El dolor en una cadera no artrósica en algunos casos se asocia a alteraciones anatómicas del acetábulo (deformidad tipo pincer), el cuello femoral (deformidad tipo cam) o ambos (deformidad mixta), que agregadas a las cargas mecánicas cíclicas o lesiones producidas durante la actividad física derivan en daño del labrum o el cartílago1-3. Esta condición, denominada choque femoroacetabular (CFA), probablemente representa la principal causa de osteoartrosis (OA) de la cadera no displásica4-6. La asociación entre lesiones labrales y el antecedente de CFA en el 90% de los casos ha motivado las intervenciones tempranas para evitar la progresión de los cambios degenerativos7,8.

La etiología de las deformidades anatómicas propias del CFA aún es controvertida9. Entre las teorías descritas se incluyen cambios evolutivos10, enfermedades predisponentes como la epifisiólisis femoral proximal11,12, factores genéticos13, entre otros.

A pesar de la presencia de deformidades anatómicas típicas del CFA, algunos estudios epidemiológicos han determinado que ello se presenta sin síntomas en cerca del 4,3% de los hombres y el 3,6% de las mujeres14. La ausencia de estudios que asocien claramente la OA con el CFA asintomático sustenta por qué hoy la tendencia es a intervenir a los pacientes solo cuando presentan dolor, relacionado o no con la actividad física9. En 2013, Agricola et al. encontraron asociación entre OA y un ángulo alfa superior a 60°, con mayor asociación conforme su medición era superior, encontrando en los pacientes con 83° mayor asociación15. Sin embargo, todos los pacientes de este estudio fueron sintomáticos, quedando aún inexplorado el escenario de pacientes con configuración anatómica compatible con CFA pero sin síntomas y el desarrollo de OA.

El tratamiento conservador se acepta hoy como la intervención inicial en todos los pacientes; sin embargo, no se ha logrado demostrar su efectividad en términos de mejoría funcional o modificación de la historia natural de los cambios degenerativos. Por tanto, el tratamiento quirúrgico en pacientes con síntomas adquiere gran relevancia, con el objetivo de aliviar el dolor, mejorar el estado funcional, acelerar el retorno a la actividad física y prevenir los cambios degenerativos del labrum y el cartílago9.

La corrección de las alteraciones descritas puede hacerse mediante cirugía abierta, artroscópica o minianterior asistida por artroscopia. La cirugía abierta implica luxación controlada de la cadera, lo cual hace que el procedimiento sea técnicamente demandante y que, por factores inherentes a la técnica, puedan presentar complicaciones como no unión de la osteotomía trocantérica, osteonecrosis de la cabeza femoral, osificación heterotópica y debilidad persistente de la musculatura abductora16,17.

El tratamiento artroscópico o el minianterior asistido obvia la necesidad de luxar la cadera, pero también requiere maniobras, como la tracción sostenida y la infusión de líquido, lo cual, en algunos casos, puede producir neuropraxias transitorias o extravasación del líquido a la cavidad abdominal18. No obstante, tanto en la técnica abierta como en la cirugía artroscópica o la asistida, las tasas de complicaciones son cada vez más raras, en virtud de la experticia de los cirujanos, así como la mejor selección de los pacientes18.

Estudios recientes han demostrado que dichas técnicas tienen tasas comparables de efectividad19,20 con reducción del dolor y mejoría en la función entre el 68 y el 96% de los pacientes21, pero con una ventaja para el tratamiento artroscópico o asistido en cuanto a la tasa de retorno a la actividad en deportistas de alto rendimiento19. Estos estudios han valorado el fracaso del tratamiento de dos formas: por la necesidad de un nuevo procedimiento quirúrgico en la cadera comprometida o a través de la utilización de distintas escalas de puntuación para este fin.

Aunque algunos estudios sobre efectividad han mostrado como resultado secundario que los pacientes de edad avanzada y OA previa al procedimiento se asocian a malos resultados, no se han publicado estudios que después de controlar por factores de confusión, determinen otros factores anatómicos o funcionales relacionados con el fracaso del tratamiento quirúrgico, la cual en algunos reportes alcanza hasta el 32% de los casos9. Un estudio demostró fracaso en el 12% de los pacientes sin presencia de OA22, lo que indica que otras características influyen en el fracaso del tratamiento artroscópico, además de las variables previamente identificadas.

Dilucidar dichas características permitiría disminuir la frecuencia de fracaso del tratamiento quirúrgico, estableciendo variables predictivas que ayuden a la selección de los pacientes que serán intervenidos para tratamiento artroscópico de cadera, debido a la claridad que se obtendría en cuanto a los pacientes que realmente se beneficiarían de la intervención.

El objetivo de este estudio fue evaluar la asociación de las características anatómicas y funcionales con el fracaso terapéutico de la cirugía artroscópica en pacientes con CFA.

Se realizó un estudio predictivo que incluyó a 179 pacientes con CFA, quienes fueron intervenidos en la Clínica Las Américas (Medellín, Colombia), por uno de los investigadores (WM), entre los años 2004 y 2012, para evaluar la asociación de características anatómicas y funcionales con el fracaso terapéutico de la cirugía artroscópica en pacientes con CFA.

De un total de 232 pacientes sometidos a artroscopia de cadera entre enero del 2004 y febrero del 2012, se incluyó a 179 pacientes que cumplieron con los criterios definidos y que contaron con un seguimiento completo. Treinta y dos pacientes fueron excluidos; 28 de ellos por presentar algún grado de artrosis de cadera previa al procedimiento, uno por fractura previa de la cadera intervenida y 2 por necrosis avascular.

De los 179 pacientes incluidos y con seguimiento completo, 69 se evaluaron por encuesta telefónica, 78 por entrevista personal y 32 por correo electrónico. Veintiún pacientes no pudieron contactarse (10,5%) y se consideraron pérdidas del estudio (fig. 1). Las puntuaciones de la escala de WOMAC finales no fueron tenidas en cuenta en el análisis final de los resultados.

Figura 1.

Algoritmo que muestra el proceso de inclusión de los pacientes.

(0.14MB).

De los pacientes incluidos, el 3,91% presentó fracaso del tratamiento. Esto correspondió a 7 pacientes, de los cuales 3 correspondieron a tipo pincer, 3 a tipo cam y uno mixto; el 35,2% fueron hombres; la media ± desviación estándar de edad fue de 43,7 ± 10,4 años, de IMC de 23,8 ± 4,2kg/m2, y una puntuación global en la escala de WOMAC previa al procedimiento de 50,7 ± 19,1. La mayoría de los pacientes pertenecían a un estrato socioeconómico medio-alto, representado por los estratos 4 y 5, el 23,3 y el 30,5%, respectivamente. En cuanto a la lateralidad del choque, se presentó en el lado derecho en el 40,6% de los casos, en el lado izquierdo, en el 48,3% y fue bilateral en el 11% de los pacientes. Según el tipo de choque, el 44,9% de las personas presentaron un tipo cam, el 13,5% un tipo pincer y 41,5% un tipo mixto.

La mediana del tiempo de evolución de los síntomas fue de 13 meses (P25-P75: 8-30) y el tiempo de evolución posquirúrgico fue en promedio de 23,8 ± 9,89 meses. En cuanto a las características radiológicas del choque, se encontraron medias para el ángulo alfa y el CE de 59,9 ± 6,39° y 36,6 ± 8,02°, respectivamente.

No se observaron diferencias en las características clínicas y sociodemográficas de los pacientes incluidos en el estudio, a excepción de la presencia de intervenciones posteriores al tratamiento, donde la realización de un nuevo procedimiento artroscópico fue mayor en el grupo de fracaso (tablas 1a y 1b).

De las características anatómicas (radiológicas y aquellas evidenciadas y corregidas durante el procedimiento artroscópico), la osteocondroplastia estuvo asociada al fracaso terapéutico, incluso después de ajustar por edad y sexo (OR = 0,07; IC del 95%, 0,01-0,4; p=0,004) (tabla 2).

La media de la puntuación de WOMAC preoperatoria fue mayor en el grupo de fracaso en comparación con el grupo de éxito del tratamiento en los dominios de dolor y capacidad funcional después de ajustar por edad y sexo; para el dominio de dolor, la media fue de 15,4 en el grupo de fracaso frente a 10,7 en el de éxito del tratamiento (diferencia de 4,6; IC del 95%, 1,3-7,9; p=0,007) y para capacidad funcional 49,1 vs. 34,4, respectivamente (diferencia de 14,6; IC del 95%, 2,6-26,5; p=0,017). La media de la puntuación de WOMAC total preoperatoria también fue mayor en el grupo de fracaso en comparación con el grupo de éxito del tratamiento, 65,9 vs. 48,8, respectivamente (diferencia de 17,0; IC del 95%, 1,3-32,6; p=0,033) (tabla 3).

El principal hallazgo de nuestro estudio es la asociación de las puntuaciones en la escala de WOMAC preoperatoria (en el dominio de capacidad funcional, dolor y la puntuación global) con el fracaso del tratamiento artroscópico en pacientes con CFA. Los pacientes que presentan fracaso tienen una puntuación mayor en la escala de WOMAC que aquellos quienes obtienen éxito en el tratamiento.

A la fecha, no hay reportes en la literatura de estudios que hayan encontrado una asociación entre las puntuaciones altas en la escala de WOMAC con un pobre resultado artroscópico posterior; no obstante, el estudio realizado en 2010 por Gedouin et al. evidenció cómo aquellos pacientes con hallazgos radiológicos compatibles con OA de la cadera contaron con puntuaciones más altas en la escala de WOMAC y peores resultados postoperatorios. Las diferencias en las puntuaciones pre y postoperatorias entre los pacientes con éxito o fracaso del tratamiento, al igual que en nuestro estudio, mostraron diferencias estadísticamente significativas31. En 2012, Philippon et al. publicaron un estudio en pacientes mayores de 50 años, en los cuales se utilizó la escala modificada de Harris (EMH) pre y postoperatoria para medir los resultados de esta intervención; después de ajustar por los días de evolución de la lesión y el género, se identificó que una puntuación menor de 50 en la EMH preoperatoria está asociada a la necesidad de reemplazo articular total de la cadera32.

En nuestro estudio, no se encontró asociación entre las características anatómicas, específicamente aquellas relacionadas con el procedimiento artroscópico, y el resultado del tratamiento. Dentro de las características anatómicas, se incluyeron las reparaciones o los modelamientos para garantizar una cadera lo más similar posible a una cadera normal; por contra, en 2012, un estudio que comparó 2 cohortes, la primera sometida a resección y desbridamiento del labrum y la segunda a reparación del mismo en pacientes con CFA tipo pincer y mixto, utilizando la EMH, un cuestionario de calidad de vida (SF-12) y una escala visual analógica (EVA) para el dolor pre y postoperatorio, encontró diferencias estadísticamente significativas en las puntuaciones de algunas de estas mediciones; EMH (p=0,01), SF-12 (p=0,41) y EVA (p=0,04) a favor del grupo de la reparación labral. El seguimiento de estos pacientes fue de 3,5 años y se debe aclarar que no se realizaron ajustes por características que pudieran confundir estos resultados33.

Previo a este estudio, en 2009, fue realizada en Alemania una investigación que evaluó el rendimiento de un abordaje mínimamente invasivo mediante el NAHS. En este trabajo se describe de manera detallada el procedimiento quirúrgico que fue realizado en los pacientes, el cual incluyó 100 caderas con una media de seguimiento de 54 meses. La reinserción del labrum no se correlacionó con las puntuaciones del NAHS (87±11 frente a 82±19, p=0,13) en el último seguimiento34, similar a los hallazgos de nuestro estudio.

Otro estudio alemán valoró la utilidad de un abordaje mínimamente invasivo, en el cual se procedía según los hallazgos en pacientes con CFA de todos los tipos. Los autores midieron el resultado a través de la escala de WOMAC y el índice de cadera de Oxford después de 15 meses de seguimiento en promedio. Para el índice de Oxford, la mejoría fue de 34,3±9,8 puntos previo al procedimiento a 16,3±11,0 puntos después de este, y para la escala de WOMAC de 60,8±23,1 puntos a 84±15,1 puntos en la última evaluación35. Este estudio no valoró las características específicas del procedimiento artroscópico.

En el año 2000, un estudio prospectivo, con un seguimiento de 2 años, encontró asociación entre el tiempo de aparición del dolor y pobres resultados en la artroscopia de cadera36. Es de resaltar que este trabajo valoró a pacientes intervenidos por artroscopia de cadera independientemente del diagnóstico de base y que su valoración posterior fue realizada mediante la escala de Harris, una escala diferente de la que utilizamos en nuestro trabajo. En esta investigación, también se encontró asociación con la edad del paciente, contrario a los resultados del nuestro, en el cual no hubo diferencias significativas en la edad entre los pacientes con y sin fracaso del tratamiento. Hallazgos diferentes de los nuestros también han sido reportados en otros estudios, en los cuales los pacientes mayores de 40 años se asociaron a peores desenlaces postoperatorios, al igual que el grado de lesión acetabular y la deformidad de la cabeza femoral37.

Otros estudios han encontrado asociación de la OA ya establecida de la cadera con pobres resultados postoperatorios22,38. Debido a la consistencia de esta asociación valorada en otros estudios, decidimos excluir a estos pacientes para evitar el sesgo de confusión que pudiera ocasionar esta variable. Otros factores que han sido asociados a pobres resultados postoperatorios son un mayor daño del cartílago39; sin embargo, en nuestro estudio, no se encontró dicha relación.

Es importante resaltar que no hay evidencia en la literatura de una asociación entre las intervenciones realizadas en el procedimiento artroscópico y el fracaso del tratamiento. En nuestro estudio, no encontramos asociación de las microfracturas, condroplastia, resección o reinserción del labrum, acetabuloplastia y tenotomía del psoas con el resultado del tratamiento; sin embargo, la osteoplastia mostró asociación con un mejor resultado del tratamiento.

La escala de WOMAC es una herramienta valiosa en la evaluación funcional de los pacientes con enfermedades de la cadera, tiene amplio reconocimiento internacional y ha sido traducida y validada en varios países, incluyendo España y Perú. Este reconocimiento hace que pueda ser utilizada en la aproximación preoperatoria, pese a que su desarrollo original se realizó en pacientes con cadera artrósica. Sus puntuaciones deben correlacionarse con el cuadro clínico del paciente y hay que tener en cuenta que su desarrollo original no es específico para condiciones clínicas de la cadera.

La escala WOMAC comprende tres dominios de gran importancia en la calidad de vida de los pacientes para realizar actividades de la vida diaria, esto permite que el clínico identifique cuáles son las principales necesidades y quejas del paciente que requiere sean intervenidas en su vida diaria. La aplicación sistemática de esta escala a los pacientes con CFA que son candidatos a artroscopia de cadera, basados en los resultados de este estudio, permitirá al clínico elegir con mayor detalle a los pacientes que se beneficiarán de este procedimiento y ofrecer alternativas diferentes a las personas con altas puntuaciones en la escala de WOMAC total y, específicamente, en el dominio de la capacidad funcional, teniendo en cuenta otras características clínicas y sociales del paciente para garantizar que el tratamiento elegido cumpla con las expectativas.

Teniendo en cuenta los resultados de nuestro estudio, se sugiere prestar una mayor atención a las características funcionales y de dolor de los pacientes, dado que son los dominios que contribuyen en una mayor medida a la escala, lo que sugiere que haciendo énfasis en estas variables los pacientes podrían discriminarse de una mejor manera y detectar aquellos con alta o baja probabilidad de éxito después del tratamiento artroscópico.

La principal limitación de nuestro estudio radicó en la pérdida de algunas variables del seguimiento, pese a que se cumplió con el tamaño de muestra estimado. Las pérdidas del seguimiento correspondieron al 10,5% de la muestra y reconocemos que pueden influir en la estimación final de los resultados; sin embargo, no hubo diferencias entre los pacientes incluidos y perdidos. Las características cambiantes de nuestra población hacen más laboriosa la recuperación de todos los pacientes para su evaluación posterior, siendo imposible en algunos casos, pese a los esfuerzos realizados.

La falta de acuerdo en la literatura en cuanto a la definición de fracaso del tratamiento, asociada a la ausencia de escalas validadas en nuestro medio que permitan evaluar de mejor manera el desenlace quirúrgico en los pacientes, dificulta la evaluación del desenlace y el pronóstico de los pacientes. Los esfuerzos deben ir encaminados a su desarrollo posterior

La baja frecuencia del desenlace llevó a dificultades en los métodos estadísticos utilizados para realizar las comparaciones; no obstante, esto es explicado por la experiencia del cirujano tratante, el cual ha depurado su técnica quirúrgica por años, llevando a resultados muy satisfactorios en la mayoría de sus pacientes, prueba de ello es la baja frecuencia de neuropraxia del pudendo (6,7%), una de las complicaciones más frecuentes en este procedimiento. Por otro lado, a pesar de la baja frecuencia, el desenlace evaluado es objetivo y define el fracaso del tratamiento sin riesgo de interpretaciones del paciente o el evaluador.

Se requieren otros estudios que permitan identificar la asociación con otras variables no consideradas en este trabajo, con el fin de establecer criterios de elegibilidad para el tratamiento artroscópico de los pacientes con CFA.

El pobre estado funcional previo al tratamiento artroscópico del CFA principalmente en la esfera de dolor preoperatorio, evaluado mediante la escala de WOMAC, se asocia a mayor índice de fracaso terapéutico.

Nivel de evidencia iii.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.