La hospitalización puede causar deterioro funcional (DF) en las personas mayores1,2. Entre los factores comunes asociados al DF durante la hospitalización se incluyen la edad, la comorbilidad, un DF previo, la inmovilidad, las caídas en el último año, el deterioro cognitivo, el delirium, la depresión y la polifarmacia1–5.

Los estudios han demostrado que tanto el deterioro cognitivo como el delirium se han asociado de forma independiente con el DF durante la hospitalización1,2,4,5. Sin embargo, se conoce menos sobre el efecto conjunto del delirium y el deterioro cognitivo sobre el DF. En un estudio los pacientes con delirium y demencia tuvieron menor Índice de Barthel (IB) en el ingreso y en el seguimiento6. El objetivo de este estudio fue analizar el efecto del deterioro cognitivo sobre el estado funcional en pacientes ancianos durante y después de la hospitalización.

Estudio observacional prospectivo que incluyó inicialmente a 188 pacientes de 60 años o más hospitalizados consecutivamente en la sala de medicina interna, una unidad convencional, entre junio y agosto de 2011. Se excluyeron 54 pacientes que tenían IB≤75 y uno con datos perdidos del Barthel al ingreso. El comité de ética del hospital aprobó el estudio. La variable dependiente fue el IB medido a la admisión (tiempo 1 dentro de 48h), al momento del alta (tiempo 2) y al mes después del alta (tiempo 3). El IB incluye alimentarse, bañarse, arreglarse, vestirse, continencia de los intestinos, continencia de la vejiga, uso del inodoro, traslado (cama a silla y viceversa), movilidad (sobre superficies niveladas) y subir escaleras. La puntuación final oscila entre 0 (máxima dependencia) y 100 (independencia total)7. La confiabilidad de consistencia interna del IB fue de 0,96 a 0,97. El IB se usó como dicotómico ≤75 y 76-1008. Un IB bajo, indicativo de deterioro funcional, se definió como IB≤757.

Otras medidas incluyeron datos demográficos, índice de comorbilidad de Charlson (suma de hipertensión, diabetes, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, cáncer, enfermedad coronaria, insuficiencia renal y accidente cerebrovascular) categorizado como 0-1 y ≥29, depresión (desarrollada durante la hospitalización, medida con la Escala de depresión geriátrica de Yesavage, validada en la población colombiana, definida como ≥6/15)10. Dado que está altamente correlacionada con el nivel de educación entre los latinos, para indicar el deterioro cognitivo al ingreso escogimos los valores del Examen mini mental [MMSE]11 recomendados en la población anciana de Colombia: 1) <18 para analfabetos; 2) <21 para educación primaria; y 3)<24 para la enseñanza secundaria o superior12 y que también tenía un delirium negativo (por CAM)12. Si el paciente tenía delirium (prevalente) —6 pacientes— o depresión durante la admisión —14 pacientes— no se incluyeron durante el análisis porque podrían afectar la evaluación del estado cognitivo. Así, de un número inicial de 208 pacientes se excluyeron 20 y la muestra del estudio quedó en 188 pacientes. El delirium incidente se definió teniendo un CAM positivo durante la hospitalización13. Los casos fueron detectados por la búsqueda diaria cuando las enfermeras o los familiares del paciente al lado de la cama informaron de síntomas de desorientación o agitación (o apatía) durante la hospitalización. Creamos una variable de 4 categorías (delirium solamente, deterioro cognitivo solamente, ambos y ninguno). También se determinó la duración de la estancia hospitalaria, la cual se categorizó en tertiles.

Se usaron estadísticas descriptivas (% y promedios±DE). Se creó un gráfico con los promedios no ajustados (intervalos de confianza=IC del 95%) y la pendiente de la disminución del IB a través del tiempo y de acuerdo con las 4 categorías (delirium y deterioro cognitivo: ninguno, solos o ambos). Se hizo un modelo bivariante de regresión logística prediciendo un IB≤75 al alta. Finalmente, se ajustaron modelos de regresión logística multivariantes para explorar si la variable de 4 categorías predice el IB≤75 al alta y al mes, obteniendo las odds ratio (OR, IC del 95%). Todos los análisis se realizaron utilizando el SAS System for Windows, versión 9.4 (SAS Institute, Inc., Cary, NC), y el nivel de significación se estableció en p<0,05.

Comparados con los pacientes incluidos (n=133), los pacientes excluidos (n=55) tenían mayor edad, deterioro cognitivo y comorbilidad (p<0,05). Comparados con los sobrevivientes (81,4±27,0) los pacientes que murieron durante el mes de seguimiento tuvieron un menor IB al alta de 50,0±57,7; p=0,029.

Los pacientes incluidos tenían una edad promedio de 73,1±7,3 años, y el 55,6% eran mujeres. La estancia hospitalaria promedia fue de 5,6±6,8 días; el 34,6% tenía≥2 enfermedades, el 41,3% tenía depresión, el 27,1% tenía deterioro cognitivo al ingreso y el 15,0% desarrolló delirium durante la hospitalización. En las categorías combinadas el 12,0% tenía deterioro cognitivo y delirium, el 66,2% no tenía ni delirium ni deterioro cognitivo, el 18,8% tenían deterioro cognitivo solamente y el 3,0% tenía delirium solamente. El 24,8% tenían IB≤75 al alta (80,5±28,5) y 19,6% al mes después (83,9±25,9).

En la figura 1, en comparación con los otros grupos, los participantes con ambos —deterioro cognitivo y delirium— tuvieron el peor IB al alta y al mes.

Figura 1.

Promedios no ajustados (IC del 95%, líneas verticales) y pendiente de declinación (líneas oblicuas) en las puntuaciones totales del Barthel por categorías combinadas de deterioro cognitivo y delirium medidos al ingreso (tiempo 1), al alta (tiempo 2) y un mes después (tiempo 3).

(0.11MB).

En los modelos de regresión logística multivariados (tabla 1 [modelos 2 y 4]), comparados con aquellos sin deterioro cognitivo, aquellos con deterioro cognitivo tuvieron un riesgo mayor de deterioro funcional (IB≤75) al alta (OR=4,65; IC 95%: 1,81-11,99) y al mes (OR=2,91; IC 95%: 1,20-7,03). También, comparados con aquellos sin delirium y sin deterioro cognitivo (modelos 3 y 5), los pacientes con ambos, delirium y deterioro cognitivo tuvieron riesgo aumentado de un deterioro funcional (IB≤75) al alta (OR=5,15; IC del 95%: 1,94-13,67) y al mes (OR=6,26; IC del 95%: 2,30-17,03). De forma similar, aquellos con comorbilidad (≥2) tuvieron un deterioro funcional significativo al alta (OR=2,36; IC del 95%: 1,14-4,87) y al mes (OR=2,71; IC del 95%: 1,25-5,89). También, comparado con los hombres, las mujeres tenían mayor deterioro funcional al alta (OR=2,67; IC del 95%: 1,22-5,85) y al mes (OR=2,74; IC del 95%: 1,16-6,46).

En general, en comparación con aquellos sin ninguna condición, pacientes con ambos, deterioro cognitivo y delirium, tuvieron un riesgo mayor de deterioro funcional (IB≤75) al alta y al mes después de la hospitalización. También se encontró que el sexo femenino y la comorbilidad se relacionaron con un riesgo mayor de deterioro funcional al alta y al mes después.

Una baja condición funcional al ingreso se ha documentado en estudios previos como factor de riesgo para el deterioro funcional durante y posterior al alta hospitalaria1,2,4,5. En nuestro estudio hubo una incidencia del 24,8% en el deterioro funcional (IB≤75) desde el ingreso hasta el alta. Esto puede ser debido a que fue hecho en una unidad convencional de medicina interna. Cuando se compara la población de este estudio con una unidad geriátrica, por el contrario, en la unidad geriátrica existe una disminución en el deterioro funcional al alta. La diferencia se puede explicar en que en la unidad de geriatría existe un equipo interdisciplinario que suministra una rehabilitación más intensa a los ancianos14. Otro estudio muestra la ventaja de la unidad geriátrica sobre la unidad convencional respecto a un menor deterioro funcional al alta hospitalaria15.

Encontramos que el delirium desarrollado en pacientes con deterioro cognitivo tuvo un efecto significativo como predictor del deterioro funcional. En un estudio el delirium disminuyó significativamente el IB entre los ancianos hospitalizados con demencia, pero no significativamente entre los que no tenían demencia6. En otro estudio en una unidad de geriatría el deterioro cognitivo se asoció con un IB menor al alta hospitalaria4.

El delirium, especialmente superpuesto al deterioro cognitivo, puede impedir una adecuada rehabilitación o al tratar de controlarlo (ejemplo, con medicamentos) puede producir mayor inmovilidad, y así empeorar el estado funcional durante la hospitalización2,6.

En este estudio, al igual que en otros, la comorbilidad se ha encontrado asociada a un mayor deterioro funcional durante la hospitalización1–4; esto era de esperar, pues a mayor número de enfermedades existe usualmente mayor posibilidad de complicaciones durante la hospitalización, la polifarmacia asociada, la inmovilidad relacionada y el desacondicionamiento físico1,2.

Encontramos que las mujeres tenían un riesgo aumentado de desarrollar deterioro funcional comparado con los hombres. En estudios previos el sexo no ha estado asociado con deterioro funcional3,4,15.

Este estudio tiene limitaciones: ausencia de medidas clínicas que pudieran influir en el deterioro funcional en adultos mayores; no se midió el estado funcional previo a la hospitalización; muestra pequeña; no se capturaron variaciones en MMSE a lo largo de la estancia hospitalaria o la trayectoria del delirium (cuánto tiempo duró, si se repite o no). Sin embargo, las fortalezas incluyen: las medidas repetidas del IB (con buena confiabilidad y consistencia interna); el incluir delirium incidente en vez de prevalente; el analizar el efecto combinado del delirium y el deterioro cognitivo sobre el estado funcional. El estudio fue realizado en una unidad de hospitalización convencional, los resultados serían diferentes si se realizara en una unidad geriátrica como comentamos arriba. Estudios futuros deberían explorar cómo las trayectorias funcionales predicen mortalidad, institucionalización y costes.

En conclusión, los pacientes con deterioro cognitivo que desarrollan delirium, así como las mujeres y aquellos con comorbilidad, son susceptibles de un deterioro funcional mayor.

Todos los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.