Las personas mayores son un grupo heterogéneo de pacientes, en el que a menudo coexisten múltiples enfermedades para las que se prescribe un elevado número de medicamentos. No en vano la polimedicación se incluye entre los síndromes geriátricos: en los pacientes polimedicados, el riesgo de sufrir reacciones adversas a medicamentos (RAM) e interacciones farmacológicas es elevado1,2. Además, el riesgo aumenta con la edad, como consecuencia de los cambios fisiológicos del envejecimiento, los cambios en el comportamiento farmacocinético y farmacodinámico de los medicamentos, y la influencia de las enfermedades, los problemas funcionales y los aspectos sociales. Para complicar aún más el cuadro, en los pacientes mayores las RAM se presentan en muchas ocasiones con síntomas inespecíficos, como confusión, somnolencia, mareos o caídas. La prevalencia de RAM en pacientes mayores que viven en la comunidad asciende al 35%3. En España, entre un 10 y un 46% de las personas mayores hospitalizadas o que acuden a un servicio de urgencias sufren una RAM4. Se estima que las RAM son responsables de hasta un 30% de los ingresos hospitalarios en los pacientes mayores5,6, siendo la principal causa de RAM en ellos la prescripción inapropiada (PI) de fármacos y la mala monitorización de tratamientos prescritos6–8. La PI de fármacos en la población geriátrica está considerada una cuestión de salud pública, relacionada con la morbilidad, la mortalidad y el uso de recursos sanitarios9.

En general, un fármaco se considera adecuado o apropiado cuando presenta una evidencia clara que apoya su uso en una indicación determinada, son bien tolerados en la mayoría de los pacientes y son coste-efectivos. Además, la prescripción adecuada en los mayores debe tener en cuenta la esperanza de vida individual del paciente, evitando terapias preventivas en aquellos pacientes con pronóstico de corta supervivencia y promoviendo fármacos con relación beneficio/riesgo favorable9. Se considera que una prescripción es inapropiada cuando el riesgo de sufrir efectos adversos es superior al beneficio clínico, especialmente cuando hay evidencia de la existencia de alternativas terapéuticas más seguras y/o eficaces. La PI también incluye el uso de fármacos con una mayor frecuencia o mayor duración de la indicada, el uso de fármacos con un elevado riesgo de interacciones medicamento-medicamento o medicamento-enfermedad, y fármacos duplicados o de la misma clase. La PI incluye además, conceptualmente, la no utilización de fármacos beneficiosos que sí están clínicamente indicados, pero que a menudo no se prescriben en pacientes mayores por diferentes razones, no siempre bien determinadas10.

En muchos casos, la PI es consecuencia de una mala selección de la medicación o de su dosis por parte del médico prescriptor. A pesar de la magnitud del problema, no existe consenso ni disponemos de evidencia científica sólida que nos enseñe a prevenir la PI, especialmente en las personas mayores. Una manera lógica de minimizar la PI y las RAM asociadas será la revisión periódica y sistemática de los tratamientos de los pacientes mayores, dentro de programas de control de calidad. El uso de otros mecanismos para reducir la inadecuación de la prescripción se han revisado en detalle recientemente9.

En las últimas dos décadas existe un creciente interés por buscar mecanismos para definir la adecuación de los tratamientos farmacológicos y por elaborar protocolos que permitan la detección sistemática de la PI. Se han desarrollado por ello diferentes grupos de criterios para la detección de medicación inapropiada en pacientes mayores. Entre los más conocidos se encuentran los criterios de Beers11–13, la IPET (Improved Prescribing in the Elderly Tool)14, el MAI (Medication Appropriateness Index)15 y los definidos en el proyecto ACOVE (Assessing Care of Vulnerable Elders)16. Estudios epidemiológicos llevados a cabo en Europa y Norteamérica han utilizado estos criterios para determinar la prevalencia de PI de medicamentos en pacientes mayores, con resultados que oscilan entre el 11 y el 65% dependiendo de la población estudiada17–24. Esto supone que la magnitud del problema es muy elevada. Sin embargo, disponemos aún de muy pocos datos que indiquen que la detección sistemática y la actuación sobre la PI mejoran resultados o indicadores de salud9,23.

Los criterios de Beers han predominado en la literatura geriátrica internacional desde que fueron descritos por primera vez en 199111. Originariamente, estos criterios fueron diseñados para detectar PI en residencias de ancianos de Estados Unidos y estaban constituidos esencialmente por una lista de 30 fármacos que debían ser evitados. Inicialmente no tenían en cuenta el diagnóstico, pero en revisiones posteriores se añadió una segunda tabla con medicamentos inapropiados en presencia de determinadas patologías12. Los criterios de Beers han sido posteriormente modificados con objeto de facilitar su uso en personas que viven en la comunidad y fueron revisados en 1997 y, más recientemente, en 200313. Utilizando los criterios de Beers, las tasas de PI oscilan entre el 14% en la comunidad y el 40,3% en residencias. Los fármacos inadecuados más comúnmente citados en estos estudios fueron benzodiacepinas de vida media larga, dipiridamol, propoxifeno y amitriptilina25.

Pese a su amplia difusión, los criterios de Beers son controvertidos, especialmente en Europa26, y hasta el 50% de los fármacos que incluyen no están presentes en los formularios de la mayoría de los países europeos y son irrelevantes para la mayoría de los prescriptores10,19. Por otro lado, muchos de los fármacos incluidos en estos criterios no están, de hecho, contraindicados absolutamente en los mayores, como puede ser el caso de oxibutinina, amitriptilina, amiodarona, nitrofurantoína, doxazosina o naproxeno, de acuerdo con la última versión del British National Formulary27. En contraste, existe un número creciente de casos de prescripción potencialmente inapropiada no mencionados en los criterios de Beers (tabla 1). Otro problema práctico es la presentación desordenada de los fármacos en sus dos listados (“independiente del diagnóstico” y “dependiente del diagnóstico”): los criterios no se presentan en ningún orden reconocido o siguiendo sistemas fisiológicos, como en la presentación convencional de fármacos en la mayoría de los formularios. Por último, los criterios de Beers no incluyen otros patrones de PI, como las interacciones entre fármacos, la duplicidad terapéutica o la PI por omisión de fármacos que deberían utilizarse.

Los criterios IPET, de origen canadiense, están formados por los 14 errores de prescripción más frecuentes identificados a partir de una larga lista de PI identificadas por un panel de expertos en Canadá en 199714. Estos criterios fueron validados en un estudio prospectivo realizado en enfermos agudos hospitalizados, en el que se encontró una prevalencia de PI del 12,5%. No han sido muy utilizados fuera de Canadá, pero un estudio reciente en Irlanda encontró que el 22% de los pacientes agudos hospitalizados estaba tomando al menos un fármaco inapropiado según estos criterios en el momento del ingreso28.

Los criterios IPET, a pesar de ser concisos, presentan serias deficiencias, ya que únicamente citan 14 casos específicos por evitar, 3 de los cuales están relacionados con los antidepresivos tricíclicos, cuya prescripción está disminuyendo rápidamente. Además, los IPET consideran peligrosa la asociación de betabloqueantes en la insuficiencia cardíaca congestiva, en contra de lo que establece la evidencia. Apenas existen datos sobre su utilización en nuestro país.

Los criterios MAI emplean 10 criterios implícitos en la prescripción como medida de una adecuada prescripción, por ejemplo: costes, dosis incorrecta y duración del tratamiento15. Sin embargo, los MAI no hacen referencia explícita a determinados fármacos o grupos de fármacos que son problemáticos en el paciente mayor, ni tampoco recogen los problemas del bajo uso de los medicamentos beneficiosos. En rigor, no se trata, por tanto, de una herramienta de detección de PI, sino de mejora de la prescripción de fármacos específicos29.

Debido a las deficiencias de los criterios disponibles se ha hecho cada vez más evidente la necesidad de desarrollar y validar nuevos criterios que permitan detectar la medicación inapropiada en la población geriátrica, especialmente en el entorno europeo. Es preciso que los criterios que surjan se basen en la evidencia, que detecten con precisión los casos más comunes de PI y de omisión de fármacos indicados en este grupo de pacientes y que resulten fáciles de utilizar por médicos y farmacéuticos. En cualquier caso, estos criterios tienen que apoyar, nunca reemplazar, el criterio clínico del médico prescriptor.

En este entorno se han publicado recientemente unos nuevos criterios, llamados STOPP-START (Screening Tool of Older Person's potentially inappropriate Prescriptions/Screening Tool to Alert doctors to the Right, i.e. appropriate, indicated Treatment)30, nacidos en Irlanda, cuyo desarrollo clínico ha sido asumido por la European Union Geriatric Medicine Society. Estos criterios, organizados por sistemas fisiológicos, pueden ser aplicados rápidamente (en aproximadamente 5 min), recogen los errores más comunes de tratamiento y omisión en la prescripción y son fáciles de relacionar con los diagnósticos activos y la lista de fármacos que aparecen en las historias clínicas informáticas de los pacientes. Constan, en realidad, de dos grupos de criterios: los STOPP (por la palabra inglesa “parar” o “detener”) y los START (por “empezar”). Para permitir su difusión y su investigación en nuestro idioma, se presenta aquí en detalle la versión en español de este nuevo instrumento de detección de la PI (tablas 2 y 3).

Los criterios STOPP/START han surgido como una respuesta europea a los problemas de los índices disponibles para medir la inadecuación potencial de la prescripción en los pacientes mayores26. Al ser más recientes y centrarse en la práctica médica en nuestro entorno, los criterios STOPP contienen 33 casos de prescripciones potencialmente inadecuadas no recogidas en la última versión de los criterios de Beers del año 2003. El número total de casos incluidos en los criterios STOPP es de 65. No es sorprendente, por ello, que los estudios preliminares ya publicados coincidan en encontrar que los criterios STOPP son capaces de detectar un mayor número de pacientes con prescripciones potencialmente inapropiadas que los clásicos de Beers. De hecho, una simple lectura de éstos permite constatar que en los criterios STOPP aparecen fármacos de uso habitual en Europa Occidental, mientras que los criterios de Beers, incluso en su última versión, contemplan un gran número de medicamentos que se usan raramente o no están comercializados en nuestro entorno. No obstante, ninguno de estos criterios puede convertirse en una foto fija: la evidencia científica en este campo sigue avanzando, por lo que es de suponer que en el futuro próximo dispondremos de datos que permitirán optimizar el uso de nuevos fármacos y grupos de fármacos en las personas mayores.

Sin embargo, lo más innovador de estos nuevos criterios es su segunda parte: los criterios START, que representan un aspecto hasta ahora olvidado de la prescripción potencialmente inadecuada de medicamentos, como son los errores por omisión de tratamientos que probablemente benefician al paciente. Aunque el retraso de la aplicación de la evidencia científica a la práctica clínica tiene causas muy complejas, es común que afecte especialmente a las personas mayores. Esta omisión se produce en muchos casos por motivos discriminatorios o irracionales42. La búsqueda conjunta de errores por exceso y por defecto en la prescripción de fármacos permite hacer, en nuestra opinión, una evaluación más completa de la práctica de prescripción, al reflejar de forma clara el hecho de que tan malo puede ser prescribir medicamentos inapropiados como no prescribir fármacos que hayan demostrado mejorar los resultados clínicos en determinadas enfermedades. De esta forma, los criterios STOPP/START intentan educar al prescriptor en la optimización de la terapéutica en los pacientes mayores, especialmente en los más frágiles.

Los criterios STOPP/START pueden tener además implicaciones farmacoeconómicas. Los gastos que se producen como consecuencia de la morbilidad resultante de los problemas relacionados con la medicación y que generan consumo en todos los niveles asistenciales, incluso los más caros y complejos (servicios de urgencias, ingresos hospitalarios) pueden ser muy considerables43–45. Incluso las RAM menos graves tienen implicaciones económicas, ya que incrementan el número de visitas al médico de atención primaria, el número de medicamentos para tratar los síntomas de RAM no reconocidas y el gasto de medicamentos de venta sin receta. Se puede considerar que cualquier herramienta de cribado que consiga al menos una modesta reducción (10–20%) de la PI de medicamentos será coste-efectiva, especialmente si es barata, está bien diseñada y es fácil de usar. Los criterios STOPP/START parecen ser una herramienta barata de cribado, efectiva para la detección de PI potenciales. El siguiente paso será demostrar que la aplicación de estos criterios tiene un impacto directo sobre la salud de los pacientes y el uso de recursos.

En resumen, se ha presentado en este artículo la versión española de los criterios STOPP/START, una nueva herramienta de cribado que pretende detectar tratamientos farmacológicos potencialmente inadecuados por defecto o por exceso en los pacientes mayores, los principales consumidores de fármacos. Son criterios actualizados, útiles, rápidos, fiables y fáciles de aplicar. Esperemos que se conviertan en un instrumento útil para mejorar la prescripción a los mayores en todos los niveles asistenciales.