El objetivo de este estudio era buscar los factores de riesgo de sangrado mayor en pacientes con una fractura pertrocantérica para planificar la estrategia transfusional y luchar contra la anemia posquirúrgica. Se analizaron diferentes factores como: la ingesta de tratamiento anticoagulante y/o antiagregante, el tipo de fractura, el tipo de anestesia y el tipo de osteosíntesis empleada.
Material y métodosSe realizó un estudio retrospectivo sobre 307 pacientes intervenidos con más de 75 años de edad entre el 2005 y el 2009.
ResultadosEl sangrado fue menor en las fracturas simples no conminutas, en los pacientes intervenidos mediante un tornillo-placa miniinvasivo, en las mujeres y en los pacientes que no tomaban ningún anticoagulante o antiagregante. El único factor estadísticamente independiente relacionado con el sangrado era la conminución fracturaria.
DiscusiónEn este estudio hemos visto que los pacientes intervenidos con clavo Gamma® y DHS® se transfunden más que en los intervenidos con PPCP® y placa Traumax®. Las fracturas Evans 1 o 2, A 2.2. o A 2.3, las cervicotrocantéricas o pertrocantéricas simples sangraban menos que las Evans 4 o 5, el resto de los tipo AO y las fracturas pertrocantéricas complejas.
ConclusionesEl análisis preciso del tipo de fractura es importante, especialmente en los pacientes mayores y frágiles, para poder anticiparse a la necesidad de transfusión. Así se podrían evitar las transfusiones inútiles, costosas y a veces peligrosas.
The objective of this study was to determine the major risk factors for bleeding in patients with a pertrochanteric fracture in order to plan the transfusion strategy and to overcome the problem of post-surgical anaemia. Various factors were analysed, including the taking of anticoagulant and/or anti-platelet treatment, the type of fracture, type of anaesthesia, and the type of osteosynthesis used.
Material and methodsA retrospective study was performed on 307 patients over 75 years old, operated on between the years 2005 and 2009.
ResultsBleeding was less in simple, non-comminuted fractures, in patients operated on using a mini-invasive screw-plate, in women, and in patients who did not take any anticoagulant or antiplatelet treatment.The only statistically independent factor associated with bleeding was fracture comminution.
DiscussionIn this study we have seen that patients operated on using a Gamma® and DHS® nail are transfused more than in those operated on using PPCP® and Traumax® plate. Evans fractures 1 or 2, A 2.2, or A 2.3, cervical-trochanteric or simple pertrochanteric fractures bled less than Evans 4 or 5, the rest of the type AO fractures, and the complex pertrochanteric fractures.
ConclusionsThe precise analysis of the type of fracture is important, particularly in older and fragile patients, to be able to anticipate the need for transfusion. Thus useless and costly, and sometimes dangerous transfusions may be avoided.
Las fracturas de la extremidad superior del fémur son una afección frecuente en los pacientes de edad avanzada1.
Estas fracturas aparecen con más frecuencia en las mujeres. El riesgo de tener una fractura de la extremidad superior en la mujer entre 75 y 85 años de edad es de 11/1.000 y de 33/1.000 en las que tienen más de 85 años2,3.
La fractura de la extremidad superior del fémur puede agravar el estado de los pacientes dependientes y hacer de pacientes autónomos que vivían en su domicilio pacientes dependientes4.
En la actualidad el tratamiento predominante para las fracturas de extremidad superior del fémur, de la muñeca y de la extremidad superior del húmero es la osteosíntesis3.
Los elementos esenciales de la cirugía que harán que los enfermos conserven su autonomía inicial son la rapidez del tratamiento, la calidad de la reducción, la estabilidad del montaje y la ausencia de aparición de complicaciones5.
La cirugía se asocia a una pérdida sanguínea significativa, un daño tisular moderado y una reagudización de las afecciones previas presentes en estos pacientes mayores3,6.
Las fracturas trocantéricas se asocian a una alta morbimortalidad con una mortalidad del orden del 15 al 25% de los pacientes en los 6 primeros meses7.
Para limitar estas cifras la cirugía debe permitir una recuperación y un reinicio de la marcha precoz.
Existen numerosos factores que pueden retrasar el alcance de estos objetivos entre ellos la aparición de una anemia postoperatoria marcada4.
Hay protocolos para la realización de transfusiones en estos casos, pero son costosos y tienen efectos secundarios.
El objetivo de este estudio era buscar los factores de riesgo de sangrado mayor en pacientes con una fractura pertrocantérica para planificar la estrategia transfusional y luchar contra la anemia posquirúrgica.
Material y métodoSe realizó un estudio retrospectivo y continuo analizando las pérdidas sanguíneas globales en los pacientes mayores de 75 años con una fractura trocantérica osteosintetizada.
Se incluyeron las fracturas trocantéricas aisladas en sujetos de más de 75 años; excluyendo las fracturas patológicas y los traumatismos de alta energía. En total se evaluaron 307 pacientes (307 fracturas) con una media de edad de 85,3±6,3 años (75-100,3). La muestra la formaban 240 mujeres y 67 varones.
Las cirugías fueron realizadas por 4 traumatólogos seniors del Servicio de Ortopedia y Traumatología del Hospital de Rangueil (Toulouse) entre el 2005 y el 2009.
Nuestro protocolo de tratamiento para los pacientes mayores con una fractura de cadera incluyó la realización de una analítica (bioquímica, hemograma, coagulación), un electrocardiograma, una radiografía de tórax y la evaluación de los anestesistas y un geriatra para que la cirugía se realizara lo antes posible.
Se realizó una profilaxis antibiótica y antitrombótica estandarizada.
Se miró la existencia de un tratamiento anticoagulante y/o antiagregante, el tipo de fractura según la clasificación de Evans y la AO, el tipo de anestesia y el tipo de osteosíntesis empleada (tornillo deslizante-placa o enclavado endomedular).
La clasificación de Evans identifica los tipos I y II como fracturas estables y los tipos 3, 4 y 5 como fracturas inestables o conminutas.
El volumen globular total (VGT) perdido se calculó según una fórmula estandarizada8 (fig. 1) en la que influyen: el peso del paciente, el porcentaje de hematocrito preoperatorio y postoperatorio (al quinto día de la cirugía) y el número de transfusiones realizadas. Se recogieron el número de transfusiones per y postoperatorias.
Cálculo del volumen globular total perdido según la fórmula de Charrois et al.8.
Todos los datos se registraron y se analizaron con el programa estadístico SPSS® 17.0.
Para cada variable se realizó un estudio descriptivo e inferencial (media, moda, mediana, desviación estándar, intervalo de confianza de la media, valor mínimo y máximo) y un análisis de regresión (modelo curvilíneo al que mejor se ajusta la curva de evolución temporal de cada variable, coeficiente de correlación, coeficiente de determinación y predecibilidad).
Para poder comparar valores de una misma variable en los dos grupos se comenzó realizando la prueba Kolmogorov-Smirnov, para comprobar que la variable se ajustaba a una distribución normal y la prueba de Levene, para estimar la homogeneidad de varianzas. Si la variable se ajustaba a una distribución normal y era homogénea la comparación entre ambos grupos de los valores de la misma se realizaba empleando test paramétricos.
Si no se cumplían las dos asunciones referidas, se utilizaban pruebas no paramétricas para variables cuantitativas independientes.
El grado de significación utilizado en todos los casos fue del 95% (p<0,05).
ResultadosUn 43% de los pacientes recibían un tratamiento antiagregante y/o anticoagulante (fig. 2). Como antiagregante se consideró la ingesta de ácido acetilsalicílico (AAS), ticlodipina, clopidogrel, y como anticoagulante la toma de acenocumarol o warfarina.
Según la clasificación de Ramadier9, el 24% de los pacientes presentaban una fractura pertrocantérea compleja, 24% una fractura cervicotrocantérea y un 52% una fractura pertrocantérea simple.
La distribución de los tipos de fracturas según la clasificación de Evans era la siguiente: Evans 1 (4%) - Evans 2 (53%) - Evans 3 (5%) - Evans 4 (17%) - Evans 5 (21%).
Empleando la clasificación AO para las fracturas de cadera el 19% de las fracturas era A.1.1; el 29% A1.2; el 1% A1.3; el 22% A2.1; otro 22% A.2.2, y por último un 7% A.2.3 (fig. 3).
En cerca de un 60% de los casos se trataba de una fractura simple desplazada o no desplazada. En un 40% de los casos la fractura era conminuta,más o menos desplazada.
El riesgo anestésico de los pacientes se estimó empleando la escala ASA y se distribuyó de la siguiente forma: ASA 1=4%; ASA 2=52%; ASA 3=42%, y ASA 4=2%)
El 58% de los pacientes recibieron una anestesia raquídea, el 24% una anestesia general y el 18% una anestesia raquídea dejando un catéter epidural durante 24 horas.
Se emplearon los siguientes métodos de osteosíntesis (fig. 4):
- –
Placa tipo Traumax® (21%)
- –
Clavo gamma trocantérico® (18%)
- –
DHS® (35%)
- –
PCCP® (26%)
En el análisis univariable se encontraron unas pérdidas de VGT menores en las mujeres: 375±209ml (94-1.342) frente al 445±240ml (114-1.274) en varones.
Los sujetos que no tomaban tratamiento antiagregante y/o anticoagulante presentaban un sangrado menor (360ml de media) que aquellos que si lo ingerían previamente (460ml de media).
No se hallaron diferencias significativas en cuanto a la escala ASA o al tipo de anestesia (p>0,05).
Las fracturas Evans 1 o 2, A 2.2. o A 2.3., las cervicotrocantéricas o pertrocantéricas simples sangraban menos (330 a 360ml) que las Evans 4 o 5, el resto de los tipo AO y las fracturas pertrocantéricas complejas (400-470ml) (fig. 5).
Los pacientes en los que se colocó una osteosíntesis mediante la placa Traumax® sangraban menos (media: 270ml/180 a 380ml) que los que se habían intervenido empleando un clavo Gamma® o una placa DHS® (media: 430ml/260 a 560ml) (fig. 6)
El análisis multivariable solo halló un factor independiente: la conminución fracturaria (p<0,05).
DISCUSIÓNAunque el pronóstico de los pacientes con una fractura trocantérica ha mejorado gracias a las técnicas de osteosíntesis, la calidad de vida de todos estos pacientes empeora tras el diagnóstico de la fractura y cerca de un 20% de estos pacientes fallecen durante el primer año postcirugía10-12.
Los tratamientos anticoagulantes y antiagregantes aumentan el sangrado intraquirúrgico. Este hecho se conoce ya desde que Anekstein et al.13 lo comunicaran en su artículo publicado en la revista Corr en el 2004 apoyando la hipótesis sugerida por Modig et al. en 198714. Anelkstein et al.13 indicaban que la ingesta de aspirina aumentaba el riesgo de transfusión en 0,5 unidades, pero según ellos era seguro intervenir a estos pacientes con una fractura de la extremidad proximal del fémur que tomaban aspirina.
En nuestra serie no hemos visto diferencias estadísticamente significativas entre los diferentes tipos de anestesia. Modig et al.14, en 1987, indicaron que la anestesia raquídea reducía el sangrado intraoperatorio.
La serie de Wast et al.2 engloba 475 fracturas pertrocantéricas en pacientes de más de 75 años: 226 fracturas estables y 237 inestables. Realizaron osteosíntesis con clavo gamma en 237 pacientes, tornillos placa en 230 pacientes, clavos placa en 4 enfermos, una prótesis para un paciente y tres pacientes recibieron un tratamiento ortopédico de la fractura. Estos autores concluyeron en un estudio que los factores que influyen principalmente para obtener un buen resultado tras la cirugía son la calidad de la reducción y la posición de la osteosíntesis. Según ellos, el tipo de material implantado tiene poco efecto sobre los resultados a obtener.
En nuestra serie había 307 pacientes: 64 recibieron una tratamiento mediante una placa tipo Traumax®, 55 con un clavo gamma®,108 a través de una DHS® y 80 con una placa PCCP®.
Los pacientes tratados mediante una osteosíntesis con un tornillo-placa eran los que menos necesitaban ser transfundidos y tenían menores pérdidas sanguíneas.
Dujardin15, en el 2001 comparó el sangrado entre pacientes con DHS frente a pacientes con un clavo de pequeño diámetro implantado mediante una técnica miniinvasiva y apreció un descenso del sangrado con dicha técnica.
En nuestra serie, la pérdida sanguínea media de la placa Traumax® fue de 270ml. Bensafi et al.16 indicaron una pérdida sanguínea media de 360ml en los pacientes intervenidos mediante placa PPCP® indicando que el empleo de la placa frente al uso del enclavado intramedular reducía el sangrado intraoperatorio y el daño de músculos y tendones.
Algunos autores han afirmado que los modernos sistemas de osteosíntesis intramedular crean menos sangrado intra y postquirúrgico, necesitan menos transfusiones y el tiempo quirúrgico es más corto que los sistemas extramedulares clásicos5,17-19.
En contra de los enunciado por los autores anteriores, otros20 indican que el porcentaje de transfusión del clavo gamma se encuentra entre el 35-60% de los pacientes por sangrado intraoperatorio y postoperatorio de la musculatura glútea dañada, del foco de fractura y del canal medular óseo (sobre todo si fue fresado a motor).
Sadowski et al.21 compararon el sangrado de fracturas tratadas con DHS® o clavo endomedular viendo que el número de transfusiones era menor en el segundo grupo aunque ellos solo estudiaron las fracturas tipo 31-A3 de la clasificación AO.
Al contrario que Sadowski21, Aune et al.22 obtuvieron un menor sangrado y numero de transfusiones en los pacientes con DHS® frente a aquellos con clavo endomedular.
En este estudio hemos visto que los pacientes intervenidos con DHS® se transfunden más que en los intervenidos con PPCP® y placa Traumax®. Esto concuerda con los resultados publicados en la literatura (Brandt et al.23 y Adans et al.17).
Peyser et al.24 no hablan en su estudio de las transfusiones postquirúrgicas al comparar pacientes con placa PCCP® frente a aquellos con DHS®, pero sí indican un descenso en el sangrado intraoperatorio (PCCP®=161ml-DHS®=374ml).
Adans et al.17 hallaron un aumento de riesgo de aparición de complicaciones en los pacientes intervenidos con clavo gamma frente a aquellos con DHS, pero la diferencia no fue estadísticamente significativa.
Salido et al.25 identificaron una relación estadísticamente significativa entre la necesidad de transfusión y el valor de la hemoglobina en el hemograma realizado antes de la intervención quirúrgica en pacientes intervenidos de una artroplastia total de cadera.
Este estudio tiene un gran número de pacientes y valora diferentes métodos de osteosíntesis. La dificultad aparece al estudiar la interacción entre las diferentes variables y ver si existe relación entre éstas y el sangrado perioperatorio.
Dentro de este trabajo, el único factor de riesgo independiente encontrado causante de originar pérdidas sanguíneas mayores y que conlleva a la necesidad de realizar una transfusión sanguínea perioperatoria fue la conminución de la fractura.
ConclusiónLa conminución fracturaria constituye el solo factor de riesgo independiente donde se pierde un VGT abundante y se necesita una transfusión sanguínea perioperatoria. Existen otros numerosos factores, pero estos se relacionan unos con otros.
Es necesario anticiparse y optimizar las necesidades de transfusión ya que la realización de estas asocia riesgos.
El análisis preciso del tipo de fractura es importante, especialmente en los pacientes mayores y frágiles, para poder anticiparse a la necesidad de transfusión. Así se podrían evitar las transfusiones inútiles, costosas y a veces peligrosas (riesgo de sobrecarga hemodinámica).
Nivel de evidenciaNivel de evidencia III.
Protección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes y que todos los pacientes incluidos en el estudio han recibido información suficiente y han dado su consentimiento informado por escrito para participar en dicho estudio.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
