El choque femoroacetabular (PFA) es un síndrome clínico reconocido como fuente de dolor mecánico de cadera y origen de la coxartrosis temprana1. Sutiles alteraciones morfológicas del acetábulo y/o unión cabeza-cuello femoral resultan en un contacto anormal durante el rango de movilidad de la cadera, llevando a desarrollar lesiones labrales y condrales2.

Existen 2 tipos de PFA descritos por Ganz et al.1, basado en el patrón de morfología ósea. El tipo cam se caracteriza por una alteración a nivel de la unión cabeza-cuello femoral, incrementado el radio de la cabeza, y forzando esta cabeza anesférica dentro del acetábulo, provocando lesión labral y delaminación condral más frecuentemente en la región anterosuperior del cotilo1,2. El tipo pincer se caracteriza por una alteración acetabular que condiciona una sobrecobertura anormal de la cabeza femoral, ya sea por coxa profunda o retroversión acetabular, que lleva a rotura labral y lesiones condrales por contragolpe en el aspecto posteroinferior del acetábulo1,2. Sin embargo, en la mayoría de los casos nos enfrentamos a una combinación de ambas alteraciones, determinando un PFA tipo mixto2.

Clásicamente la delaminación condral se ha asociado al pinzamiento tipo cam2. Estudios relativamente recientes3 sugieren que el contacto lineal del PFA tipo pincer podría ser en teoría incluso protectivo para la delaminación condral (a pesar de no haberse demostrado).

En contraste con esto, nosotros hemos observado una estrecha asociación entre la zona de sobrecobertura o retroversión acetabular (anterolateral) y el área de delaminación condral (anterosuperior).

El propósito de este estudio es evaluar prospectivamente la asociación entre la zona de sobrecobertura y el área de delaminación condral; además, evaluar si el tratamiento y eliminación de la zona de sobrecobertura acetabular, elimina también el área de cartílago delaminado.

Estudio prospectivo en pacientes con PFA y delaminación condral tratados en nuestro centro entre junio y octubre de 2008. Se registraron la condición clínica preoperatoria de los pacientes, hallazgos en la artroresonancia magnética (ARM) preoperatoria, hallazgos intraoperatorios, y la condición clínica a corto plazo (mínimo 6 meses postoperatorio)

Los criterios de inclusión en el trabajo fueron: 1) Diagnóstico de PFA; 2) Estudio preoperatorio completo que incluya imágenes de radiografías, ARM de cadera informada por un radiólogo osteoarticular especialista, y test de lidocaína positivo (se consideró un test de lidocaína positivo a la disminución del dolor en más de un 50% de inyección intraarticular de 5cc de lidocaína); 3) No tener cirugías de cadera previas; y 4) Presencia de delaminación condral detectada en el intraoperatorio (con o sin lesión labral).

Se excluyeron del estudio los pacientes con: 1) Signos radiológicos de artrosis (Tönnis II o III); 2) Pérdida de seguimiento; y 3) Lesiones condrales distintas a delaminación (Outerbridge I a IV)4.

El estado clínico pre y postoperatorio se evaluó con el score de Harris modificado Modified Harris Hip Score (MHHS).

El estudio preoperatorio incluyó radiografías simples de pelvis (proyección anteroposterior [AP] bien centrada) y cadera (AP y axial verdadera o cross table), y ARM con test de lidocaína positivo. Consideramos un pinzamiento tipo pincer con la presencia de una sobrecobertura con ángulo de Wiberg (ángulo centro-borde)5 mayor a 35° (fig. 1) y/o retroversión acetabular (signos de entrecruzamiento o cross over; todas las retroversiones fueron de tipo parcial o focal, no existiendo en nuestra muestra pacientes con una retroversión global) (fig. 2), ambas en radiografía AP de pelvis bien centrada.

Figura 1.

Medición del ángulo de Wiberg (centro-borde): 2 líneas, la primera es una perpendicular a la horizontal de la pelvis y pasa por el centro de la cabeza femoral, y la segunda línea une el centro de la cabeza femoral con el punto más supero-lateral del techo acetabular. El ángulo de Wiberg es el que se forma entre estas 2 líneas.

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Figura 2.

Retroversión acetabular: la pared acetabular anterior se proyecta lateral a la pared posterior (signo de entrecruzamiento) en una proyección anteroposterior de la pelvis bien centrada.

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Todos los procedimientos fueron realizados por el mismo equipo quirúrgico y fueron registrados en nuestro formulario específico de artroscopia de cadera6.

Se evaluó la presencia de delaminación condral con y sin lesión labral, y se describió su localización según los métodos de descripción horaria y geográfica7 (fig. 3).

Figura 3.

Zonas acetabulares para describir la localización de las lesiones. A) La clásica descripción de horas del reloj. B) Descripción por zona geográfica. Ambos ejemplos muestran una cadera der.

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Entre junio y octubre de 2008, 49 artroscopias de cadera por PFA se realizaron en nuestro centro, 17 cumplieron los criterios de inclusión (15 mujeres y 2 varones); la edad promedio fue de 32,7 años (rango de edad entre 16 y 52 años); 4 fueron PFA tipo pincer, uno tipo cam y 12 combinados.

Técnica quirúrgica

Todos los pacientes recibieron una anestesia combinada de bloqueo de plexo lumbar+anestesia general.

Artroscopia por portales anterolateral (PAL) y anterior accesorio (PAA), identificando la zona de delaminación condral, el área de sobrecobertura acetabular y la giba femoral. Se correlacionó la zona de sobrecobertura (bajo visión radioscópica) y el área de delaminación condral (bajo visión directa) y se evaluó la correlación entre ambas (fig. 4).

Figura 4.

A) Imagen intraoperatoria de radioscopía con el palpador artroscópico mostrando la zona de sobrecobertura-retroversión acetabular; B) visión artroscópica muestra la relación del mismo palpador con la zona condral delaminada.

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Después de la adecuada exposición del reborde acetabular de sobrecobertura este se regulariza con fresa de alta velocidad de 4,5 bajo control radioscópico hasta eliminar la zona de entrecruzamiento, o lograr un ángulo de Wiberg entre 25 y 35° (fig. 5) (el ángulo de Wiberg a obtener se establecerá en la planificación preoperatoria, definiéndose así en dicha planificación la cantidad de milímetros a resecar); se eliminan partes blandas redundantes y los fragmentos condrales delaminados con sinoviótomo y radiofrecuencia, para después reinsertar el labrum en el neo-reborde acetabular y estabilizar la unión labrum-cartílago con radiofrecuencia (fig. 6).

Figura 5.

Fresado de alta velocidad de la zona de sobrecobertura. A) Radioscopía intraoperatoria. B) Visión artroscópica.

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Figura 6.

Visión artroscópica que muestra la reinserción labral en el neo-reborde acetabular después del fresado acetabular.

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La resección de la giba femoral se realiza sin tracción buscando recuperar el offset cabeza-cuello, y el paso final es verificar bajo visión artroscópica la ausencia de pinzamiento residual en el rango completo de cadera.

Entre junio y octubre de 2008 se realizaron 49 artroscopias de cadera en nuestro centro, de las que 17 (16 pacientes) cumplieron los criterios de inclusión del estudio.

La ARM preoperatoria mostró 14 casos de lesiones labrales (todos verdaderos positivos) y 3 casos con labrum intacto (2 verdaderos negativos y un falso negativo), sin embargo, ninguna ARM mostró la delaminación condral encontrada en la artroscopias (17 falsos negativos).

Con relación a los hallazgos intraoperatorios, todos los casos (17 caderas) tenían la delaminación condral localizada en la región acetabular anterosuperior: un caso en la zona 3 (12:00), y 16 casos en las zonas 2, 3 y 4 (entre las 9:00 y las 3:00) (uno de los casos presentaba una lesión que se extendía hasta la zona 5).

Quince casos (88,2%) tenían lesión labral y 2 casos (11,8%) tenían unión labrum-cartílago intacta.

En todos los pacientes, la zona de sobrecobertura se correlacionaba con el área de delaminación.

El Wiberg preoperatorio promedio fue de 37° (rango: 32-47°); y el postoperatorio fue de 29,5° (rango: 25-34°). Todas las retroversiones acetabulares fueron corregidas (se eliminó el signo de entrecruzamiento en la radioscopia intraoperatoria). Trece de los 17 casos requirieron osteoplastía de la giba femoral, siendo 4 casos un PFA tipo pincer puro.

En 16 pacientes (94%) después de la resección del área de retroversión o sobrecobertura acetabular, quedó un cartílago remanente estable y sin delaminación. Solo en un caso (6%) el área de delaminación se extendía hacia la zona de carga, requiriendo realización de microfracturas. Este último caso fue un pinzamiento mixto, con un Wiberg preoperatorio de 38° y postoperatorio de 25.

El MHHS preoperatorio promedio fue de 77 pts. con un rango entre 52 a 91 pts.

El promedio de seguimiento postoperatorio fue de 6 meses (rango entre 4 y 9 meses), con un MHHS postoperatorio promedio de 94 con un rango entre 86 y 100.

A pesar de no existir literatura con seguimiento a largo plazo que demuestre que el pinzamiento de cadera detiene la evolución de una artrosis de cadera temprana, hay evidencia a medio plazo (4,7 años) de no-progresión de cambios degenerativos articulares después del tratamiento del PFA8.

El tratamiento del PFA no debe ir dirigido únicamente a aliviar los síntomas tratando las consecuencias de este, sino que el objetivo del tratamiento debe incluir la corrección de las alteraciones anatómicas causantes del pinzamiento, restaurando la anatomía y biomecánica normales de la cadera.

Uno de los grandes desafíos de esta afección es el tratamiento de las lesiones del complejo labrum-cartílago, y especialmente la delaminación condral, desde un simple desbridamiento en lesiones focales pequeñas, hasta microfracturas en lesiones de mayor tamaño9.

En los pinzamientos tipo pincer, el fresado acetabular es la base del tratamiento, ya sea resecando o reinsertando el labrum. Espinosa et al.10 comparan la resección con la reinserción labral en 52 pacientes con seguimientos a uno y 2 años de plazo, mostrando mejores resultados clínicos en los pacientes con reinserción labral.

Philippon et al.11 reportaron los resultados de artroscopía de cadera en PFA con seguimiento mínimo de 2 años en 112 pacientes, sugiriendo en las conclusiones del trabajo, 3 factores asociados a mejores resultados postoperatorios (evaluados con MHHS), estos 3 factores son: MHSS preoperatorio; espacio articular (>2mm) y reinserción labral.

En otro estudio, Anderson et al.3 estudian la relación entre el pinzamiento tipo cam y la delaminación condral, reportan no encontrar relación entre delaminación y pincer, y sugieren que en teoría el contacto lineal del PFA tipo pincer podría ser protector para la delaminación condral, a pesar de que esta teoría no está demostrada. El tratamiento aplicado en ese estudio fue muy parecido al de este trabajo.

Nuestro grupo ha demostrado en trabajos que se encuentran actualmente en revisión para su publicación, y en concordancia con la literatura disponible12,13 que la delaminación condral es un hallazgo frecuente en el PFA, que puede ser subdiagnosticado mediante A-RM y otros estudios de imagen preoperatorios12–14, y puede presentarse inclusive con indemnidad de la unión labrum-cartílago.

En el presente trabajo hemos encontrado una relación muy cercana entre la zona más frecuente de sobrecobertura acetabular (anterior) y el área de delaminación condral acetabular (anterosuperior). En el 94% de los casos, la resección de la zona de sobrecobertura acetabular sirvió de tratamiento para eliminar el área de delaminación condral, dejando solamente el cartílago estable. Solo en un caso (6%), el área de delaminación fue más extensa que la resección de sobrecobertura ósea, requiriendo debridación del flap condral y realización de microfracturas.

Estos hallazgos demuestran que al tratar la sobrecobertura acetabular (con fresado de alta velocidad) no solo se eliminaría el componente pincer del PFA, sino también el flap de cartílago delaminado e inestable.

Un detalle importante a considerar es que nuestro parámetro para definir la extensión de la resección ósea acetabular fue la eliminación de la zona de sobrecobertura o retroversión bajo guía radioscópica, no así el área de delaminación condral. Esta consideración es muy importante, ya que una resección ósea basada en el área de delaminación condral puede conducir a una resección excesiva y a un cotilo remanente displásico.

El área de delaminación condral, está estrechamente relacionada a la zona de sobrecobertura/retroversión acetabular. Esta coincidencia permite la eliminación del área de delaminación condral mediante el tratamiento de la zona de sobrecobertura acetabular, eliminando el componente pincer del PFA y dejando el cartílago remanente estable y firme. Nosotros recomendamos la reinserción labral después de tratar la sobrecobertura.

Nivel de evidencia II.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.