Si bien la hospitalización es una medida necesaria para preservar la salud de las personas mayores con enfermedades graves, también es conocido que conlleva una mayor mortalidad y deterioro funcional1–3. Son varios los estudios que han relacionado la pérdida funcional que motiva el ingreso con la mortalidad intrahospitalaria en pacientes ancianos hospitalizados por patología médica aguda4–7, así como la asociación entre incapacidad resultante del ingreso hospitalario y el incremento de la mortalidad y consumo de recursos sanitarios y sociales durante el primer año del alta8,9. Sin embargo, ha sido menos estudiado en qué medida el diagnóstico principal motivo de ingreso condiciona el pronóstico independientemente de otros factores pronósticos relevantes en la población anciana como la presencia de deterioro funcional, cognitivo, malnutrición o comorbilidad7. Pese a ello es habitual el uso del diagnóstico principal agrupado en grupos relacionados por el diagnóstico (GRD) como parámetro de gestión que sirva de referencia para comparar resultados entre hospitales y unidades tanto de gestión (consumo de recursos) como clínicos (mortalidad). De hecho, anualmente, el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad (MSSSI) publica la mortalidad para cada GRD, permitiendo obtener un valor de referencia para las distintas unidades y hospitales1,10, a pesar de que estos datos, si bien se ajustan por edad no son ajustados por otras variables relevantes en población de edad avanzada.

Por ello, con el presente estudio se pretende, además de identificar las principales patologías y GRD relacionadas con el ingreso hospitalario en una unidad geriátrica de agudos (UGA), evaluar su asociación con el pronóstico funcional al alta y mortalidad intrahospitalaria y tras el alta hospitalaria.

Se diseñó un estudio longitudinal, observacional, de todos los pacientes ingresados por patología médica aguda en la UGA del Hospital Central de Cruz Roja durante el año 2009. Se excluyeron aquellos pacientes que habían tenido un ingreso previo en la unidad en dicho periodo de tiempo.

Al ingreso se recogieron variables sociodemográficas (edad, sexo e institucionalización previa), comorbilidad evaluada por el Índice de Charlson11, parámetros analíticos (en las primeras 48 horas del ingreso) como albúmina sérica, hemoglobina y creatinina. La situación funcional fue evaluada mediante el Índice de Barthel (IB)12 y la Escala Funcional de Cruz Roja13 tanto al ingreso como en las 2 semanas previas. La situación mental previa al ingreso se evaluó mediante la Escala de Cruz Roja Mental (considerando una puntuación ≥2 como indicador de presencia de deterioro cognitivo)13. Al ingreso, se consideró también como variable basal la pérdida funcional calculada como el porcentaje de la pérdida funcional al ingreso respecto al IB previo al ingreso ([(IBPrevio-IBIngreso)/IBPrevio] ×100)14. La causa principal del ingreso fue codificada por el Servicio de Admisión del Hospital utilizando la Clasificación Internacional de Enfermedades, 9a revisión (CIE-9) agrupando dichas causas en GRD. Dado que el mismo diagnóstico principal podía venir recogido por diferentes GRD, estos se agruparon de la siguiente manera: insuficiencia cardiaca (GRD 87,127 y 54, neumonía (GRD 79,89,90 y 540), infección urinaria (GRD 320,321 y 569), ictus excepto accidente isquémico transitorio (GRD 14 a 17 y 533); bronconeumopatía crónica reagudizada (GRD 88,96 a 102 y 588) y otros (que englobaron al resto de pacientes ingresados). Los pacientes englobados en el GRD 541 (neumonía simple y otros trastornos respiratorios excepto bronquitis y asma con complicación mayor) fueron escrutados individualmente, separando aquellos cuyo primer diagnóstico fue neumonía del resto, que se incluyeron en el grupo de neumopatías15.

Como variables de resultados principales se analizó la mortalidad al alta y durante el año posterior al alta. Este último dato fue recogido del índice Nacional de Defunciones (registro oficial del MSSSI con datos obtenidos del registro civil)16. También se analizó la pérdida funcional al alta evaluada como la diferencia entre el IB previo al ingreso y al alta hospitalaria (IBprevio-IBalta), considerando una diferencia de ≥10 puntos como deterioro funcional clínicamente significativa.

El estudio fue aprobado por el Comité de Ética de Investigación Clínica del Hospital Universitario de La Paz, Madrid

Se describieron las variables continuas en forma de media±DS y las categóricas en porcentajes. Para analizar diferencias entre variables continuas se utilizó la t de student y ANOVA para comparar 3 o más grupos, utilizando la prueba de Bonferroni para el análisis pos-hoc. Para comparar variables cualitativas se utilizó la prueba de la chi cuadrado. Para analizar la relación de los diferentes diagnósticos principales al ingreso con las variables de resultados se realizó un análisis de regresión logística para la mortalidad y deterioro funcional al alta calculando la odds ratio (OR) con su intervalo de confianza al 95% (IC95%). Para analizar la relación con mortalidad tras el alta se realizó un análisis de regresión de Cox, calculando el hazard ratio (HR) con su IC95%. En ambos análisis los resultados se ajustaron por aquellas variables basales que presentaron diferencias significativas en el análisis al ingreso entre los diferentes grupos diagnósticos. Finalmente se calcularon las curvas de supervivencia de Kaplan-Meier para cada diagnóstico principal y se compararon con log-rank, considerando una significación estadística para una p<0,05.

El análisis fue realizado con el paquete estadístico SPSS 15.0.

Durante el periodo de estudio ingresaron 1.321 pacientes, de los que se excluyeron 174 reingresos, quedando una muestra para el análisis de 1.147 pacientes, con una edad media de 86,7 (6,7) años, siendo el 66% mujeres. El 91% ingresaron desde la urgencia hospitalaria y un 9% desde otras unidades geriátricas (5% desde asistencia geriátrica domiciliaria y 3% desde consulta). La mortalidad global fue del 10,1% durante el ingreso hospitalario, el 25,5% a los 3 meses del alta y el 42,2% a los 12 meses del alta. El porcentaje de pacientes con deterioro funcional al alta (medido como aquellos que presentaban una pérdida en la puntuación del IB al alta respecto a la previa al ingreso de 10 o más puntos) fue del 36,6%.

Los 10 GRD más frecuentes agrupaban las 3 cuartas partes de los motivos de ingreso. Su frecuencia, así como la estancia, pronóstico funcional y mortalidad asociada a cada uno de ellos se muestra en la tabla 1. Aquellos GRD que acogen pacientes con ictus (533 y 14) presentan un mayor deterioro funcional al alta. De manera añadida, los GRD 533 (ictus con complicaciones mayores) y 540 (neumonía aspirativa) presentan una mayor mortalidad.

Cuando agrupamos estos GRD en diagnósticos principales (más reconocibles y aplicables en la práctica clínica), los más frecuentes al ingreso fueron insuficiencia cardiaca 21,4%, neumonía 18%, bronconeumopatías reagudizadas 13,3%, infección urinaria 10,2% e ictus (excluyendo AIT) 9,9%, que englobaban las 2 terceras partes de los pacientes. Las características de los pacientes distribuidos según su diagnóstico principal se muestran en la tabla 2 y los resultados de la hospitalización y del seguimiento al año en la tabla 3. Los pacientes que presentan como diagnóstico principal neumonía e infección urinaria procedían con mayor frecuencia de residencias, y presentaban peor albúmina al ingreso, peor situación funcional previa medida por la Escala de Cruz Roja Física e IB y un mayor deterioro cognitivo previo según la Escala de Cruz Roja Mental. De forma añadida, los pacientes con neumonía presentaban mayor mortalidad al alta, así como a los 3 meses y al año, especialmente aquellos ingresados por neumonía aspirativa (englobados en el GRD 540) cuya mortalidad ascendía hasta el 27,5, 52,2 y 71% respectivamente (frente al 12,3, 28,3 y 46,4% de incidencia de mortalidad intrahospitalaria y a los 3 y 12 meses postalta de los pacientes con neumonía no aspirativa). La tasa global de neumonía aspirativa era del 6% (alrededor de la tercera parte del total de las neumonías). Al comparar las características basales de los pacientes con neumonía aspirativa en relación con los pacientes con neumonía no aspirativa eran ligeramente más mayores (88,4 vs. 86 años; p<0,05), presentaban una clara peor situación funcional (IB previo 14,9 vs. 57,3; p<0,001) y mental previa (Cruz Roja Mental previo 3,5 vs. 1,75; p<0,001), sin diferencia en sexo, institucionalización previa (37,7 vs. 31,2%; p=0,22), comorbilidad ni albúmina al ingreso.

Los pacientes con ictus fueron los que presentaron mayor porcentaje de deterioro funcional respecto a su situación previa tanto al ingreso como al alta hospitalaria y, de manera añadida, una estancia media más larga. Por el contrario, los pacientes ingresados por reagudización de una bronconeumopatía crónica eran los que presentaban menor mortalidad intrahospitalaria y en el seguimiento así como una menor estancia hospitalaria. En la figura 1 se puede ver la supervivencia de los pacientes durante el ingreso y el año posterior al alta.

Figura 1.

Curvas de supervivencia para cada diagnóstico principal.

Log Rank<0,001.

(0.17MB).

En el análisis multivariante de resultados al alta hospitalaria, el ingreso por neumonía (especialmente a expensas de los ingresados por neumonía aspirativa) era el único diagnóstico principal asociado de forma independiente a mayor riesgo de mortalidad durante el ingreso. De manera añadida el ingreso por ictus se asociaba de manera independiente con el riesgo de deterioro funcional alta (tabla 4). Ningún diagnóstico se asociaba de manera independiente con la mortalidad posthospitalaria a los 3 meses y al año (tabla 5). De las variables por las que se ajustaba este análisis de mortalidad postalta, la edad, peor situación funcional previa al ingreso, comorbilidad, albúmina al ingreso<3g/dl y deterioro funcional al alta aparecían como factores de riesgo independientes de mortalidad tanto a los 3 meses como al año del alta.

En el presente estudio longitudinal evaluamos la incidencia de resultados adversos derivados de la hospitalización por patología médica en población de edad muy avanzada, en función del diagnóstico que motiva el ingreso. De manera global encontramos una incidencia de deterioro funcional al alta del 37%, algo por debajo de lo reseñado por otros estudios que en poblaciones de 80 y más años refieren una incidencia superior al 40%3. La mortalidad intrahospitalaria fue del 10%, también fue inferior a lo comunicado en otros estudios nacionales1,2, aunque en la línea de lo comunicado por estudios multicéntricos europeos7. Sin embargo, la mortalidad a los 3 meses se duplicó respecto a la del alta, algo ya encontrado en otros trabajos de nuestro medio6,9 y que habla de la elevada vulnerabilidad de los muy ancianos que requieren ingreso hospitalario. Probablemente este resultado refuerza la necesidad de un seguimiento más cercano en el periodo precoz postalta, especialmente en aquellos que no recuperan su situación funcional previa al ingreso9.

Con objeto de conocer la validez externa de nuestros resultados, cuando comparamos la distribución de los diagnósticos agrupados por GRD los 3 más frecuentes (GRD 541- que agrupan parte de las neumonías y reagudizaciones de BNCO, y GRD 544 y 127 que suelen agrupar la mayoría de los ingresos por insuficiencia cardiaca) son los mismos que aparecen como diagnósticos principales en población hospitalizada mayor de 74 años en el Sistema Nacional de Salud17, y similares a los descritos en un estudio previo de pacientes ingresados en servicios de medicina interna1,2. Estos 3 diagnósticos que agrupan en nuestro estudio la tercera parte de los ingresos, pueden llegar a ser hasta una quinta parte de los motivos de ingreso globales (incluyendo los quirúrgicos) de los mayores de 74 años, prevalencia que se mantiene tanto en datos del MSSSI de 2009, como en los últimos disponibles de 201217.

La distribución de GRD es importante para comparar la incidencia de mortalidad intrahospitalaria de las diferentes unidades, ya que difiere de manera muy importante según el tipo de GRD desde el 6% que se pude producir para el GRD 127, pasando al 15-17% para los GRD 541 y 544, llegando a superar el 20-30% en otros GRD frecuentes en servicios de geriatría como los GRD 533 (que habitualmente recogen ictus con complicaciones) y 540 (que habitualmente recoge neumonías de origen aspirativo). Estos 2 últimos GRD en nuestra muestra suponen un 9%, frente a una prevalencia del 6% en el global de servicios de geriatría y del 2% en otros servicios médicos, según datos del Sistema Nacional de Salud1,18. La mayor frecuencia de estos diagnósticos con mayor gravedad clínica, junto con otros aspectos asociados a la edad avanzada como una mayor incidencia de deterioro funcional, podría condicionar una mayor mortalidad en unidades geriátricas de agudos frente a otras unidades de hospitalización. En nuestra muestra la incidencia de mortalidad se encuentra por debajo de lo comunicado en otros estudios donde se informa de una mortalidad del 15% en mayores de 80 años, que supera el 20% en mayores de 90 años1,2, lo cual podría ser en parte explicado por un posible sesgo de selección dado que nuestra unidad se encuentra en un hospital de apoyo sin urgencias propias y, aunque un 91% ingresan desde la urgencia de otros hospitales podría ocurrir que aquellos con una mayor gravedad y riesgo de muerte a corto plazo no fueran trasladados.

Sin embargo, la agrupación en GRD es un dato de gestión que se obtiene tras el ingreso y, en la práctica clínica diaria, es más útil conocer el pronóstico de patologías concretas que motivan el ingreso. Por este motivo agrupamos los diferentes GRD en los que se distribuían los diagnósticos más frecuentes y motivo de ingreso y evaluamos su pronóstico funcional y riesgo de mortalidad. Los 5 diagnósticos recogidos reflejan las 2 terceras partes de las causas de ingreso en nuestra muestra, algo superior a lo registrado por el Conjunto Mínimo Básico de Datos (CMBD) recogidos por el MSSSI para los servicios de geriatría en general, en los que estos 5 diagnósticos suponen alrededor de la mitad de los ingresos18, y que suelen ser también las patologías más frecuentes en estudios de UGA de otros paises7,19.

De estos diagnósticos, la insuficiencia cardiaca y la neumonía son los más prevalentes (40% en nuestra muestra), al igual que en el resto de servicios de geriatría (en los que según el CMBD recogidos por MSSSI desde 2005-2012 suponen alrededor del 30% de los ingresos, con una prevalencia alrededor del 15% para cada diagnóstico). La misma fuente recoge que en la población general mayor de 74 años que requiere ingreso hospitalario (independientemente del servicio en que ingrese), la prevalencia de insuficiencia cardiaca es cercana al 10% y la de neumonía del 8%18.

La mortalidad encontrada en la insuficiencia cardiaca es muy similar a la referida por otros estudios recientes de nuestro entorno sobre población muy anciana (con edades medias de 85 años), que informan de una incidencia de fallecimientos del 8,2% durante el ingreso20, al que se añade un 15% en los 3 meses que siguen al alta21 y un 26% durante el año postalta22. Otro estudio realizado por Delgado et al. encontraba una incidencia global de muerte a los 3 y 12 meses del 20,7 y 32,7%23, prácticamente similar a la de nuestra muestra, mortalidad que en otro trabajo publicado recientemente por Roig et al. en la Revista Española de Geriatría y Gerontología informaba de una mortalidad del 43% al año24. Estos estudios ya reflejaban la influencia de variables geriátricas (situación funcional, mental comorbilidad y estado nutricional) como factores de riesgo relevantes de mortalidad durante el ingreso y en el seguimiento posterior20–25, como también comprobamos en este estudio.

La neumonía en nuestra muestra es la patología con mayor riesgo de mortalidad intrahospitalaria y en el seguimiento, siendo la única patología que contribuye de forma independiente a un aumento de riesgo de muerte durante el ingreso, independientemente de otras características basales del paciente, especialmente en aquellos ingresados por neumonía aspirativa. En un estudio llevado a cabo en el Hospital Donostia la mortalidad de los pacientes mayores de 80 años alcanzaba al 16,7%26, similar a la incidencia encontrada en nuestra muestra. En otro estudio español en pacientes con una edad media de 78 años, de los cuales un 80% tenían una buena situación basal (evaluada por un Índice de Katz igual o superior a 5 sobre 6), la mortalidad al año del alta triplicaba la del ingreso (9 frente al 32% al año)27. En el presente estudio encontramos que la mortalidad al año triplicaba la del ingreso, aunque con una tasa de incidencia mayor (17,4 y 54,6%) probablemente en relación con una edad media 10 años mayor de nuestra muestra y una peor situación funcional previa al ingreso. Es destacable que el principal factor que claramente determina la mortalidad de la neumonía es su etiología. En nuestra muestra en una tercera parte de los pacientes con neumonía su origen era aspirativo y estos presentaban una mortalidad intrahospitalaria algo mayor del doble de la mortalidad de los pacientes con neumonía no aspirativa, proporción similar a lo encontrado en otros estudios28. Otros trabajos en nuestro país han encontrado que la mortalidad hospitalaria por neumonía aspirativa puede llegar al 34% encontrando como factores de riesgo de mortalidad las características basales del paciente y la institucionalización previa29. En nuestra muestra la incidencia de institucionalización previa era similar (alrededor de un tercio de los pacientes) al igual que su comorbilidad, pero los pacientes con neumonía aspirativa en relación con los pacientes con neumonía no aspirativa eran ligeramente más mayores y presentaban una clara peor situación funcional y mental previa, características que probablemente contribuían a este peor pronóstico vital. Finalmente, dado el peor pronóstico de esta patología y su clara relación con la presencia de disfagia orofaríngea su mejor abordaje pasa por la detección y tratamiento precoz de la disfagia, cuya prevalencia puede ser tan alta como del 23% en mayores de 70 años, que aumenta hasta el 50% en ancianos institucionalizados, y hasta 55-86% en aquellos hospitalizados30,31.

Los pacientes con ictus son los que presentan una mayor pérdida funcional al ingreso hospitalario y al alta, algo esperable en relación con la repercusión neurológica de esta patología, dado que excluíamos de este grupo aquellos con accidente isquémico transitorio. Este deterioro funcional directamente relacionado con el diagnóstico principal del ingreso y no tanto con otros factores asociados a la hospitalización (como podría ocurrir en el deterioro funcional detectado en el resto de pacientes ingresados por otros diagnósticos) probablemente era el principal motivo de la mayor estancia media observada en estos pacientes, derivada de la mayor necesidad de rehabilitación y planificación del alta. De hecho, un 26% requerían traslado a Unidad de Media Estancia al alta de agudos (frente a un 6% del resto de la muestra) y un 3% ingreso en residencia (frente al 2% en el resto de la muestra). Finalmente, en relación con la incidencia de muerte, estudios epidemiológicos han comunicado una mortalidad de entre el 19-21% al mes del ictus en mayores de 80 años32,33 (22% en nuestra muestra), que puede llegar hasta el 50% al año del alta en este grupo de edad34 (46,9% en nuestra muestra).

Otro diagnóstico frecuente son las reagudizaciones de neumopatías crónicas (habitualmente BNCO) y las infecciones del tracto urinario. Ambas patologías tienen una menor estancia hospitalaria y una mortalidad menor a las previas tanto durante el ingreso y en el seguimiento, con incidencias similares a las descritas en otros estudios35,36 y en los registros del CMBD de nuestro país18. Probablemente ello se corresponde más con una menor gravedad clínica de ambas patologías y no con una mejor situación basal previa. Esto es más claro en el caso de las infecciones urinarias donde los pacientes ingresados tenían una peor situación funcional y mental previa que el resto y, a pesar de esto, su mortalidad y estancia media era inferior. En el caso de las bronconeumopatías reagudizadas la menor mortalidad y estancia puede justificarse porque las reagudizaciones más graves como las neumonías se agrupan aparte, aunque en este grupo la mejor situación funcional y mental previa también podrían contribuir a este mejor pronóstico.

Finalmente, y teniendo una perspectiva global del estudio, es destacable que con la excepción de la neumonía aspirativa, ninguna de las patologías que motivaban el ingreso justificaban por sí mismas el pronóstico de muerte durante el ingreso y al año del alta, lo que corrobora la menor importancia pronóstica del diagnóstico de ingreso frente a otras variables geriátricas más relevantes como la situación funcional, mental y nutricional, como ya había sido descrito en otros estudios7.

Entre las fortalezas de este estudio puede destacarse por un lado la ausencia de pérdidas en el registro de mortalidad, dado que estas eran recogidas del Índice Nacional de Defunciones, que es un sistema de información creado en el año 2000 que contiene los datos personales de todas y cada una de las defunciones que han sido inscritas en los registros civiles de todo el Estado16. Por otro lado la posibilidad de comparar diferentes patologías en una misma cohorte ayuda a corregir posibles sesgos individuales que puedan tener cohortes monopatológicas y nos permite obtener información más fiable del pronóstico relativo de cada patología.

Entre las debilidades del estudio, además de ser un estudio monocéntrico, el hecho de que la cohorte esté recogida de los pacientes ingresados en un hospital de apoyo, sin urgencia propia, podría sesgar la población a estudio en el sentido de que, aunque los pacientes ingresados en más del 90% procedían de urgencias otros hospitales, es posible que aquellos con más gravedad clínica y riesgo de muerte a corto plazo no fueran trasladados. Esto podría sesgar a la baja la mortalidad encontrada en nuestra muestra. Sin embargo, el hecho de agrupar las patologías en función de los GRD ayuda a estandarizar y ofrece la posibilidad de comparar los resultados encontrados con los de otros estudios y registros. De manera añadida la exclusión de pacientes reingresadores, habitualmente con peor pronóstico, podría ser otro sesgo de selección que condicionara los resultados descriptivos de nuestro estudio. Sin embargo, la distribución de diagnósticos principales fue similar al considerar los pacientes reingresadores, al igual que las tasas de mortalidad al ingreso, 3 meses y año postalta (10,4, 27 y 43,8% respectivamente, frente al 10,1, 25,5 y 42,35% cuando se excluían los reingresadores). De manera añadida a analizar el valor pronóstico del diagnóstico principal los resultados no fueron estadísticamente diferentes de los presentados en este estudio.

Como conclusión, los pacientes mayores que ingresan por neumonía aspirativa tienen un riesgo de muerte significativamente mayor (alrededor del triple en relación con la media), que no se justifica por su situación funcional, mental, nutricional y comorbilidad. La misma relación independiente existe entre los pacientes que ingresan por ictus y el riesgo de deterioro funcional al alta, que se multiplica por 6 respecto a la media. Salvo estas excepciones, podemos concluir que el diagnóstico principal al ingreso hospitalario no tiene un valor pronóstico relevante en población muy anciana, frente a otras variables geriátricas más específicas. Finalmente, aunque estamos hablando de una población especialmente vulnerable y con elevada mortalidad relacionada con la necesidad de hospitalización, que se duplica a los 3 meses del alta y se cuadriplica al año, sin embargo, más de la mitad de nuestra muestra seguían vivos al año del alta.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.