La insuficiencia cardiaca (IC) con fracción de eyección preservada (ICFEp) es una entidad clínica fisiopatológicamente muy heterogénea que es muy prevalente en la población de edad avanzada, siendo más frecuente en mujeres y comúnmente asociada a comorbilidades tales como la hipertensión arterial y la fibrilación auricular1,2. En el momento actual, no disponemos de ningún tratamiento que haya demostrado consistentemente mejorar el pronóstico en este grupo de pacientes3. Además, y añadiendo más confusión al tema, los estudios que han evaluado los diferentes tratamientos farmacológicos en ICFEp han incluido pacientes con IC con fracción de eyección intermedia, pacientes con un perfil clínico más parecido a la IC con fracción de eyección reducida4. De acuerdo con las guías europeas actuales para el manejo de la IC4, las recomendaciones para el tratamiento de la ICFEp son el tratamiento sintomático de la congestión y las comorbilidades asociadas (sobrepeso, diabetes mellitus, fibrilación auricular, hipertensión arterial y cardiopatía isquémica). Por ende, la falta de evidencia nos lleva, por inercia terapéutica, a extrapolar el tratamiento de la IC con fracción de eyección reducida a los pacientes con ICFEp.
Los betabloqueantes (BB) forman parte esencial del tratamiento de base de la IC con fracción de eyección reducida y, aunque en la ICFEp apenas existen evidencias científicas5,6, su uso es muy frecuente. Así, en el reciente ensayo clínico PARAGON, el 75% de los participantes recibían tratamiento previo con BB, porcentaje similar al de otros registros previos7. En nuestro entorno, en el registro RICA, donde se incluyeron pacientes de edad avanzada (edad media de 80 años), el porcentaje de tratamiento con BB fue del 53%2. La prescripción de BB en pacientes sin comorbilidades asociadas (taquiarritmias y/o angina de esfuerzo) es frecuente y se basa en postulados fisiopatológicos no bien esclarecidos y muchas veces paradójicos. Por ejemplo, es fácil plantear que el antagonismo simpático promoverá una reducción de la demanda miocárdica de oxígeno, efectos antiisquémicos, antiarrítmicos y antirremodelado, reducción de la presión arterial y alargamiento del tiempo de llenado ventricular, entre otros8. Por el contrario, es conocido que el gasto cardiaco en miocardios hipertróficos y rígidos se vuelve muy dependiente de la frecuencia cardiaca, por lo que el enlentecimiento de esta impide un adecuado aumento del gasto cardiaco con el esfuerzo9. Además, el enlentecimiento de la frecuencia cardiaca lleva a la prolongación del llenado diastólico, con el consiguiente aumento de los volúmenes, las presiones telediastólicas y el estrés de la pared miocárdica10. Asimismo, para el manejo de la presión arterial en pacientes con ICFEp, se ha observado que la eficacia antihipertensiva de los BB es baja en comparación con otros fármacos11.
En este sentido, en un estudio preliminar, Nambiar et al.12 mostraron que la retirada de BB en pacientes estables con ICFEp se asoció a una reducción significativa de péptidos natriuréticos. Dejando atrás los supuestos teóricos y los estudios observacionales, estudios controlados que han evaluado los efectos de BB en pacientes con ICFEp han mostrado resultados inconsistentes y heterogéneos13–15.
La evidencia actual en pacientes con ICFEp y cardiopatía isquémica solo recomienda la prescripción de BB en la fase precoz tras un síndrome coronario agudo y para el manejo de la angina16. En pacientes sin infarto agudo de miocardio previo, un análisis ad hoc del estudio Treatment of Preserved Cardiac Function Heart Failure With an Aldosterone Antagonist ?TOPCAT? mostró que el uso de BB en pacientes con ICFEp sin infarto de miocardio previo se asoció con un mayor riesgo de muerte por todas las causas, eventos cardiovasculares mayores y hospitalización por IC17.
Cada día hay más evidencia que muestra como la ICFEp es un síndrome fisiopatológicamente muy heterogéneo en el que contribuyen numerosos mecanismos cardiacos y extracardiacos1,9,10,18. En este sentido, en los últimos años se ha puesto de relieve la posible importancia de la incompetencia cronotrópica como mecanismo fisiopatológico que podría explicar la incapacidad funcional de ciertos pacientes con ICFEp9,10,13. Trabajos recientes, sobre todo en población anciana, muestran que la incompetencia cronotrópica es muy frecuente y se asocia a una peor capacidad funcional máxima evaluada mediante ergoespirometría9. Probablemente sean este tipo de pacientes en los que el tratamiento con BB agrave aún más la situación clínica. Son necesarios futuros estudios para mejorar la identificación de los mecanismos fisiopatológicos predominantes en cada paciente y evaluar estrategias terapéuticas personalizadas. Con respecto al uso de BB, esperamos que estudios controlados nos ayuden a identificar qué grupo de pacientes se podría beneficiar de los BB y, por el contrario, en cuáles de ellos deberían evitarse. En este último sentido, ensayos clínicos aleatorizados en marcha en nuestro país, como el PRESERVE-HF (ClinicalTrials.gov: NCT03871803), nos ayudarán a resolver si la retirada de BB puede ser una estrategia útil para mejorar la capacidad funcional de pacientes con ICFEp e incompetencia cronotrópica.
