La consecución de buenos resultados clínicos y funcionales a largo plazo en una artroplastia total de rodilla (ATR) depende de varios factores, entre los que hay que destacar la correcta alineación del implante1 y el adecuado balance de las partes blandas. Para obtener una prótesis equilibrada es necesario conseguir una óptima alineación varo-valgo y unos espacios simétricos en flexión y en extensión.

La cirugía asistida por ordenador (CAO) en las ATR ha proporcionado un instrumento de precisión que favorece unos resultados más homogéneos en la alineación en el plano coronal que los obtenidos mediante instrumentación convencional2–4; existe no obstante controversia en cuanto a su capacidad para proporcionar una mejor alineación en el plano sagital3,4. La CAO permite además, mediante la técnica de liberación secuencial, obtener un balance ligamentoso adecuado e igualar los espacios en flexión y extensión5. Aunque teóricamente ello podría redundar en una mayor duración del implante y en unos mejores resultados clínicos, la relativamente corta evolución de la CAO no ha permitido corroborar esta hipótesis.

El objetivo de este trabajo es conocer la relación entre la estabilidad mediolateral de las ATR, cuantificada mediante los datos obtenidos de la navegación, con los resultados clínicos.

En un estudio prospectivo multicéntrico fueron intervenidos 111 pacientes para implantar una ATR. Los criterios de inclusión fueron: pacientes con gonartrosis tributaria de ATR y sin contraindicación quirúrgica. En todos los casos los pacientes firmaron un consentimiento informado. El proceso que condicionó la cirugía fue artrosis primaria en 107 casos, en 3 fue artrosis secundaria postraumática y en uno una artritis reumatoide. La distribución por sexos fue de 34 hombres (30,63%) y 77 mujeres (69,37%), con edades comprendidas entre los 44 y los 85 años (media 69,5 años) y un índice de masa corporal medio de 32,15. La rodilla intervenida fue la izquierda en 45 casos (40,54%) y la derecha en 66 (59,46%), con una afectación según la gradación de Ahlbäck6 de 46 casos de pinzamiento parcial de interlínea, 59 de pinzamiento completo, 3 de hundimiento del platillo tibial menor de 5mm, y 3 casos de hundimiento de 5 a 10mm. En función de la alineación detectada por el navegador el 73,9% de las rodillas presentaban una deformidad en varo (ángulo entre los ejes mecánicos de fémur y tibia mayor de 180°), el 14,4% en valgo (ángulo menor de 180°) y un 10,6% presentaban un normoeje, considerando este como un ángulo de 180°.

En todos ellos se implantó una artroplastia total de rodilla Apex® (OMNI lifeScience, East Taunton, Massachusetts, EE. UU.), en 30 casos a través de un abordaje parapatelar medial estándar con eversión de la patela y en el resto a través de un abordaje midvastus mínimamente invasivo. En 66 casos (59,5%) se empleó un implante femoral con conservación del ligamento cruzado posterior no cementado (CR) y en 45 (40,5%) se emplearon componentes posteroestabilizados cementados (PS). En 55 casos se emplearon polietilenos CR, en 45 se utilizaron polietilenos PS y en 11 casos el inserto utilizado fue de tipo ultracongruente. Las bandejas tibiales se cementaron en todos los pacientes. Para la realización de todas las intervenciones quirúrgicas se empleó el sistema de navegación Total Knee Surgetics® (PRAXIM SA, La Tronche, Francia) versión 7.9. Este es un sistema de navegación cerrado, sin imágenes previas, que emplea el análisis cinemático de cadera, rodilla y tobillo y un mapeo anatómico de la rodilla para construir un modelo de trabajo. Tras colocar los captadores de infrarrojos en la cortical anterior de fémur y tibia y resecar los osteofitos, se realizó un corte tibial a 90° sobre el eje mecánico de la tibia en el plano coronal con 5° de pendiente posterior en el plano sagital y, aplicando la técnica de cortes dependientes mediante liberaciones secuenciales con un distractor, se calculó el corte femoral para obtener unos espacios simétricos en extensión y en flexión de 90° con igual tensión de partes blandas. Una vez colocados los componentes definitivos y realizado el cierre de la articulación mediante sutura, se registró la cinemática postoperatoria de la extremidad cuantificando el arco de flexoextensión y la estabilidad mediolateral evaluando las variaciones en el ángulo femorotibial mediante la aplicación de maniobras de estrés varo-valgo para provocar el bostezo de la articulación con el aparato extensor reducido (fig. 1). Se consideró como valor límite de estabilidad una variación de 3°, estableciendo 2 grupos para el análisis de los resultados: Grupo 1, constituido por aquellas rodillas que mostraban una variación mayor de 3°; y grupo 2, formado por las que presentaban una variación menor o igual a 3°.

Figura 1.

Pantalla del navegador en la que se recogen las variaciones del ángulo femorotibial tras implantar la prótesis de rodilla.

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La evaluación clínica se realizó en todos los pacientes preoperatoriamente, a los 3 y a los 12 meses tras la cirugía. En todos los casos fueron cumplimentados el Western Ontario and McMaster's Universities Osteoarthritis Index (WOMAC), Knee Society Score (KSS) y Short Form-12 Health Survey (SF-12). Igualmente se realizaron radiografías estándar en proyección simple anteroposterior y lateral, y telemetrías en bipedestación, incluyendo cadera, rodilla y tobillo.

Los resultados fueron evaluados mediante el test ANOVA de un factor, comparando aquellos del grupo con variaciones del ángulo femorotibial menores o iguales a 3° con los del otro grupo, tanto en cuanto al cambio absoluto de cada uno de los parámetros clínicos descritos como de los valores medios de las escalas de valoración en los diferentes puntos de seguimiento. Se consideraron significativos valores de p<0,05. El tratamiento de los datos se realizó mediante el paquete estadístico SPSS (IBM Corp. Released 2012. IBM SPSS Statistics for Windows, Version 21.0. Armonk, NY: IBM Corp. EE. UU.)

No se observaron complicaciones derivadas ni de la artroplastia ni de la técnica de navegación. No hubo ningún caso perdido, asistiendo todos los pacientes a la revisión clínica en la fecha determinada.

Las variaciones en el ángulo femorotibial se produjeron de forma lineal en todos los casos; es decir, aquellas prótesis que mostraban una mayor variación en extensión con respecto a las demás mostraban también una mayor variación a 20 y a 90° de flexión. En extensión, el número de rodillas con cambios superiores a 3° (grupo 1) fue de 34, y el de menor o igual a 3° (grupo 2) fue de 77. A 20° de flexión, 35 rodillas fueron incluidas en el grupo 1 y 76 en el grupo 2. A 90° de flexión fueron incluidas 14 y 97 rodillas respectivamente (figs. 2, 3 y 4).

Figura 2.

Distribución de las variaciones del ángulo femorotibial en extensión. DE: desviación estándar. Grupo1: rango de inestabilidad mediolateral>3° (n=34). Grupo 2: rango de inestabilidad mediolateral≤3° (n=77).

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Figura 3.

Distribución de las variaciones del ángulo femorotibial en flexión de 20°. DE: desviación estándar. Grupo1: rango de inestabilidad mediolateral>3° (n=35). Grupo 2: rango de inestabilidad mediolateral≤3° (n=76).

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Figura 4.

Distribución de las variaciones del ángulo femorotibial en flexión de 90°. DE: desviación estándar. Grupo1: rango de inestabilidad>3° (n=14). Grupo 2: rango de inestabilidad≤3° (n=97).

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Las variaciones del ángulo femorotibial medidas en extensión oscilaron entre los 0 y los 10°, con una media de 3,23° y una desviación estándar (DE) de 2,01°. A 20° de flexión, estas variaciones fueron de 0 a 10°, con una media de 3,02° y una DE de 2,04°. A 90° de flexión, la media fue de 1,86°, con un rango entre 0 y 9° y una DE de 1,73°.

No hubo diferencias significativas en cuanto a la estabilidad mediolateral dependiendo del tipo de implante femoral ni del polietileno empleado (tabla 1).

Los resultados postoperatorios y el cambio absoluto de puntuación en cada una de las escalas de WOMAC, KSS y SF-12 se muestran en la tabla 2. En todos los casos se observó una mejoría en todas las escalas. Esta mejoría fue especialmente significativa al comparar los resultados a los 3 meses con los medidos preoperatoriamente y se incrementó hasta los 12 meses, aunque las diferencias entre estos 2 últimos periodos no fueron estadísticamente significativas. No se encontró relación entre estos resultados clínicos-funcionales y la variación en la estabilidad mediolateral medida en la navegación.

La CAO aplicada a la ATR ha proporcionado una mayor consistencia y homogeneidad de resultados en cuanto a la alineación coronal de los componentes y por lo tanto al eje mecánico resultante1–3,7. Sin embargo, la influencia de la navegación en los resultados funcionales a corto y medio plazo sigue siendo controvertida. Seon y Song8 observaron mejores resultados funcionales a un año al comparar la cirugía mínimamente invasiva con CAO y cirugía convencional. Spencer et al.9 y Kamat et al.10 no observaron mejores resultados clínicos tras 2 y 5 años de seguimiento respectivamente. Ishida et al.11, en un estudio comparativo prospectivo a 5 años aplicando navegación, observaron mejor alineación, un mayor rango de movilidad y mejor KSS específico, aunque sin diferencias en el KSS funcional, sugiriendo que la navegación no ofertaría beneficios subjetivos para los pacientes. Hoffart et al.12, empleando también el cuestionario KSS, mostraron sin embargo mejores resultados funcionales a los 5 años en las rodillas con CAO frente a las artroplastias convencionales. Por último, Hernández Vaquero et al.13 tampoco encontraron ninguna influencia favorable de la cirugía navegada en los resultados de KSS a 8 años de evolución. Diversos metaanálisis realizados concluyen de la misma manera que el uso de la CAO no ayuda a mejorar la función postoperatoria en las ATR14–17.

Varios autores han estudiado la estabilidad de las ATR realizadas según técnicas convencionales y su influencia sobre los resultados clínicos postoperatorios18–20. El primer trabajo en el que se intenta establecer una correlación entre estabilidad, resultados clínicos y navegación es el de Song et al.21 en 2007. En un estudio prospectivo sobre 92 ATR con un seguimiento mínimo de un año compararon mediante radiografías en estrés la estabilidad mediolateral y anteroposterior de la articulación resultante con y sin el empleo de navegación, concluyendo que no existían diferencias significativas entre ambos grupos. Las laxitudes varo-valgo encontradas fueron de 7,9° de media en el grupo de navegación (3,5° medial+4,4° lateral), mayores incluso que las obtenidas en nuestra serie, no encontrando diferencias clínicas a corto plazo dependientes del empleo de la CAO. En nuestro trabajo se decidió establecer como valor límite de estabilidad mediolateral 3° para diferenciar de manera restrictiva aquellas prótesis más estables de aquellas que no lo eran, y siendo este, tanto en flexión como en extensión, el valor medio en torno al que oscilaba la laxitud total obtenida.

En 2009, Lüring et al.22 realizan un estudio retrospectivo a 2 años de evolución para analizar si la navegación mejora los resultados del cuestionario WOMAC, KSS, rango de movilidad y alineación. Mediante radiología simple en estrés concluyeron que la estabilidad mediolateral obtenida en extensión y en flexión de 90° era la misma tanto en el grupo con CAO como en el de instrumentación manual y que no había diferencias clínicas entre ambos. El rango de apertura mediolateral obtenido osciló entre 2,5 y 3,5° en extensión, cifras similares a las objetivadas en nuestro grupo de pacientes con una media de 3,23°.

En nuestra serie, los resultados obtenidos tanto en extensión como a 20 y 90° de flexión no han mostrado una influencia significativa de la estabilidad medida intraoperatoriamente en los resultados clínicos a corto plazo. A pesar de ello y, aunque la navegación no ha demostrado a día de hoy ser una herramienta eficaz para obtener una mayor estabilidad articular, recomendamos el empleo de esta técnica en el implante de las ATR como una herramienta de cuantificación objetiva de los espacios y de la alineación de la extremidad.

Nuestro estudio presenta algunas limitaciones. La fuerza mediolateral para evaluar la estabilidad ha sido aplicada por los cirujanos de manera subjetiva y no instrumentada, por lo que pueden existir sesgos dependientes de este factor. Por otra parte, las medidas han sido realizadas intraoperatoriamente y no en el seguimiento clínico, pudiendo existir diferencias dependientes de la cicatrización de partes blandas que pueden haber modificado el rango de estabilidad mediolateral. El tiempo de evolución es corto, por lo que será necesaria una evaluación a largo plazo de los resultados de esta serie para valorar si existe una influencia de la estabilidad mediolateral en la supervivencia de las prótesis o en las modificaciones clínicas referidas por los pacientes.

Nivel de evidencia iv.

Los autores declaran ausencia de conflicto de intereses.