La fractura de cadera afecta al tercio proximal de fémur, entre la cabeza y 5cm por debajo del trocánter menor1. La de bajo impacto reduce la esperanza de vida y se puede considerar factor de riesgo de mortalidad a corto y largo plazo2. La mayoría de los afectados son mayores de 65 años, el 75% son mujeres, con enfermedades crónicas, en riesgo de declive funcional3 y mortalidad tanto por la fractura y sus complicaciones como por su propia fragilidad4. Como factores de riesgo de mortalidad tras fractura de cadera osteoporótica en el plazo de un mes se han descrito, entre otros, la edad avanzada, el sexo masculino, la comorbilidad previa o el deterioro cognitivo5,6 y, a más largo plazo —de 1 a 3años después—, además de los anteriores se añaden otros como el elevado riesgo según la American Society of Anesthesiologist (ASA), la dependencia, la escasa capacidad funcional o la desnutrición7–9. Las características del paciente en sí son factores de riesgo de mortalidad que requieren una atención multidisciplinar integral para la preparación y mantenimiento perioperatorios, y para la prevención y manejo de complicaciones. Se está demostrando que este modelo de asistencia disminuye la mortalidad al mes10,11 y al año8,11 de la intervención quirúrgica.

En la etiopatogenia de la fractura de cadera intervienen la osteoporosis y las caídas12 y, con relación al envejecimiento de la población, los casos aumentarán en las próximas décadas, aunque algunas tasas ajustadas por edad muestran estancamiento o disminución13. En España, en 2013 se estimó un riesgo de fractura de cadera a partir de los 80 años de un 6 a un 32% en mujeres y de un 2,8 a un 19,2% en hombres14. La tasa de incidencia publicada es de 511 casos por cada 100.000 habitantes/personas mayores de 65 años y por año15 y se aprecia un crecimiento interanual próximo al 1,5% al comparar las tasas por cada 100.000 habitantes. En mayores de 64 años se producen aproximadamente el 90% de los casos16.

El objetivo de este trabajo fue analizar factores asociados a mortalidad a los 3meses, 1 y 2años de la intervención quirúrgica de fractura de cadera osteoporótica en pacientes de edad igual o mayor de 65 años.

Estudio observacional prospectivo sobre fracturas de cadera osteoporóticas en pacientes de edad igual o superior a 65 años intervenidos quirúrgicamente en un hospital terciario con seguimiento de 2años. A lo largo del año 2010 se incluyó de forma consecutiva a todos los pacientes intervenidos de fractura de cadera de bajo impacto, de edad igual o mayor de 65 años, en el entonces Hospital Virgen del Camino de Pamplona, actual Complejo Hospitalario B de Navarra. Se excluyó a los pacientes que murieron antes de la intervención quirúrgica, a los que presentaron fractura de alta energía, a los trasladados a otros centros hospitalarios o comunidades autónomas y a los que no se les pudo realizar el seguimiento.

Los pacientes eran controlados por un internista junto con el traumatólogo. Recibían rehabilitación a las 24 h de la cirugía y les era realizada una valoración sociofamiliar por Trabajo Social. Se recogieron datos demográficos, clínicos, de tratamientos previos, funcionales y de dependencia de los pacientes. A los pacientes con anticoagulantes se les retiraban y a los que llevaban antiagregantes se les cambiaban a 100 mg de ácido acetilsalicílico desde el ingreso. Tras retirar el drenaje quirúrgico a las 24 h de la intervención, a los antiagregados se les suspendía el ácido acetilsalicílico y se les volvía a tratar con su antiagregante habitual, además de mantenerles profilaxis antitrombótica los 30 días posteriores al alta. A los previamente anticoagulados también se les reintroducía su tratamiento tras retirar el drenaje quirúrgico a las 24 h de la intervención. Todos recibieron profilaxis antibiótica (cefazolina o vancomicina si eran alérgicos a betalactámicos), analgesia, hierro sacarosa intravenoso (200 o 400mg si Hb<12g/dl), suplementos nutricionales y vitamina B12, y folatos si se detectaban déficits.

Se recogieron variables demográficas (sexo y edad), de situación previa a la cirugía como las de comorbilidad (índice de comorbilidad de Charlson)17, dependencia (índice de Barthel)18, riesgo para anestesia (ASA)19 y analíticas (hemoglobina, creatinina y albúmina prequirúrgicas), de evolución como complicaciones, transfusiones sanguíneas, días de ingreso hospitalario y días de retraso quirúrgico, suponiendo que en estas 2últimas influyera el tipo de asistencia. Se registraron complicaciones cardiacas (insuficiencia cardiaca, síndrome coronario agudo y fibrilación auricular rápida), respiratorias (embolia pulmonar, reagudización de enfermedad obstructiva crónica e infecciones de vías respiratorias bajas con o sin imagen radiológica), renales (disminución de filtración glomerular respecto al ingreso), retenciones agudas de orina, descompensaciones diabéticas, descompensaciones metabólicas (hiponatremias), infecciones de orina con cultivo positivo, infecciones de herida quirúrgica y síndrome confusional agudo según los criterios de Confusion Assesment Method20. Se creó la variable categórica «Complicaciones» referida a si presentaban cualquiera de las complicaciones anteriormente especificadas o no.

La supervivencia de los pacientes en los periodos analizados se verificó mediante la historia clínica informatizada.

La cohorte inicial fue de 211 pacientes; 9 fueron excluidos del estudio. De los pacientes excluidos, 3 murieron antes de la intervención quirúrgica, uno presentó fractura de alta energía, otro se trasladó a otro centro hospitalario antes de ser intervenido y 4 se trasladaron a otras comunidades autónomas tras el alta hospitalaria. Finalmente, se incluyó a 202 pacientes ingresados por fractura de cadera de bajo impacto para intervención quirúrgica. La edad media de los pacientes y su desviación estándar fue de 84,9 (±7,5) años. De ellos 96 (47,5%) eran de edad menor o igual a 85 años y 106 (52,5%) de más de 85 años. De la serie, 164 (81,2%) eran mujeres y 38 (18,8%) hombres. La duración media del ingreso fue de 13,7 (4,2) y el retraso quirúrgico de 2,6 (1,3) días. Los datos clínicos, analíticos y funcionales prequirúrgicos y el tipo de fractura se recogen en la tabla 1 y el tipo de cirugía, las transfusiones y las complicaciones en la tabla 2.

Murieron 4 pacientes (1,98%; IC 95%: 0,77-4,98) en el hospital, a los 3meses 16 (7,9%; IC 95%: 4,93-12,48), al año 39 (19,3%; IC 95%: 14,46-25,30) y a los 2años 64 (31,7%; IC 95%: 25,66-38,39).

En la tabla 3 se recogen todas las variables asociadas a mortalidad en alguno de los 3periodos analizados. Se advierte algún valor perdido por el error de no haberlo registrado, en concreto el índice de Barthel y el riesgo ASA de 2pacientes y la hemoglobina prequirúrgica de uno. Ni la duración del ingreso, ni el retraso quirúrgico se asociaron a mayor mortalidad. La significación estadística para la relación de la duración del ingreso con mortalidad a los 90 días, 1 y 2 años fue de 0,811; 0,393 y 0,856 respectivamente y para el retraso quirúrgico de 0,573; 0,378 y 0,666.

En la tabla 4 se muestran las variables relacionadas de forma estadísticamente significativa con mortalidad en alguno de los periodos analizados tras realizar el análisis de supervivencia mediante el modelo de riesgos proporcionales de Cox.

Las figuras 1 y 2 representan las curvas de supervivencia de Kaplan-Meier a lo largo de 2 años tras la intervención quirúrgica según la edad y el índice de Barthel, que muestran diferencias estadísticamente significativas de menor supervivencia a mayor edad y a menor índice de Barthel (significación estadística según test log rank [Mantel-Cox] de 0,001 y 0,000, respectivamente).

Figura 1.

Curva de supervivencia en función de grupos de edad.

(0.11MB).

Figura 2.

Curva de supervivencia en función de puntuación en índice de dependencia de Barthel.

(0.11MB).

La fractura de cadera osteoporótica en personas mayores aumenta la probabilidad de morir, aunque la edad y la comorbilidad de los pacientes contribuyen a esta. Las características de los pacientes afectados de fractura de cadera del presente estudio se asemejan a las publicadas21,22. Más del 80% eran mujeres y en general de edades avanzadas (85 años de media y más de la mitad de más edad). Destaca su fragilidad, con dependencia de moderada a grave en la mitad de los pacientes, comorbilidad (índice de Charlson ≥2) también en la mitad y riesgo de anestesia elevado (ASA≥III) en la mayoría (91,5%) de ellos. La escasa reserva fisiológica de estos pacientes hace esperar que sea frecuente la aparición de complicaciones durante el ingreso, aunque los datos varían en distintas series21,22. En nuestro estudio se detectaron complicaciones en el 74,3% de los casos. El síndrome confusional agudo fue la complicación más frecuente, al afectar a casi el 40% de los intervenidos (se han publicado porcentajes parecidos y superiores: 56%)22.

Aun considerando series de pacientes que reciben tratamiento multidisciplinar desde el ingreso o que son atendidos en unidades de ortogeriatría, los datos de mortalidad son variables: es de hasta un 5% aproximadamente22 la intrahospitalaria postoperatoria, del 8% a los 3meses9, entre el 12 y el 32% al año7,8,11,21 y entre el 30 y el 33% a los 2años en diversos modelos de asistencia7,23. Las cifras de mortalidad de nuestro estudio (1,98% intrahospitalaria, 7,9% a los 3meses, 19,3% al año y 31,7% a los 2años) están dentro de los rangos de series tratadas con modelos de atención similares al de nuestro centro. La mortalidad a los 3meses aporta resultados a corto plazo sin solaparse con el periodo posquirúrgico intrahospitalario y suele asociarse más a consecuencias del episodio de la fractura. Sin embargo, al año o 2años la mortalidad se relaciona con la comorbilidad y fragilidad propias de la edad avanzada21.

Las complicaciones en general, el síndrome confusional agudo, la edad y la dependencia moderada-grave, se asociaron a mortalidad en los 3periodos analizados. Evitar en lo posible las complicaciones, presentadas en 3/4 partes de los pacientes, contribuiría a disminuir la mortalidad. Varios estudios han identificado factores predictivos de complicaciones como la edad24, la dependencia24, el índice de Charlson elevado25, la baja hemoglobina prequirúrgica24,26 y el retraso quirúrgico26. Corregir la anemia y tratar de disminuir el retraso quirúrgico podría disminuir la complicaciones y, en consecuencia, la mortalidad.

El síndrome confusional agudo se relaciona con mayor mortalidad20. Los factores que predisponen20,27 (ya sean modificables como malnutrición, ciertos fármacos, déficit visual y auditivo sin corregir, etcétera, o no modificables como deterioro cognitivo previo, edad, comorbilidad, institucionalización, pobre capacidad funcional previa, etcétera) y los que lo precipitan20 (retraso quirúrgico, inmovilización, dolor, alteraciones metabólicas como la hiponatremia, retención aguda de orina, hipoxia, descompensación cardiaca, diversos fármacos e infecciones recurrentes, junto con factores ambientales) deben detectarse y tratarse, si son tratables, lo más precozmente posible para evitar cuadros de mayor gravedad27.

Los pacientes mayores tienen cifras de hemoglobina y albúmina más bajas y son más dependientes que los de menos edad, sin embargo, no se encuentra que haya diferencias en comorbilidad y riesgo ASA entre ambos grupos de pacientes. De todos, la edad y la dependencia fueron los únicos factores de riesgo independientes de mortalidad en los 3periodos. Cada año de mayor edad suponía aproximadamente un 10, 7 y 9% más de probabilidad de morir a los 90 días, 1 y 2años respectivamente. En cuanto a la dependencia, pacientes con dependencia de moderada a grave tenían una mortalidad aproximadamente 15, 3y 2veces mayor a los 90 días, 1 y 2años respectivamente que aquellos no dependientes. En otros estudios también se han clasificado la edad y la dependencia como factores de riesgo independientes de mortalidad8. En cuanto a variables consideradas clínicamente relevantes, el índice de Charlson elevado —descrito como factor de riesgo de mortalidad independiente28—, en nuestra serie se asociaba a mayor proporción de pacientes fallecidos a los 2años de la intervención, aunque sin poder considerarse un factor de riesgo independiente. El sexo masculino y el ASA ≥ III resultaron factores independientes predictivos de mortalidad a los 2años de la intervención. Los hombres murieron en torno al doble que las mujeres y cada puntuación de ASA doblaba la probabilidad de morir en ese periodo. Estos resultados concuerdan con los de otros estudios15. En cuanto a los datos de laboratorio, se ha descrito que tanto la anemia (hemoglobina <12g/dl) como la hipoalbuminemia (albúmina <3,5g/dl), ambas detectables y en muchos casos corregibles, se relacionan con mayor mortalidad29; en nuestro estudio también se relacionaron con mayor proporción de pacientes fallecidos, aunque no en todos los periodos analizados.

Las transfusiones no se relacionaron con mayor mortalidad en ninguno de los periodos analizados, aunque en otros estudios sí han sido factor predictor de mortalidad30. El retraso quirúrgico no se relacionó con mortalidad, al igual que en otras series2. Quizá influye positivamente el que la mayoría de los pacientes son intervenidos en las primeras 48-72 h, y el que sea por encima de ese tiempo cuando se ha demostrado que aumenta claramente la morbimortalidad6. En unidades multidisciplinares como en la que se realizó este estudio, tanto la estancia hospitalaria como el retraso quirúrgico son menores que en unidades sin equipo multidisciplinar21.

El estudio evidenció la complejidad del paciente afectado de fractura de cadera de bajo impacto, de edad avanzada, frágil, pluripatológico y susceptible de complicaciones. Este perfil de paciente puede beneficiarse de una atención integral por equipos multidisciplinares de traumatólogos e internistas o geriatras coordinados que identifiquen a los pacientes de mayor riesgo, detecten precozmente problemas y pongan tratamiento, lo que incluso puede disminuir la mortalidad a corto plazo (un mes)10 y a largo plazo (un año)8,11,21. Los factores más determinantes de mortalidad fueron la edad y la dependencia: ambos parámetros son fáciles de medir y permiten identificar desde el ingreso a pacientes más susceptibles de peor evolución y que pueden beneficiarse de una atención más exhaustiva.

Nivel de evidencia iv.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.