La hiponatremia definida como cuando el sodio en sangre está por debajo de 135mmol/l es el trastorno electrolítico más frecuente en la población de mayor edad1. Suele indicar un estado hipotónico, aunque en algunos casos de hiponatremia la osmolaridad del plasma puede ser normal o alta. Según los valores del sodio, la podremos considerar como ligera cuando está entre 134-130mmol/l, de mediana gravedad 130-120mmol/l o ya hiponatremia grave cuando es<120mmol/l2.
La prevalencia de la hiponatremia dependerá del ámbito en que la evaluemos. Así se han descrito en la comunidad prevalencias en torno al 8-11%3,4, mientras que aumenta en los pacientes hospitalizados con porcentajes desde el 18% hasta al 42,6%5,6, siendo también altos los porcentajes en el colectivo de personas mayores institucionalizadas (entre el 11,3 y el 31,3%6,7).
Son diversas las causas que favorecen que las personas mayores tengan más hiponatremia. Desde los cambios fisiopatológicos asociados al envejecimiento, como es el hecho de que a las personas mayores tienen una mayor pérdida de sodio urinaria debido a la pérdida de nefronas y a una reducción en los niveles de renina y aldosterona o al incremento a la respuesta a la vasopresina8, hasta a causas asociadas a la comorbilidad y al tratamiento9. Entre las causas más frecuentes de hiponatremia en la práctica clínica diaria hay que tener en cuenta el síndrome de secreción inadecuada de la hormona antidiurética (SIADH) y la hiponatremia que suele ir acompañada de la aparición de edemas en fases avanzadas de insuficiencia cardiaca congestiva, de cirrosis hepática y de síndrome nefrótico, además del uso de diuréticos y de su aparición en postoperatorios9. Es importante resaltar por su frecuente uso en personas mayores la hiponatremia asociada al uso de tiazidas10 (hasta un 30% de las personas que las usan de manera crónica por diagnóstico de hipertensión arterial) y por su relevancia la hiponatremia asociada a los postoperatorios de fractura de fémur, habiéndose descrito incidencias de hasta el 27%11.
Las manifestaciones clínicas van a depender de la magnitud de la hiponatremia y de su velocidad de instauración. La presencia de sintomatología en el paciente con hiponatremia está en relación con la hiperhidratación neuronal ocasionada por la entrada de agua en la célula por el descenso de la osmolaridad en el compartimento extracelular2. Entre los síntomas más frecuentes destacan náuseas, vómitos, calambres musculares, alteraciones visuales, delirium, cefalea, letargia, convulsiones y, en ocasiones, puede llegarse al coma2.
La presencia de hiponatremia se ha asociado a una mayor morbimortalidad. Además, la hiponatremia se ha asociado a un aumento del riesgo de muerte en pacientes hospitalizados12-14 e incluso en individuos que viven en la comunidad15.
Especialmente importante es cómo puede afectar a las personas mayores; en un estudio en que se incluyó a 2.880 pacientes de edad avanzada (75,6% mujeres, edad media de 78,6±6,98 años) al evaluar los 477 pacientes con hiponatremia (≤ 135mmol/l) y en comparación con el resto, tenían significativamente peores resultados en todas las pruebas de la valoración geriátrica (VG), incluyendo actividades de la vida diaria, el Mini Mental State Examination, la prueba del reloj, el Geriatric Depression Score, en la prueba de Movilidad Tinetti y en el test de prueba de Up and Go, mayor riesgo nutricional con el Mini Nutritional Assessment y mayor incontinencia urinaria16.
Un aspecto relevante entre la hiponatremia y las personas mayores es su relación con las alteraciones de la marcha, las caídas y la osteoporosis que tiene en ocasiones como complicación final grave la temida fractura de fémur17-23. Así se ha reportado que en los pacientes con hiponatremia en comparación con los controles la existencia de una pérdida en la capacidad de atención y se han objetivado alteraciones en la marcha17. Por ello no es de extrañar la asociación entre hiponatremia y caídas, incluido caídas hospitalarias22,23. Resultados del estudio de Rotterdam nos mostraron que en los pacientes mayores con hiponatremia existía mayor riesgo de fracturas vertebrales existentes y de nuevas no vertebrales, sin clara relación con las caídas ni con la densidad mineral ósea. Una posible explicación es que la calidad del hueso estaría afectada21. El hueso es extremadamente rico en sodio y hasta el 40% del mismo es intercambiable con la circulación de sodio dentro de un período relativamente corto24. En un estudio realizado con ratas de un modelo murino de SIADH se ha descrito que existía un descenso en la densidad mineral ósea del 30% y que los análisis histomorfométricos indican que la hiponatremia reduce notablemente tanto el hueso trabecular y cortical a través del aumento de la resorción ósea y la disminución de la formación de hueso18. Por todo ello, sí parece que debemos considerar que la hiponatremia crónica es un posible factor de riesgo de fractura osteoporótica, como ya nos habían señalado diversos estudios poblacionales19-21,25-27 y a menores valores de sodio existe mayor riesgo de osteoporosis y fractura25. El efecto nocivo de la hiponatremia, al menos en modelo experimental, parece ser más amplio. Así, en ratas hiponatrémicas se desarrolla hipogonadismo y también se manifiesta disminución de la grasa corporal, sarcopenia (evaluada en el músculo esquelético mediante densitometría) y cardiomiopatía manifestada como un aumento del peso del corazón y perivascular y por fibrosis intersticial por histología28. Estos resultados nos indicarían que las concentraciones de sodio extracelulares bajas producirían un aumento del estrés oxidativo, lo que potencialmente exacerbaría múltiples manifestaciones de la senescencia28.
En definitiva, la hiponatremia crónica es frecuente en las personas mayores y se asocia a una importante morbimortalidad y gasto sanitario29, por lo que el geriatra debería valorar incorporar la valoración del sodio en la VG y especialmente al evaluar caídas de repetición. Y siempre la valoración debe seguirse de intervención.
