Estudio descriptivo de corte transversal de pacientes adultos con LES asistidos entre el 2005 y el 2019 en la unidad de enfermedades autoinmunes del Hospital Privado de Comunidad, Mar del Plata, Argentina. Durante la valoración, un médico con experiencia en el manejo de pacientes con LES fue el responsable de registrar la información en una base de datos. Se analizaron variables sociodemográficas, clínicas e inmunológicas. Los datos analizados fueron tomados de los reportes de historias clínicas, se excluyeron pacientes sin criterios ARC 1997 o SLICC 2012 para LES, gestantes, menores de 18 años y pacientes con nefropatía previa al diagnóstico de lupus10,11. Además, los pacientes con información insuficiente relacionada con el desenlace en estudio también fueron excluidos (fig. 1).

Figura 1.

Flujograma de casos.

(0.18MB).

Este estudio fue aprobado por el Consejo Institucional de Revisión de Estudios de Investigación (CIREI) y se obtuvo el consentimiento informado de los pacientes.

Se incluyeron edad en años al momento del diagnóstico de LES, sexo biológico y grupo étnico, de acuerdo con la autodefinición del paciente según sus padres y 4 abuelos.

En cuanto a las variables clínicas, se consideraron las manifestaciones extrarrenales, las comorbilidades y el tratamiento recibido. Se evaluaron las siguientes manifestaciones: en piel y mucosas (rash malar, alopecia, lesiones discoides, úlceras orales, livedo reticularis, fenómeno de Raynaud, púrpura, fotosensibilidad); musculoesqueléticas (artralgia/artritis, necrosis ósea avascular, mialgias/miositis, artropatía de Jaccoud); oculares (síndrome sicca, trastornos visuales); respiratorias (pleuritis, neumonitis lúpica, hemorragia/vasculitis pulmonar, enfermedad pulmonar intersticial, hipertensión pulmonar); manifestaciones cardiovasculares (pericarditis, valvulopatía, vasculitis, trombosis vascular, hipertensión arterial); neuropsiquiátricas (los 19 síndromes asociados al LES)12; gastrointestinales (serositis, hepatitis, enteropatía); hematológicas (anemia hemolítica, leucopenia, linfopenia, trombocitopenia, púrpura trombocitopénica trombótica, síndrome hemofagocítico, síndrome antifosfolípidos) y renales: (al menos uno de los siguientes criterios: proteinuria persistente [proteinuria >0,5g/día, >3+ en test de tiras reactivas], creatinina persistentemente elevada y presencia de sedimento activo [cilindros celulares o granulares])13. La excreción de proteínas en orina >0,5g/día se consideró anormal, en tanto que un valor de >3,5g/día se consideró proteinuria en rango nefrótico. Esta última, asociada con hipoalbuminemia y edemas, se reconoció como síndrome nefrótico, mientras que una depuración de creatinina <60ml/min/1,73m2 (por CKD-EPI) o la presencia de daño renal por 3 meses o más se consideró enfermedad renal crónica.

A los pacientes con deterioro de la función renal o alguno de los criterios previamente descritos se les solicitó biopsia renal, y los hallazgos se clasificaron según los criterios de la ISN/RPS 2003, por estudio de luz e inmunofluorescencia14. Los índices de actividad y cronicidad, la atrofia tubular y la fibrosis intersticial fueron extraídos de los reportes de enfermedad contenidos en las historias clínicas, calculados con base en el sistema de clasificación del NIH. Se categorizó el grado de fibrosis intersticial y atrofia tubular en variables politómicas (ninguna a leve: <25% del intersticio afectado; moderada: 25-50% y severa: >50%)15.

Se analizaron las siguientes variables serológicas: anticuerpos antinucleares (ANA), anticuerpos nucleares extraíbles totales ENA (anti-Ro/SSa, anti-La/SSb, anti-Sm, anti-Scl-70 y anti-U1 RNP), anti-DNA, niveles de complemento (C3 y C4), niveles significativos de anticuerpos IgM/IgG anticardiolipina y B2-glicoproteína (>40UI/ml), test de Coombs y anticoagulante lúpico. Se registraron las siguientes variables de tratamiento: uso de corticoides, prednisona o equivalentes a dosis bajas (<7,5mg/día), dosis intermedias (7,5-30mg/día) y dosis altas (>30mg/día), pulsos de corticoides16, o el uso de inmunosupresores administrados por un mínimo de 3 meses, tales como hidroxicloroquina, azatioprina, ciclofosfamida, micofenolato mofetil, metotrexato, rituximab, belimumab u otro.

Para el análisis descriptivo se tuvieron en cuenta medidas de tendencia central y de distribución de las variables en estudio. Aquellas de naturaleza cuantitativa y con una distribución normal se expresan mediante medias, con su respectiva desviación estándar, y las de distribución no normal mediante medianas con su rango intercuartílico respectivo. Las variables cualitativas se presentan en proporciones. Para el análisis bivariado de las variables categóricas se empleó el test de Chi-cuadrado, y el test de Fisher para el análisis de los casos en los cuales la frecuencia del evento es menor de la esperada. Para las variables cuantitativas con distribución normal se empleó la prueba de la t de Student, mientras que en el caso de las variables cuantitativas con distribución no normal se optó por la prueba U de Mann-Whitney. Se seleccionaron las potenciales variables de riesgo de acuerdo con criterios estadísticos y clínicos, en tanto que, para identificar el efecto de los confundidores, la interacción y la mediación se realizó una regresión logística binaria. Se presentan las odds ratio (OR) de las variables de riesgo, con su respectivo intervalo de confianza, empleando un nivel de significación estadística de p<0,05. El análisis se llevó a cabo con el paquete estadístico SPSS® Statistics versión 25.

De los 87 pacientes con LES, 51 (59%) desarrollaron NL, de los cuales el 86% fueron mujeres. La mediana de edad al momento del diagnóstico de LES fue de 25 años (IQR=20), dentro de los cuales 22 (43%) tenían una edad de menor de 25 años. Las características bioquímicas e histopatológicas principales de este subgrupo se resumen en la tabla 2. El 18% comenzó con insuficiencia renal aguda y el 45% desarrolló enfermedad renal crónica (ERC). Se obtuvo el informe de biopsia renal en 37 (72%) de los afectados, a partir de los registros clínicos. La distribución del tipo de lesión histopatológica fue: nefritis proliferativa difusa (clase IV) en el 37% de los pacientes, seguido por nefritis proliferativa focal (clase III) en el 20%, NL mesangial clase II en el 12%, NL clase V en el 2% y VI en el 2% (fig. 2). Si bien, a todos los pacientes con algún tipo de compromiso renal se les solicitó biopsia renal, solo se pudieron rescatar los reportes de 32 pacientes (72%). Dentro de las causas para la no realización figuran: la negativa del paciente a la realización del procedimiento: 6 (42%), falta de cobertura de salud para el procedimiento: 7 (50%) y contraindicación absoluta: 1 (8%).

Figura 2.

Frecuencia de lesión renal según histopatología.

(0.12MB).

Respecto a la terapia con corticoides, se encontró que se prescribieron dosis altas de prednisona en más de la mitad de los casos (51%), lo que requirió el uso de pulsos endovenosos en algún momento de la evolución de la enfermedad en el 50%. La HCQ fue el segundo fármaco más utilizado, seguido por AZA (43%), MFM (30%) y CFM (25%). El uso de fármacos biológicos fue del 2%. En los casos de NL con lesión histopatológica clase III y IV, dentro del esquema de tratamiento se requirieron al menos 4 fármacos, incluyendo siempre un corticoide.

Dentro de las variables clínicas, la edad menor de 25 años, la presencia de livedo reticular, la hipertensión arterial, la presencia de anti-DNA positivo y el consumo del complemento estuvieron asociados con la presencia de NL, con una asociación estadísticamente significativa. No se encontró asociación entre el sexo y la afectación renal (tabla 3).

Las limitaciones del presente estudio derivan principalmente de las relacionadas con el diseño transversal y la pérdida de datos relacionada con las biopsias renales. Aunque los hallazgos nos permiten la generación de hipótesis, están limitados a la hora de establecer causalidad y asociación temporal, de manera que, aun cuando hubiera sido interesante evaluar la evolución a enfermedad renal crónica, ese tipo de análisis no es metodológicamente correcto. Podría existir la presencia tanto de sesgos de selección o información, como de confusión, debido al origen de los datos analizados, registros de una base de datos.