expertos dentro de un consenso.

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  Delphi modificado o en tiempo real: variante más corta del método, en la cual el proceso toma lugar en una reunión, usando mecanismos para resumir las respuestas de los participantes inmediatamente.

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  Delphi político: foro de ideas, en el cual tomadores de decisiones buscan informar a un grupo para que presente opiniones y opciones posibles sobre un problema, de tal forma que se tenga un grupo informado.

Al realizar una búsqueda en Medline usando el término MeSH Delphi Technique entre el 1 de enero de 1975 y el 31 de diciembre de 2017 se encontraron 4.574 artículos. El uso de este tipo de metodología de investigación ha venido en aumento constante en los últimos años, lo cual se corrobora al analizar los resultados del análisis del número de publicaciones que estén indexadas bajo el término MeSH Delphi Technique en Medline. La figura 2 muestra la tendencia que han tenido estas publicaciones en el tiempo analizado.

Figura 2.

Distribución de artículos relacionados con metodología Delphi en el área de la salud, por año. Enero de 1975-diciembre de 2017.\ Tomado de Medline. Fecha de consulta: 9 de enero de 2019.

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Al hacer una búsqueda sistemática de trabajos de investigación en reumatología, en los que se haya empleado metodología Delphi, se encontraron 148 artículos29–174. La revista con el mayor número de publicaciones de este tipo fue Reumatología Clínica (30 artículos), seguida de Annals of The Rheumatic Diseases (24 artículos), Journal of Rheumatology (15 artículos), Arthritis Care and Research (14 artículos) y Joint Bone Spine (9 artículos). El 89,9% (n=133) de los artículos correspondía a reumatología de adultos, el 5,4% (n=8) a reumatología pediátrica y el 4,7% (n=7) a las 2 especialidades. El tema más frecuentemente investigado con metodología Delphi fue el tratamiento de enfermedades reumáticas en el 43,2% (n=64) de los artículos, seguido por el diagnóstico de enfermedades reumáticas en el 18,9% (n=28) y ultrasonografía en reumatología en el 8,1% (n=12) (tabla 1).

En cuanto a las enfermedades reumáticas estudiadas la artritis reumatoide fue la primera en el 23% (n=34) de los estudios, seguida de la artrosis en el 12,2% (n=18) y la artritis psoriásica en el 8,1% (n=12) (tabla 2).

Como se anotó antes, el método Delphi tiene 4 características definitorias (proceso iterativo, retroalimentación, anonimato y construcción de un consenso), las cuales deberían ser cumplidas en su totalidad por los estudios que usen esta metodología de consenso; sin embargo, para el caso de los artículos que se revisaron sobre su aplicación en reumatología, se encontró que solamente el 18,2% (n=27) cumple las 4 características; el 27,7% (n=41) cumple con 3 características, el 23,6% (n=35) cumple con 2 características y el 30,4% (n=45) cumple solamente una de las características definitorias del método. La retroalimentación es uno de los aspectos más importantes de la metodología, puesto que permite que el participante pueda contrastar sus criterios con los del resto del grupo, y de esta forma replantear o reafirmar su posición frente al problema o pregunta en cuestión. En los artículos revisados se encontró que solamente se hace retroalimentación en el 41,2% (n=61) de los estudios. El proceso es iterativo en solo el 68,2% (n=101) de los trabajos analizados, empleando 2 rondas de consulta en el 33,1% (n=49), 3 rondas en el 31,1% (n=46) y 4 o más rondas en el 3,4% (n=5). En el 12,2% (n=18) de los artículos no se determinó por parte de los autores el número de rondas que se llevaron a cabo durante el ejercicio Delphi. El anonimato es la tercera característica, de gran importancia, pues evita las influencias negativas o positivas de los miembros dominantes del grupo. Para los estudios de reumatología se encontró que solamente en el 24,3% (n=36) de los artículos se declaró explícitamente que el ejercicio Delphi fue llevado a cabo de una forma anónima. La construcción de un consenso fue la única de las 4 características del método Delphi que se cumplió a cabalidad en los estudios analizados. En cuanto al método para definir el acuerdo, el más frecuentemente utilizado fue establecer un mínimo de expertos que otorguen un puntaje mínimo determinado al ítem en estudio (38,5%, n=57), seguido de escoger los ítems que sean calificados con un puntaje promedio mínimo determinado (30,4%, n=45).

El grupo coordinador fue reportado en el 21,6% (n=32) de los estudios, con un promedio de 5 (±3) coordinadores por estudio. El grupo de expertos fue reportado en 93,9% (n=139) de los estudios, con una mediana de 28 (rango intercuartílico: 40,5) expertos por cada estudio. La mayoría de los estudios de reumatología que emplearon esta técnica fueron llevados a cabo con expertos de un solo país (58,1%, n=86). El método de comunicación más frecuentemente empleado fue el correo electrónico (37,2%, n=55), seguido de encuentros presenciales (13,5%, n=20), uso de la plataforma digital de encuestas Survey Monkey (7,4%, n=11), uso de una plataforma electrónica específicamente diseñada para el ejercicio (6,1%, n=9) y uso de correo postal (1,4%, n=2). En el 30,4% (n=45) de los estudios no se reportó la forma como se estableció la comunicación con el grupo de expertos.

La modificación de la técnica Delphi fue declarada en el 14,9% (n=22) de los estudios, sin embargo, en 18 de estos estudios no se explica cuál fue la modificación de la técnica; en 4 estudios la modificación consistió en realizar una reunión presencial del grupo de expertos posterior a las rondas de consulta; uno de los estudios aclara haber realizado un método «RAND/UCLA» sin explicar en más detalle en qué consiste este método47. Para referirse a las versiones modificadas del método se acuñan términos como informal Delphi56 o Delphi like study86, sin hacer mayores consideraciones o aclaraciones a lo que estos términos significan, pero que claramente indican que no se siguió la metodología Delphi como tal, y que esta se adaptó a las necesidades de los investigadores, como incluso se anota textualmente en un consenso sobre el tratamiento de osteoporosis: «se siguió una metodología Delphi adaptada al presente consenso»125. Por último, de los artículos que informan haber utilizado el método modificado, ninguno reporta evaluación de la validez del mismo o de sus resultados.

El método Delphi ha cobrado relevancia en los últimos años, con una tendencia al aumento en la cantidad de artículos relacionados con el uso de esta metodología en el área de la salud. Los estudios realizados con método Delphi responden generalmente a un determinado grupo de preguntas, las cuales no podrían ser respondidas con métodos tradicionales de investigación, por lo que la búsqueda de un consenso de expertos se hace necesaria para complementar el estudio de diferentes problemáticas en salud.

Como se expuso, la aplicación del método Delphi requiere de una técnica estructurada, que puede llegar a ser compleja dependiendo del tema y del número de ítems sobre los cuales se requiere lograr un consenso. De la correcta elección de los expertos, así como del adecuado manejo de los cuestionarios y del óptimo flujo de información durante las rondas de consulta, depende el éxito del estudio y la validez de sus resultados. El ejemplo de aplicación y uso del método Delphi en la investigación en reumatología que se ha revisado aquí muestra que, en general, la aplicación del método no ha seguido los lineamientos definidos originalmente, ya sea tanto por no cumplir sus características definitorias u omitir alguna de sus fases, como por la falta de rigurosidad en el desarrollo de las mismas, hasta tal punto que solo una quinta parte de los artículos analizados cumplían las características definitorias del método, lo que puede poner en riesgo la validez de los resultados reportados por estas investigaciones. A lo anterior se le suma el uso de versiones modificadas del método en casi el 15% de las publicaciones revisadas, que tienen como agravante no ser explícitamente descritas por los investigadores que las utilizan, y por tanto no es posible evaluar su idoneidad, pertinencia y validez, aspectos que ninguno de los estudios revisados reporta cuando introduce variaciones al método, como tampoco si se ajustan a alguna de las 3 variaciones reconocidas del método28. Estos hallazgos coinciden con lo reportado por otros autores. Boulkedid et al., en 2011, realizaron una revisión sistemática que incluyó más de 80 estudios que usaron metodología Delphi, con el fin de lograr consenso en la selección de indicadores de calidad en salud, y encontraron que menos del 40% de los estudios incluidos siguieron la metodología adecuada en cuanto a la información de respuestas y retroalimentación a expertos entre las rondas, y más del 25% no reportó la metodología usada para definir el logro de consenso15. Ya en 1987 Goodman175 criticaba la aplicación poco rigurosa del método y sus variaciones en el área de enfermería, considera que parece que aún no ha sido atendida por investigadores y editores de revistas científicas, hasta el punto que recientemente otros autores hacen un llamamiento a la comunidad científica para que se revisen las limitaciones y alcances de las técnicas de consenso y acuerdo176 y retomen la investigación en el método Delphi y sus aplicaciones en salud177. Llama la atención que, siendo un método tan ampliamente usado y con tal antigüedad, hasta la fecha no existan guías metodológicas aceptadas universalmente para su aplicación que garanticen la validez de sus resultados, esto a pesar de la preocupación constante de varios autores que han buscado establecer pautas metodológicas para la técnica Delphi19,21,178. Es evidente, entonces, la necesidad de establecer y validar unos criterios mínimos de cumplimiento para que un ejercicio de consenso de expertos a través del método Delphi logre su propósito de forma válida. De esta forma se genera una oportunidad de investigación metodológica en aproximaciones y estrategias de consenso, que como proponen recientemente Humphrey-Murto y de Wit178 debe incluir en su agenda, entre otros aspectos, trabajar en una definición clara y estandarizada del concepto «consenso», el uso y validez de la técnica Delphi y sus variaciones, incluida su aplicación combinada con otras técnicas (p. ej. grupo nominal, grupo focal). Como clínicos, usuarios de los resultados de la investigación, debemos promover una actitud crítica hacia la apreciación de los estudios que reportan resultados basados en consenso, y de acuerdo con ella, definir cuál o cuáles se pueden considerar válidos y aplicables al cuidado de los pacientes.

El uso del método Delphi en investigación en salud es cada vez mayor. Sin embargo, se observa que es también cada vez más frecuente la inclusión de modificaciones a la metodología originalmente descrita, sin que el efecto de estas variaciones sea evaluado, lo que pone en riesgo la validez de los resultados obtenidos. Se requiere por parte de investigadores y de las mismas revistas científicas una mayor rigurosidad en la aplicación del método. Se requiere retomar la investigación en estrategias de consenso con miras a garantizar la validez de los resultados que se obtienen de su uso en investigación.

Apoyo económico otorgado por la Asociación Colombiana de Reumatología.

Ninguno.