A pesar de que los aspectos generales en pacientes que afectan al cirujano ortopédico y traumatólogo son difíciles de estandarizar, existen algunos aspectos comunes a las diferentes intervenciones del COT. Intentaremos a continuación resumir algunos aspectos que podrían interesar a cualquier COT, independientemente de la especialización de la que se trate3.

Comenzando con los factores de riesgo de TEV, podemos decir que hay algunas comorbilidades que aumentan el riesgo a sufrir esta complicación como la hipoalbuminemia, enfermedad inflamatoria, índice de masa corporal (IMC) no óptimo, adenocarcinoma activo, neoplasias hematológicas malignas, discrasias sanguíneas, insuficiencia renal crónica o presencia de virus de inmunodeficiencia humana (VIH).

Aunque se podrían añadir más factores de riesgo o matizar los aquí presentados, el consenso establece dudas razonables para aumentar la quimioprofilaxis en pacientes con IMC elevado. En estos pacientes también existe mayor riesgo de sangrado y complicaciones de la herida en estos casos y una quimioprofilaxis agresiva también aumentaría la tasa de estas otras complicaciones4.

Existen también factores externos al paciente que pueden aumentar el riesgo como viajar en avión o en vehículo durante largo tiempo tras una intervención de cirugía ortopédica. El consenso en este sentido recomienda evitar estos desplazamientos en las primeras semanas tras intervención quirúrgica. Sin embargo, no es lo mismo que el paciente haya sido intervenido de artroplastia de cadera o rodilla (mayor riesgo) que una intervención en miembro superior. En caso de tener que realizar estos desplazamientos en las primeras seis semanas tras artroplastia de cadera o rodilla, es recomendable utilizar un agente más potente para la profilaxis de TEV.

Este es otro aspecto importante a la hora de evaluar el riesgo en nuestros pacientes, no todas las intervenciones tienen el mismo riesgo y junto con las ya mencionadas artroplastias de cadera y rodilla, la fijación de la fractura de cadera son las que se asocian a un aumento mayor del riesgo de TEV. También existe un acuerdo en la literatura sobre la asociación de transfusión sanguínea tras la intervención y un aumento del riesgo de TEV. Este riesgo no parece asociarse al uso de ácido tranexámico, por lo que no debe considerarse un factor de riesgo.

Algunas preguntas del consenso evalúan la necesidad de estratificar el riesgo de TEV para elegir el tratamiento profiláctico más correcto. La mayoría de estas estratificaciones no están validadas, y por tanto, su uso tiene una importancia relativa, por lo que finalmente suele ser útil dividir en pacientes de alto o bajo riesgo para utilizar una profilaxis más o menos agresiva. A pesar de que existe esta controversia para el TEV, no existen demasiadas publicaciones que evalúen el riesgo de hemorragia y sangrado por el uso de esta profilaxis química. El consenso recomienda considerar que cualquier beneficio potencial en términos de reducción del riesgo de TEV debe sopesarse frente a un posible aumento del riesgo de hemorragia.

Analizando el comportamiento del embolismo pulmonar en COT, este se produce durante las cuatro semanas tras la intervención. El consenso reconoce que una trombosis venosa profunda puede ser origen a una embolia pulmonar, pero en los pacientes sometidos a cirugía ortopédica, y especialmente artroplastia total articular, no existe una relación entre la trombosis venosa profunda y la creación de una embolia pulmonar. Ante esta aseveración, surge la duda de cómo manejar una trombosis venosa profunda en el contexto de un paciente intervenido de artroplastia total articular. En el caso de trombosis venosa profunda distal, la recomendación es monitorizar la evolución clínica del paciente y no realizar tratamiento específico o tratar con aspirina. Sin embargo, en el caso de una trombosis venosa profunda poplítea o suprapoplítea, la recomendación es la de realizar un tratamiento farmacológico precoz de la misma.

Entrando en el campo de la profilaxis del TEV tras intervención de COT, existen una serie de conclusiones del consenso basadas en la evidencia reciente que pueden cambiar el paradigma actual en esta área. Ante la pregunta, ¿la administración de cualquier profilaxis para TEV es efectiva para reducir el riesgo de muerte por embolia pulmonar (EP)? El consenso concluye que no hay evidencia de que el uso de profilaxis para el tromboembolismo disminuya el riesgo de embolismo pulmonar fatal en cirugía electiva ortopédica, incluyendo la artroplastia de cadera y rodilla3,5.

En otra pregunta dentro del consenso, se hace referencia a la duración de esta profilaxis de forma genérica y se concluye que después de una cirugía mayor debe mantenerse esta profilaxis durante 14-35 días tras la intervención. En términos de coste-eficacia, en el consenso se determina que la profilaxis de TEV más rentable es el uso de aspirina frente al resto de opciones de profilaxis química. En general, se recomienda que la elección del tipo y dosis de profilaxis química debe realizarse de forma individualizada teniendo en cuenta todos los factores de riesgo individualizados que afectan a ese paciente.

Aunque casi toda la controversia va asociada a elegir uno u otro tipo de fármaco como profilaxis, las medidas mecánicas han ganado importancia en las publicaciones recientes. Un hecho constatable es la de ambulación temprana de nuestros pacientes tras cirugía ortopédica. Actualmente los pacientes realizan una deambulación precoz y esto es un factor muy importante para la reducción del riesgo de TEV. Otras medidas mecánicas como los sistemas de compresión en miembros inferiores han demostrado ser eficaces en la prevención junto con el uso de profilaxis química. Tanto los dispositivos de compresión intermitente de miembro inferior, como la las bombas de compresión plantar o las medias elásticas en miembros inferiores, se asocian a este efecto mecánico positivo para disminuir el TEV6,7.

Si entramos de lleno en el tratamiento profiláctico del TEV, hemos visto que la aspirina es uno de los fármacos que ha irrumpido con fuerza en las publicaciones recientes.

Parece demostrado que dosis bajas de aspirina (81 mg dos veces al día) tienen el mismo efecto que dosis más altas para la prevención del TEV tras cirugía ortopédica. Esta dosificación disminuye los efectos secundarios mientras que mantienen su efectividad8–11. Si vamos a usar otros antiinflamatorios en el tratamiento de estos pacientes en el posoperatorio, debemos tener en cuenta que la aspirina debe tomarse dos horas antes de cualquier otro antiinflamatorio que estemos usando para mantener su acción. En el caso de usar otros antiinflamatorios, el uso de COX-2 podría ser más compatible cuando usamos aspirina como profilaxis.

Cuando evaluamos el mejor momento para el inicio de la profilaxis química, los estudios recientes recomiendan que no se realice ninguna administración previa a la intervención de cirugía electiva y que la primera dosis posoperatoria debe administrarse al menos más allá de las 12-24 h tras la cirugía. De esta manera se disminuyen las complicaciones de hemorragia y sangrado preoperatorio.

Todas estas recomendaciones son de carácter general y deberán individualizarse en función de los factores de riesgo de cada paciente y del tipo de intervención a realizar. En este sentido, el ajuste según peso de la dosis de heparinas de bajo peso molecular (HBPM) ha sido muy discutido por el aumento de sangrados a estas dosis.

El consenso recomienda realizar el ajuste por peso de la dosis de HBPM solo en los casos de rangos muy extremos del IMC. Ante la situación de un drenaje persistente de la herida con amplio hematoma en el posoperatorio precoz, se recomienda cambiar la profilaxis a un agente químico menos agresivo, en este caso el paso a aspirina12,13.

Uno de los apartados donde más publicaciones existen en relación con la enfermedad tromboembólica venosa es la artroplastia electiva de cadera y rodilla14.

Debemos tener claro que, a pesar de la disminución de la incidencia de TEV después de artroplastia de cadera y rodilla con el uso de medicación profiláctica, esta complicación seguirá estando presente a pesar de las mejoras con estos tipos de tratamiento. En consecuencia, es muy importante establecer un equilibrio entre la potencia antitrombótica de estas medicaciones y sus efectos secundarios en forma de sangrados y hemorragias15–19.

También es diferente el riesgo entre artroplastia total de cadera y rodilla, siendo la artroplastia total de rodilla la que asocia un mayor riesgo de enfermedad tromboembólica venosa. Si nos centramos en cuál es la profilaxis óptima, el consenso establece que el método más seguro y eficaz es el uso de aspirina a dosis bajas, incluyendo los pacientes de alto riesgo. Esta afirmación se ve refrendada en un metaanálisis de estudios prospectivos aleatorizados donde confirman la eficacia del uso de aspirina en la reducción de las complicaciones tromboembólicas tras artroplastia de cadera y rodilla. Además, se observa una reducción de hemorragias, hematomas e infecciones protésicas con el uso de aspirina frente a otros fármacos profilácticos más potentes. Dosis de aspirina bajas, en el rango de 75-100 mg dos veces al día, han demostrado ser la opción más segura y eficaz en la profilaxis de la enfermedad tromboembólica venosa tras artroplastia total de cadera y rodilla12,20.

Las complicaciones relacionadas con la potencia de los fármacos para profilaxis de TEV han sido muy evaluadas durante diferentes preguntas del consenso por el riesgo de hemorragias y sangrados perioperatorios. Este aspecto suele ser poco valorado en las publicaciones menos recientes, pero actualmente se está poniendo al mismo nivel de importancia que la trombosis venosa profunda. En este aspecto, el fármaco más seguro es la aspirina seguido de HBPM y, finalmente, los potentes anticoagulantes orales. Dentro de este último grupo, el más seguro según las publicaciones recientes parece ser el apixabán. Mención aparte merece el uso de warfarina para esta profilaxis, siendo el fármaco que más asociaciones tiene con sangrados, infecciones del sitio quirúrgico, reintervenciones y reingresos en el posoperatorio inmediato de pacientes sometidos a artroplastia total de cadera y rodilla14.

Si bien hemos hablado de profilaxis química en estos pacientes sometidos a artroplastia total de cadera y rodilla, un papel fundamental en combinación con esta profilaxis es el uso de medidas mecánicas. Sin darnos cuenta, en nuestra práctica diaria hemos ido variando el uso de estas medidas mecánicas con la inclusión en nuestros protocolos de mejoras como la deambulación precoz de nuestros pacientes tras estas intervenciones. El consenso recomienda la deambulación precoz como una medida mecánica muy importante en combinación con la profilaxis química. Los sistemas de compresión intermitente del miembro inferior tras estas intervenciones se han asociado a menores tasas de TEV. Parece recomendable el uso de estos dispositivos mecánicos asociados a la profilaxis química, especialmente con el uso de aspirina. Existe cierto debate en cuanto al tiempo de duración del uso de estos dispositivos mecánicos, así como su falta de adherencia en el posoperatorio inmediato por incomodidad del paciente. Existen muchos tipos de dispositivos mecánicos, pero tanto, la compresión intermitente como los sistemas de compresión plantar o las medias de compresión han resultado disminuir las tasas de enfermedad tromboembólica venosa asociadas a profilaxis clínica. Parece que al menos durante el ingreso de los pacientes en el hospital deberían usarse estos sistemas y mantenerse un mínimo de 10-14 días más21.

En el apartado de pie y tobillo, el consenso hace claramente distinciones para la indicación de profilaxis tromboembólica y entre los tipos de cirugía realizadas en esta área anatómica, así como la necesidad o no de descarga de la extremidad intervenida22. Aunque no hay estudios de alta evidencia en este campo, hay ciertas cirugías que parecen aumentar el riesgo de TEV como puede ser la cirugía de reparación del tendón de Aquiles. En general debemos valorar factores de riesgo más genéricos del propio paciente en vez de del tipo de cirugía. Parece relacionarse con una mayor tasa de TEV la presencia de edad mayor de 50 años, inmovilización con férula o yeso, índice de comorbilidad de Charlson mayor de dos, venas varicosas, antecedentes de TEV, trastorno de hipercoagulabilidad y artritis inflamatoria. Quizás el factor más importante en estas cirugías puede ser la restricción de la carga, en concreto se habla de mayor riesgo si se impide un apoyo de más del 50% del peso. Teniendo en cuenta estos parámetros, no se requiere profilaxis en pacientes de bajo riesgo sometidos a cirugía de antepié o mediopié especialmente si se les permite carga. En esta misma línea, tampoco estaría recomendada la profilaxis en pacientes de bajo riesgo sometidos a reparación del tendón de Aquiles y artrodesis de tobillo o retropié. El caso de pacientes sometidos a artroplastia total de tobillo es más controvertido, en estos pacientes hay que establecer un balance riesgo-beneficio del uso de profilaxis en función de la inmovilización y los factores de riesgo individuales del paciente.

En el caso de las cirugías sobre mano y muñeca, existen también algunas características especiales de esta área anatómica que podrían variar el riesgo de enfermedad tromboembólica. Así, cirugías de duración mayor de 90 min, cirugías que implican reimplantación o transferencia de colgajos libres vascularizados pueden ser de alto riesgo23. En el resto de cirugías de mano y muñeca no está recomendado el uso de una profilaxis de forma rutinaria, aunque en casos de alto riesgo habría que valorar el uso de esta profilaxis química. Estas afirmaciones son extensibles a la cirugía de dedos, donde en general no es necesaria la profilaxis y debe valorarse su uso solo en casos de reimplantación de dedos, técnicas de microcirugía o aquellas que requieran más de 90 min de intervención.

En el campo de la cirugía tumoral en nuestra especialidad, la mayoría de los pacientes se someten a reconstrucciones tumorales importantes, fijación de fracturas patológicas, cirugías que impliquen descarga, así como cirugías de larga duración. Por tanto, son susceptibles de recibir profilaxis tromboembólica en la gran mayoría de los casos. El tipo de profilaxis y la duración de la misma debe ser individualizado en cada caso en relación con los periodos de descarga y a los factores individuales del paciente. Solo en el caso de que el riesgo de sangrado sea alto por las características del paciente, el uso de aspirina y medidas mecánicas puede ser una alternativa válida. En general, la tendencia es a usar profilaxis química de alta potencia24.

En general en la población pediátrica no es necesario el uso de tromboprofilaxis química tras COT, sin embargo, existen una serie de condicionantes individuales que podrían variar esta aseveración. El periodo de adolescencia (13 años o más) es uno de los condicionantes más importantes debido a que puede asociarse a otros factores que aumentan el riesgo como son la colocación de un catéter venoso central, obesidad, traumatismos graves, uso de anticonceptivos orales, trombofilia familiar o cirugías mayores (infecciones, columna, cadera o medicina deportiva)25. En niños, la presencia de enfermedades neuromusculares o inmovilización con yeso en extremidad inferior no son factores que por sí mismos requieran de profilaxis química.

Sin embargo, especialmente en adolescentes con cirugías ortopédicas o traumáticas más agresivas, suelen aparecer factores de riesgo asociados como la inmovilización prolongada, que nos harán valorar la necesidad de esta profilaxis25.

En el apartado de la cirugía de hombro y codo, parece existir un mayor riesgo de enfermedad tromboembólica en los casos de fracturas, principalmente en aquellas cirugías que duran más de 90 min o se asocian algún otro factor de riesgo individual del paciente. En general, las cirugías más frecuentes de hombro y codo como la artroscopia o la artroplastia electiva no suelen considerarse como de alto riesgo26. Un aspecto debatido en la bibliografía es la necesidad de esta profilaxis cuando se realiza una inmovilización del miembro superior. No hay datos que avalen el uso de profilaxis cuando solamente existe inmovilización del miembro superior, sin embargo, en muchas ocasiones aparece asociado de otros factores de riesgo individuales del paciente por lo que se debe valorar siempre de forma individualizada la necesidad de esta profilaxis. Debido a las bajas tasas de TEV en pacientes sometidos a cirugía protésica de hombro, no parece ser adecuado el uso de profilaxis, pero la aspirina podría usarse en aquellos casos en los que sea necesaria. Esta decisión debe ser tomada en función de los riesgos hemorrágicos de otros fármacos profilácticos frente al beneficio de riesgo individualizado de TEV. Aunque hemos mencionado la ausencia de riesgo en artroscopia de hombro, en los casos en que se realice una cirugía de estabilización con el procedimiento de Latarjet/Bristow habría que valorar de forma individual la necesidad de profilaxis química26.

En el apartado de medicina deportiva, nos vamos a referir a aquellas cirugías más frecuentes que se realizan en el paciente deportista. A grandes rasgos, en las intervenciones del miembro superior no es necesario el uso de profilaxis, mientras que en las intervenciones de miembro inferior se hace necesario valorar la limitación de la deambulación y la carga, así como los factores de riesgo individuales27. En el caso de artroscopia de rodilla, solo debe valorarse la profilaxis química cuando se indique una descarga prolongada o existan factores individuales de riesgo. En el caso de la artroscopia de cadera o abordaje minianterior, solo debe administrarse profilaxis en pacientes de mayor riesgo individual o descarga prolongada, y en estos casos podría ser una alternativa el uso de medidas mecánicas asociadas a aspirina a bajas dosis27.

A diferencia de lo que ocurre en la cirugía del miembro superior, las cirugías de columna en la mayoría de los casos se pueden considerar de alto riesgo. En general, procedimientos oncológicos, infecciones, fracturas, fusiones a múltiples niveles y abordajes combinados con abordaje anterior, son considerados de alto riesgo28. Asociados a los procesos anteriores, cualquier cirugía de columna que necesite ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos debe ser considerada de alto riesgo a efectos de profilaxis tromboembólica venosa.

En contra, la cirugía de columna que se realiza en pacientes pediátricos, se considera de bajo riesgo siempre que se trate de menores de 13 años. Sin embargo, nunca debemos olvidar valorar los factores individuales de cada paciente para la decisión definitiva.

El desgarro dural es una complicación que puede producirse después de cirugía de columna y se comporta como un factor de riesgo que requiere profilaxis tromboembólica potente. Si decidimos el uso de quimioprofilaxis para el TEV, este tratamiento debe iniciarse a partir de las 24-48 h tras la intervención y siempre debemos valorar la posible hemorragia un sangrado a la hora de decidir el tipo de fármaco a utilizar28.

La gran variabilidad en el ámbito de la cirugía de las fracturas hace difícil establecer unos patrones únicos de manejo del TEV. Se consideran cirugías menores las que afectan al manejo de las fracturas de la extremidad superior, así como de las fracturas distales al tobillo. El resto de fracturas presentan mayor riesgo y aumenta progresivamente a medida que estas fracturas se producen a nivel más proximal29.

Un tema muy frecuente en nuestra práctica diaria es el procedimiento de profilaxis cuando nos encontramos una fractura en la que realizamos un tratamiento conservador. Como patrón común, en una fractura única de la extremidad inferior que no necesite de intervención quirúrgica, no estaría indicada la profilaxis de TEV. Incluso en el caso de una inmovilización prolongada, hay algunas sociedades que continúan recomendando no usar profilaxis tromboembólica1,30. Contrariamente a estas recomendaciones, la mayoría de las guías de sociedades europeas establecen de una u otra forma el uso de profilaxis en estos casos, aunque la elección de uno u otro tipo de fármaco profiláctico no está influenciada por el tiempo que dure la inmovilización del miembro inferior31.

Las fracturas por fragilidad en ancianos es un apartado muy importante de nuestra práctica diaria. Los pacientes con fracturas de pelvis o extremidad inferior por fragilidad deben ser abordados teniendo en cuenta los factores de riesgo individuales que estos pacientes presentan independientemente de si el tratamiento va a ser conservador o quirúrgico. En la mayoría de los casos, debemos establecer una profilaxis tromboembólica teniendo en cuenta el equilibrio beneficio-riesgo de esta profilaxis frente a la aparición de hemorragias y sangrados que pueden ser muy perjudiciales en este tipo de pacientes. En estos pacientes, la movilización precoz y la deambulación con carga tiene un papel crucial para disminuir el TEV.

Mención aparte merece el manejo de la fractura de cadera, en fracturas de cadera no tratadas quirúrgicamente debe establecerse una profilaxis con cualquiera de los fármacos disponibles actualmente, ya que va a implicar en muchas ocasiones el retraso en la deambulación. En el caso de fracturas de cadera intervenidas mediante osteosíntesis, se recomienda iniciar la profilaxis 12 h tras la intervención y continuar durante al menos 28 días. Si la cirugía se retrasa, debemos iniciar una profilaxis preoperatoria hasta realizar la intervención. A pesar de las múltiples guías de práctica clínica realizadas para esta patología, no existe un claro consenso en cuanto al fármaco a utilizar y su duración en el tiempo32. En el caso de que tras fractura de cadera realicemos una artroplastia total o una hemiartroplastia, se recomienda realizar quimioprofilaxis con cualquiera de las alternativas que tenemos a nuestra disposición, incluido el uso de aspirina.

Alguna de las intervenciones que realizamos habitualmente no requieren de una profilaxis tromboembólica, como en la retirada del material de osteosíntesis en miembro superior o miembro inferior o en el caso de la factura aislada de rótula tratadas de forma quirúrgica o conservadora.