El último consenso define la fragilidad como un síndrome médico de causas múltiples caracterizado por pérdida de fuerza y resistencia, y disminución de la función fisiológica, que aumenta la vulnerabilidad individual para desarrollar dependencia o fallecer1. La prevalencia de este síndrome en estudios epidemiológicos españoles varía entre el 8,1 y el 16,9%, en función de las características de la cohorte estudiada2–4, mientras que la prevalencia en estudios mundiales es del 10,6%5. Se han propuesto múltiples instrumentos de medida, de entre los cuales el fenotipo propuesto por Fried en 2001 es probablemente el de uso más extendido. Incluye 5 dominios: pérdida de peso no intencionada, cansancio, debilidad, baja velocidad de la marcha y baja actividad física6.

La importancia del síndrome de fragilidad radica en que ha demostrado buena capacidad predictiva ajustada de eventos adversos en salud como mortalidad, hospitalización, caídas, discapacidad en actividades de la vida diaria (AVD), pérdida de movilidad o institucionalización, entre otros6–9. Además, la fragilidad es un síndrome dinámico, no lineal, potencialmente tratable y reversible1,10, por lo que su prevención, detección precoz, y la aplicación de intervenciones específicas podrían reducir la aparición de estos eventos adversos de salud en los mayores11.

En la última década se han publicado resultados de casi una veintena de estudios longitudinales que han analizado la relación entre fragilidad y estos eventos adversos en salud8,9,12–31, gran parte de ellos con análisis de la mortalidad y de la discapacidad en AVD. Sin embargo, son todavía escasos los estudios en población europea y la mayoría de ellos han utilizado versiones modificadas de los criterios de fragilidad, lo que dificulta la comparación de los resultados con otros trabajos13–18. Únicamente un estudio europeo realizado en sujetos institucionalizados ha empleado los criterios originales de Fried sin modificaciones significativas18.

Los resultados del segundo corte del estudio Fragilidad y Dependencia en Albacete (FRADEA) mostraron que la fragilidad se relacionaba con un incremento en el riesgo de mortalidad y discapacidad incidente tras un tiempo medio de seguimiento de 542 días32. Fue el primer trabajo español en mostrar dicha asociación y el primero en Europa con los criterios descritos por Fried. En el presente trabajo se muestran los resultados del tercer corte del estudio FRADEA, que analiza la relación a largo plazo entre fragilidad y mortalidad, discapacidad incidente y hospitalización.

De los 993 participantes, en 866 (87,2%) se dispuso de 3 o más criterios válidos para determinar fragilidad. En 911 (91,7%) se dispuso del dato del criterio de fragilidad de Fried cansancio, en 860 (86,6%) del criterio baja actividad física, en 819 (82,5%) del criterio lentitud, en 935 (94,2%) del criterio pérdida de peso y en 801 (80,7%) del criterio baja fuerza. Aplicando los puntos de corte de Fried, 168 sujetos (16,9%) fueron frágiles, 482 (48,5%) prefrágiles y 216 (21,8%) no frágiles. Los participantes que cumplían cada uno de los criterios de fragilidad fueron 223 (22,5%) para el criterio cansancio, 178 (17,9%) para baja actividad física, 302 (30,4%) para lentitud, 135 (13,6%) para pérdida de peso y 446 (44,9%) para baja fuerza.

La tabla 1 recoge las características basales de la muestra global y de los participantes frágiles, prefrágiles y no frágiles. Aquellos sujetos con mayor edad, las mujeres y los institucionalizados fueron frágiles con mayor frecuencia. Los frágiles tuvieron mayor discapacidad en ABVD, AIVD, y mayor carga de comorbilidad que los prefrágiles y no frágiles. Los frágiles obtuvieron, asimismo, peor rendimiento en el MMSE y mayores puntuaciones en la escala de depresión de Yesavage, con mayor probabilidad de depresión. Por último, los frágiles también presentaron mayor dependencia en cada uno de los ítems valorados en las ABVD y peor movilidad, con mayor dependencia en deambulación, transferencias y uso de escaleras en comparación con los sujetos prefrágiles y no frágiles. Así mismo, los sujetos frágiles presentaron con mayor frecuencia mortalidad, discapacidad incidente y hospitalización durante todo el periodo de seguimiento, en comparación con los prefrágiles y los no frágiles.

El tiempo medio de seguimiento fue de 952 días (DE 408), durante el cual 182 participantes (18,4%) fallecieron. El tiempo medio hasta el fallecimiento fue de 560 días (DE 354).

La tabla 2 muestra la asociación bruta y ajustada entre la fragilidad y los eventos adversos analizados. Los sujetos frágiles presentaron un incremento significativo en el riesgo de muerte, de discapacidad en ABVD y del evento combinado mortalidad o discapacidad incidente en ABVD, mientras que la relación entre fragilidad y hospitalización rozó la significación (p=0,064). Del mismo modo, la prefragilidad se asoció con todos los eventos adversos estudiados, exceptuando el riesgo de hospitalización (p=0,286). La asociación entre fragilidad y mortalidad se vio modulada por la edad, el sexo, el índice de Charlson y el índice de Barthel. Las asociaciones entre fragilidad y discapacidad incidente en ABVD, así como entre fragilidad y el evento combinado (mortalidad o discapacidad incidente), se vieron moduladas por la edad, los índices de Charlson y Barthel y la institucionalización. Por otro lado, la relación entre fragilidad y hospitalización se vio modulada únicamente por la edad, el sexo y el índice de Charlson.

La figura 2 muestra la probabilidad acumulada de supervivencia ajustada en sujetos frágiles, prefrágiles y no frágiles, mediante análisis de riesgos proporcionales de Cox. Existió mayor riesgo ajustado de mortalidad en los sujetos frágiles (hazard ratio [HR] 4,5; IC 95% 1,8-11,1; p<0,01) y en los sujetos prefrágiles (HR 2,9; IC 95%: 1,2-6,5; p<0,05) respecto a los no frágiles.

Figura 2.

Asociación entre fragilidad y mortalidad mediante análisis de riesgos proporcionales de Cox ajustado por edad, sexo, índice de Barthel, índice de Charlson e institucionalización. La variable tiempo representa la fecha de fallecimiento exacta o la fecha de la visita de seguimiento en caso de seguir vivo.

(0.1MB).

La principal conclusión de nuestro trabajo es que la fragilidad se asocia de manera independiente con la mortalidad y la discapacidad incidente en ABVD, así como con el evento combinado mortalidad o discapacidad incidente, en la población con edad igual o mayor a 70 años de Albacete capital tras un tiempo medio de seguimiento de 952 días. En el caso de la asociación entre fragilidad y hospitalización, existe una tendencia positiva que queda al borde de la significación estadística.

La mortalidad es el evento adverso de la fragilidad más frecuentemente estudiado en trabajos previos6,8,13–24,28,29,31. Se ha descrito un incremento del riesgo de muerte en sujetos frágiles de entre 1,320 y 7,3 veces21. En una revisión reciente se describe un incremento medio del riesgo de muerte en frágiles del 50% en estudios que emplearon los criterios de fragilidad de Fried y del 15% en aquellos que emplearon criterios de acúmulo de déficits12. En nuestro trabajo el riesgo de muerte se incrementó en 4,7 veces para sujetos frágiles y en 2,8 veces para sujetos prefrágiles, frente a los robustos. Esta cifra es superior a otros trabajos realizados con los criterios de Fried, ninguno de ellos en población europea6,22–24. Los trabajos europeos describen un incremento entre el 1,2 y el 6,9 de la mortalidad para los sujetos frágiles14–17. Dos de los estudios europeos no encontraron asociación significativa13,18, uno de ellos realizado exclusivamente en sujetos institucionalizados y que fue el único europeo en utilizar los criterios de fragilidad de Fried18. Los valores de riesgo de mortalidad encontrados en nuestro trabajo son algo superiores a los hallados en otros estudios, e interpretamos que esto puede deberse a 2 hechos: el tiempo de seguimiento, en general menor en nuestro trabajo, y las características de nuestra cohorte, con sujetos de mayor edad y con peor situación basal funcional y cognitiva respecto a la mayoría de los estudios.

En nuestro trabajo el riesgo de discapacidad durante el seguimiento se incrementó 2,1 veces en los sujetos prefrágiles y 2,7 veces en los frágiles. Todos los estudios previos que han analizado la relación entre fragilidad y discapacidad en ABVD han encontrado, al igual que nosotros, una asociación positiva6,13,15,18,19,24–27,29,30. Se ha descrito un incremento en el riesgo de discapacidad de entre 1,3215 y 4,65 veces30 tras un tiempo medio de seguimiento de 2 a 11 años según el estudio. En los estudios que han empleado los criterios originales de Fried, el riesgo encontrado es algo mayor, con un odds ratio (OR) entre 1,98 y 4,656,24,26,27,30. Disponemos de 2 estudios europeos que describen un incremento en el riesgo de 1,3215 y 3,2 veces13. Un trabajo realizado en sujetos institucionalizados encontró un incremento en el riesgo de discapacidad de 4,8 veces18. También algunos trabajos han estudiado la prefragilidad como predictor de discapacidad, con una OR entre 1,3227 y 2,5230. La mayoría de los estudios previos han empleado el índice de Katz modificado (excluyendo continencias) para el análisis de discapacidad en ABVD. En el presente trabajo se ha empleado el índice de Barthel, que ha demostrado mayor sensibilidad al cambio y menor efecto suelo y techo, por lo que es capaz de detectar discapacidades menores y precoces. Además, se excluyeron del análisis los ítems relacionados con la movilidad para diferenciar el concepto discapacidad en ABVD del concepto pérdida de movilidad.

Hemos introducido un tercer evento adverso combinando la mortalidad y la discapacidad en ABVD. La fragilidad (OR 3,0; IC 95%: 1,5-6,1) y prefragilidad (OR 2,2; IC 95%: 1,3-3,6) incrementaron la mortalidad o pérdida funcional en ABVD durante el seguimiento. Este evento combinado se analizó también en una cohorte de sujetos institucionalizados, y se encontró un incremento en el riesgo de 3,3 veces para los sujetos frágiles18.

Pocos trabajos han analizado la relación entre fragilidad y el riesgo de hospitalización durante el seguimiento6,8,13,19,33. En 4 de ellos la asociación fue significativa, con un incremento en el riesgo de entre 1,27 y 2,24 veces para tiempos de seguimiento de 3 a 7 años en función del estudio. En la cohorte del Women's health and aging study no se encontró relación entre ambas variables8. En el presente trabajo se ha observado una tendencia positiva que queda al borde de la significación estadística (OR 1,7; IC 95%: 1,0-3,0).

Resultados previos del estudio FRADEA demostraron la capacidad predictiva de la fragilidad en cuanto a mortalidad y pérdida funcional tras un tiempo medio de seguimiento de 542 días32. Fue el primer trabajo español en mostrar dicha asociación y el primero en Europa con los criterios descritos por Fried. La fragilidad sigue prediciendo significativamente mortalidad y pérdida funcional en nuestra cohorte tras ampliar el tiempo de seguimiento a 952 días. Esta tendencia a largo plazo se ha observado en estudios previos con seguimientos de hasta 11 años17,20,28,29.

De entre las fortalezas del presente trabajo cabe destacar que la cohorte es de base poblacional, seleccionada mediante muestreo aleatorizado estratificado, y representativa de la población mayor de 70 años de Albacete capital (incluyendo ancianos institucionalizados). Nuestra cohorte no difiere sustancialmente de la población española de este grupo de edad34, por lo que los resultados obtenidos podrían extrapolarse a nivel nacional. Somos el único grupo europeo que ha utilizado los criterios originales descritos por Fried, con el objetivo de favorecer la comparación de resultados con otras cohortes internacionales. Únicamente se modificó el instrumento para calcular las kilocalorías consumidas en el ítem de actividad física (Calcumed®), pero respetando los puntos de corte originales de Fried.

Otra fortaleza relevante es la alta tasa de participación de nuestra cohorte (84,7%), probablemente consecuencia del modelo de citación (carta informativa con posterior llamada telefónica), el ámbito de estudio (medio urbano con fácil acceso a los dispositivos asistenciales sanitarios) y la larga tradición y familiaridad que los mayores de nuestra ciudad tienen con el servicio de geriatría. Además, la tasa de abandono fue muy baja, probablemente por los mismos motivos arriba expuestos, sumado el refuerzo que se hizo en cada participante sobre la importancia de continuar en el estudio. Por último, el equipo investigador se mantuvo estable a lo largo de todo el estudio, lo que favorece la validez de los datos.

Las principales debilidades de nuestro estudio son el tamaño muestral, relativamente pequeño en comparación con otros estudios, y el haber incluido sujetos a partir de los 70 años, lo que podría limitar en parte la comparación con otras cohortes más jóvenes (≥65 años).

El relevante papel de la fragilidad como predictor de eventos adversos debe obligarnos a implementar medidas de prevención y de detección de la fragilidad en la práctica clínica. Especialmente tras los esfuerzos de diferentes grupos de investigación en los últimos años en encontrar tratamientos efectivos de fragilidad35–37.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.