Pronto fue reconocido a escala mundial el papel de los geriatras en la atención a las PPMM con COVID-19 y la necesidad de reorganizar los sistemas de salud hacia un abordaje integral de la enfermedad en los ancianos10,18-20. En España, la SEGG emitió documentos con propuestas para el manejo de la epidemia y el papel de la especialidad en la coordinación con las residencias16,21. Posteriormente, publicó un documento para el manejo de los rebrotes, con directrices sobre prevención y detección precoz, diagnóstico, aislamiento y sectorización, formación, clasificación de los centros, coordinación de las derivaciones, papel de los diferentes niveles, provisión de tratamientos de uso hospitalario, elaboración de planes de contingencia y transparencia 22. Más recientemente, la Organización Médica Colegial ha definido también una serie de propuestas de líneas de mejora de respuesta a la pandemia en residencias y centros sociosanitarios23.

Tras la primera fase, los puntos débiles detectados fueron: falta de equipos de protección individual, falta de pruebas diagnósticas, desconocimiento sobre la sectorización en los centros, desajustes en la derivación de pacientes, escasez de medicalización de los centros y la descoordinación entre niveles, que debieron ser corregidos16,24-27.

Las principales actividades desarrolladas sobre este aspecto en la Unidad de Geriatría de Enlace del Hospital La Paz durante los primeros cinco meses se resumen en los siguientes apartados.

Por encargo de la Dirección General de Coordinación Sociosanitaria se elaboró el mapa de las residencias del área según los criterios de la SEGG20. Su finalidad es poder estimar la capacidad de respuesta de cada centro ante la pandemia, lo que resulta de gran ayuda ante la aparición de nuevos brotes. Además, se completó la información con observaciones sobre la capacidad de la gestión de los aislamientos, la capacidad arquitectónica para una sectorización adecuada y la capacidad de obtención de material de protección. La visión general del mapa se muestra en la figura 1.

Figura 1.

Un ejemplo práctico de mapa de residencias, cuyo objeto es clasificar los centros, en este caso del área de referencia del Hospital Universitario La Paz, para poder estimar su capacidad de respuesta a la pandemia de COVID-19 (los centros han sido anonimizados para evitar su identificación)

Clasificación de residencias de la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología19. Tipo A: tiene profesionales sanitarios suficientes con capacidad para prestar la atención que requieren estos pacientes y con posibilidad de aislar áreas del edificio para un aislamiento correcto. Tipo B: tiene profesionales sanitarios suficientes, no tienen capacidad para aislar zonas del edificio, pero sí pueden tratar puntualmente en habitación individual algún caso aislado. Tipo C: no tiene profesionales sanitarios suficientes y no tienen capacidad para aislar zonas del edificio ni habitaciones.

(1.03MB).

La aparición de un caso positivo para COVID-19 en una residencia define la aparición de un brote28. La Unidad de Geriatría de Enlace del Hospital La Paz, ante la aparición de cada nuevo caso, realiza: 1) activación del brote mediante comunicación inmediata y simultánea a la dirección de la residencia, a Dirección Asistencial de Atención Primaria, servicio de Salud Pública del área, dirección del hospital y Dirección General de Coordinación Sociosanitaria; 2) atención clínica al/los pacientes diagnosticados, si es preciso mediante visita presencial en colaboración con Atención Primaria; 3) coordinación de las pruebas diagnósticas necesarias, incluyendo el cribado de contactos estrechos; y 4) seguimiento telefónico y/o presencial de los casos hasta su resolución. Las visitas se coordinan con las Unidades de Atención a Residencias (UAR) de Atención Primaria. El servicio de Salud Pública asesora y supervisa a la residencia sobre la sectorización, aislamientos y otros aspectos epidemiológicos.

Entre el 1 de junio y el 31 de octubre se activaron brotes en 20 residencias del área, en los que se diagnosticaron 195 casos de COVID-19; 100 (63%) fueron casos graves que precisaron hospitalización. Se realizó el cribado de 742 residentes por ser contactos estrechos. Se produjeron 24 éxitus (15% de los diagnosticados), 19 en el hospital y cinco en sus residencias.

Los pacientes diagnosticados fueron seguidos telefónica, telemáticamente o de forma presencial, hasta la resolución o el éxitus. En los casos leves se realizó seguimiento telefónico con el médico y la enfermera de la residencia, o con profesionales de Atención Primaria. En los casos graves que requirieron hospitalización, se mantuvo comunicación con los médicos de las plantas y coordinación entre ellos y los profesionales de las residencias.

Una geriatra y una enfermera dedicaron su actividad a la realización diaria de visitas presenciales. Se realizaron 84 visitas programadas y 18 visitas urgentes motivadas por aparición de brotes. Sus principales tareas fueron no solo la valoración clínica de pacientes (175 residentes por sospecha de COVID y 21 por otras causas) sino también la evaluación de las condiciones y organización de cada centro. Los aspectos evaluados se muestran en la tabla 2.

La coordinación con estos estamentos ha sido uno de los cambios cualitativos más notables desde la puesta en marcha de la Unidad de Geriatría de Enlace. Muy pronto se percibió la necesidad de organizar reuniones telemáticas con los técnicos de Atención Primaria del área, de las que se mantuvieron 28 en los cinco meses auditados. En ellas: 1) se coordina la actividad del equipo de visitas de la Unidad con la de las UAR de Atención Primaria, 2) se colabora en la apertura y seguimiento de los brotes y 3) se reparten las cargas de extracción de pruebas.

Cuando la situación epidemiológica lo permitió se realizaron visitas conjuntas de la UAR, Unidad de Geriatría de Enlace y Salud Pública a residencias para la evaluación conjunta de las mismas y formación de sus profesionales.

La implicación de los médicos de la Dirección de Salud Pública del Área 5-Norte ha sido también fundamental a la hora del abordaje epidemiológico de cada brote, dando instrucciones y coordinando las acciones de su ámbito de competencia.

La Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid acometió un estudio de seroprevalencia, mediante obtención de niveles de IgG y PCR, que se ofreció a todos los residentes y profesionales de las residencias e instituciones para discapacitados de la Comunidad Autónoma y fue coordinado por la Dirección General de Salud Pública y la Dirección General de Coordinación Sociosanitaria. Probablemente se trate del estudio más amplio en esta población, pues incluyó 517 centros sociosanitarios en los que se analizó a 55.542 personas.

Los geriatras de enlace de cada hospital coordinaron la logística de obtención de muestras en el área de su hospital. El esfuerzo fue grande. A ellos hubo que sumar la colaboración de 200 enfermeras y la utilización de 20 vehículos. Por parte de la Consejería de Sanidad participaron 12 investigadores, 12 técnicos de laboratorio, dos administrativos y 25 encuestadores. Las muestras se analizaron en el Laboratorio Regional de Salud Pública de la Consejería de Sanidad.

Los resultados globales arrojaron una tasa de seroprevalencia (IgG positiva) del 53% entre los residentes y del 37% entre los trabajadores. Se clasificó a los centros en tres categorías: inmunidad alta (> 70% de residentes seropositivos) el 26% de los centros, inmunidad media (del 50% al 70% de residentes seropositivos) el 28% de los centros e inmunidad baja (≤ 50% de residentes seropositivos) el 46% restante. Los resultados de este proyecto, además de su interés epidemiológico, fueron de utilidad ante la aparición posterior de casos.

Para esta tarea, la Unidad de Geriatría de Enlace del Hospital La Paz tuvo que coordinar 60 visitas de obtención de muestras y su transporte al laboratorio regional. A las residencias habituales se añadieron 19 centros más, entre pequeños núcleos de convivencia y centros de discapacitados de adultos. El esfuerzo de organización fue notable al tener que gestionar los tiempos de desplazamiento y obtención de muestras del equipo de extracciones a una serie numerosa de centros distantes entre 1 y 48 km y con un número de residentes variable entre 26 y 220. Para la recogida de muestras, se contó, además de los recursos propios, con el apoyo de cinco enfermeras de otros servicios del hospital, con las UAR de Atención Primaria, un conductor y un vehículo del hospital, un contrato con una empresa de recogida de muestras, y personal administrativo específico que operaron de forma continuada durante seis semanas (17 de julio al 28 de agosto).

La participación en el estudio fue voluntaria. En el área del Hospital La Paz se obtuvieron muestras de 2.006 residentes y 1.648 trabajadores. Resultó una tasa de seropositividad del 53% entre los residentes y del 30% entre los trabajadores, aunque la tasa fue enormemente variable, con una horquilla entre centros del 0% al 87%.

Antes del inicio de la pandemia ya existían sobradas razones para la mejora de la atención especializada geriátrica en las residencias. La British Geriatrics Society, en 2016, destacaba3: las características clínicas y la situación funcional y mental de los residentes, las peculiaridades de sus enfermedades y sus tratamientos que requieren un conocimiento geriátrico especializado, la insuficiente accesibilidad al sistema sanitario y la necesidad de un abordaje integrado entre los diferentes proveedores en el que la contribución del geriatra mejora la eficacia y la eficiencia. No es suficiente con un enfoque «reactivo», es necesario un modelo de atención centrada en la persona que incluya planes individualizados de cuidados.

Las necesidades de atención sanitaria de los residentes son elevadas. En un estudio se ha contabilizado que cada residente mantiene contacto con los servicios sanitarios una vez al mes en promedio29. Estos contactos no siempre tienen la canalización adecuada. Es habitual el hecho de la derivación a los servicios de Urgencias cuando no se encuentra otra vía más resolutiva. Como consecuencia, un porcentaje importante de los pacientes geriátricos derivados a los servicios de Urgencias desde residencias pueden ser derivaciones innecesarias30.

Entre las posibles razones y situaciones que se asocian con las hospitalizaciones no programadas (a veces evitables y a veces no) desde las residencias31-33 se han mencionado algunas dependientes de la institución, como la falta de capacidad para proveer tratamiento ante las agudizaciones no graves o proporcionar tratamiento paliativo, la imposibilidad de realizar pruebas diagnósticas, tratamientos o monitorización o la categoría de la residencia como «con ánimo de lucro». Otras son dependientes del personal, como la falta de disponibilidad de médico o la valoración insuficiente por la plantilla de la residencia. También existen situaciones relacionadas con el residente o su familia como la falta de directrices avanzadas o su insistencia en la derivación, la presencia de ciertas patologías (enfermedad pulmonar crónica, insuficiencia cardiaca y diabetes), ser portador de catéteres, e incluso el deterioro funcional. Otros han expuesto como razones no programables para generar el traslado el cambio agudo en la situación clínica de un residente o la insistencia familiar34. Las residencias menos dotadas que no disponen del personal sanitario para valorar síntomas, cambios en el estado de los residentes o administrar tratamientos utilizan a veces la hospitalización como una forma de trasladar el problema a otro lugar31. De todo ello surge una de las razones para la tan importante coordinación entre las residencias con Atención Primaria y con el servicio de Geriatría.

Algunas «barreras» que dificultan el éxito de los programas de coordinación pueden ser la infradotación del personal de las residencias, junto con su elevada tasa de rotación, así como el aumento de costes que puede suponer el manejo de ciertas situaciones en el propio centro35.

Los beneficios de la colaboración de los geriatras en las residencias son, para los propios residentes, mejoras en el manejo de los síndromes geriátricos y sus complicaciones, prevención de eventos agudos como infecciones o broncoaspiraciones, minimización de la progresión clínica de procesos crónicos, reducción de efectos adversos a fármacos mediante la deprescripción de tratamientos innecesarios, mayor autonomía en la toma de decisiones y mejora en la experiencia en situaciones de terminalidad para el paciente y sus familiares3. Aunque por su extensión quedan fuera de este artículo, las mejoras percibidas por el sistema sanitario y por las propias residencias también son notables3,36. Globalmente, se considera que debería haber una mayor implicación de los geriatras en el manejo de los residentes en instituciones37.

Los programas de comunicación y coordinación con las residencias parecen reducir de manera importante las hospitalizaciones programadas y urgentes de ancianos residentes en instituciones38,39. Acciones desde Geriatría, como las sesiones conjuntas con el personal de la residencia, las visitas a los centros, la comunicación telefónica, la provisión de medicación de uso hospitalario o de tratamiento paliativo, reducen significativamente el número de ingresos hospitalarios evitables y acercan el tratamiento al paciente, con la comodidad que supone40,41.

En la tabla 3 se presenta un resumen de los tratamientos pautados por la Unidad de Geriatría de Enlace del Hospital La Paz en el periodo estudiado. Cada tratamiento, además de la consulta inicial, genera controles posteriores.

La coordinación telefónica fue el principal canal de comunicación durante la primera ola y sus posibilidades se vieron potenciadas en la fase posterior. En el periodo aquí analizado (junio a octubre de 2020) se mantuvieron 4.163 conversaciones telefónicas (27 llamadas diarias de media), en las que se consultaron 2.976 pacientes. En 279 (9%) se recomendó la derivación a Urgencias y en los restantes 2.697 (91%) seguimiento en la residencia en colaboración con los médicos de la misma. Se proporcionó tratamiento de uso hospitalario en 78 casos y concentradores de oxígeno en 20 (que supuso un ahorro de 462 estancias hospitalarias).

Además de las consultas clínicas, se solicitó otro tipo de asesoramiento o coordinación en 5.347 ocasiones, tanto de patología COVID cono no COVID (consultas sobre la aplicación de protocolos vigentes, coordinación de visitas a residencias. seguimiento semanal de la situación de todas las residencias, coordinación de ingresos y altas programados, solicitud y resultados de pruebas complementarias entre otras).

Los programas de coordinación entre Geriatría y residencias que incluyen la revisión de medicación suelen obtener una mejora en la adecuación de la prescripción42,43. Las geriatras de la Unidad realizaron dicha revisión en 92 pacientes, en los que se llevó a cabo una deprescripción de 81 fármacos innecesarios.

La telemedicina es la comunicación remota entre un paciente en su entorno habitual y los profesionales sanitarios para su diagnóstico o seguimiento44. Ha cobrado una importancia especial durante la pandemia45-47, pero también tiene y tendrá su función fuera de ella48. Entre sus ventajas figura que soslaya las necesidades de transporte del paciente y mitiga inconvenientes sociales o de incomodidad que pueden conducir al rechazo de su traslado. También puede mejorar la eficiencia de la asistencia reduciendo derivaciones a consultas (programadas o urgentes) e ingresos evitables, minimizando costes. La actividad de telemedicina tiene como funciones la monitorización de enfermedades crónicas, formación y educación sanitaria, acceso al especialista para decisiones diagnósticas o terapéuticas y valoración clínica en tiempo real49. Existen evidencias de que la telemedicina puede tener aplicabilidad, aceptabilidad y eficacia en población mayor22,50.

La teledermatología tiene entidad propia dentro de la telemedicina51, especialmente para consultas sobre valoración de lesiones malignas, eccemas y úlceras por presión52 y ha demostrado mejoras en la atención y una mayor eficiencia frente al cuidado convencional en residencias53-55.

La Unidad de Geriatría de Enlace del Hospital La Paz, en nueve semanas de funcionamiento ha mantenido 16 sesiones de telemedicina en las que se han consultado 68 pacientes (4,3 pacientes/sesión) en los que se evitó su desplazamiento al hospital. Los motivos más frecuentes de consulta han sido el deterioro cognitivo y el ajuste de tratamiento en pacientes con pluripatología (se ha hecho deprescripción de 47 fármacos, 0,7 por paciente). Respecto a la teledermatología, se han mantenido tres sesiones en las que se han consultado 11 pacientes. La patología más frecuente fue la sospecha tumoral, en la que los casos sospechosos fueron citados directamente para la realización de biopsia.

Se mantuvieron por este medio 1.188 contactos por motivos clínicos. Algunos de los más frecuentes fueron relacionados con patología COVID, además de muchos otros con el objetivo de comunicar resultados de pruebas diagnósticas, consultas clínicas de pacientes en residencias, informes de medicación que precisan visado por el especialista y material ortoprotésico, así como de los seguimientos de pacientes valorados en telemedicina.

Las características clínicas y funcionales de los residentes en instituciones les convierten en un tipo de paciente especialmente vulnerable en los servicios de Urgencias hospitalarios y el reconocimiento de ello debe generar su adaptación a la atención de estos usuarios.

Tanto en el documento del Defensor del Pueblo de 2019 como en el Plan Director del Servicio Madrileño de Salud 2016-2019 se recomienda la mejora de la coordinación entre los servicios de Urgencias hospitalarios y los centros sociosanitarios y las residencias, tanto para optimizar el funcionamiento del sistema sanitario como para minimizar los efectos disfuncionales que las urgencias tienen en estos pacientes. Esto requiere que en los servicios de Urgencia se cuente con profesionales formados específicamente en el tratamiento y la asistencia a estas personas56,57.

La SEGG16 propone diferentes actividades en la coordinación de los pacientes de residencias en Urgencias, como: 1) la valoración en el servicio de Urgencias de los ancianos derivados desde las residencias, con el objetivo de disminuir su estancia en esta área hospitalaria, haciéndola más eficiente; 2) si el cuadro clínico lo permite, evitar el ingreso facilitando medicación que pueda ser administrada en la residencia; 3) si el paciente requiere ingreso hacerlo en el servicio de Geriatría, si la patología así lo aconseja, para asegurar la continuidad de cuidados.

En el terreno práctico, existen experiencias previas que han demostrado la eficacia y la eficiencia de la valoración geriátrica en Urgencias. Los programas de este tipo en el área de Urgencias han demostrado evitar un número significativo de ingresos innecesarios58-61. Otro modelo, consistente en una unidad de observación en Urgencias dedicada a pacientes de residencias ha contribuido a mejorar la humanización de su asistencia y demostró una importante reducción de estancias y de costes62.

Los objetivos de la Geriatría de Enlace en el servicio de Urgencias podrían resumirse en dos tipos: 1) optimizar y agilizar la asistencia urgente y ajustar la adecuación de los ingresos de los residentes, y 2) contribuir a la humanización de dicha asistencia mediante una atención centrada en las características de este grupo de población, reduciendo el impacto de su paso por el SUH.

En el área sanitaria del Hospital La Paz existen habitualmente 4.400 plazas de personas mayores institucionalizadas, de las que aproximadamente un tercio son derivadas anualmente al servicio de Urgencias, lo que supone una ocupación media de 5-6 camas en urgencias/día. En la tabla 4 se muestra la actividad de la Unidad de Geriatría de Enlace en el servicio de Urgencias. De los pacientes no-COVID-19 a los que se realizó valoración geriátrica, el 25% pudieron volver de nuevo a su residencia para continuar su tratamiento en ella. Se trata de un área en la que claramente, una vez disminuya la presión de pacientes COVID, deberá aumentar la presencia de los geriatras de enlace.

Si se asume, como es en el caso de los autores de este artículo, que la Geriatría de Enlace es una actividad necesaria en los servicios de Geriatría y que es necesario su desarrollo en todos los hospitales que tengan en su área un número importante de residencias, sería deseable que los médicos residentes de Geriatría iniciaran rotaciones docentes en estos equipos y unidades, como ocurre ya en algunos hospitales.

También, el campo que se abre para la investigación es grande, tanto para incrementar la inclusión de residentes en instituciones en ensayos clínicos, como para, por medio del conocimiento que aporta el análisis de los datos de campo, mejorar la asistencia a este importante y heterogéneo grupo de pacientes. Desde la puesta en marcha de la unidad en nuestro hospital, los geriatras forman parte del comité científico del ensayo clínico fase iii adaptativo PanCOVID EudraCT2020-01156-18, promovido por la Fundación para la Investigación Biomédica del Hospital la Paz y se han recibido otras propuestas de estudios de investigación, tanto de instituciones públicas como de la industria farmacéutica.