La limitación o adecuación del esfuerzo terapéutico, que incluye la limitación de los tratamientos de soporte vital5, es una medida utilizada frecuentemente en el entorno del paciente crítico que hace referencia a la decisión de no instaurar o retirar, en el caso de que ya se haya instaurado, alguna actuación de soporte vital en un determinado enfermo cuando se cree que no aporta un beneficio significativo, más allá de la prolongación del proceso de muerte. En este caso, no hay duda de que no hay obligación moral de proporcionar un tratamiento fútil. El problema es determinar si un tratamiento lo es o no6.

Los factores que condicionan la futilidad del acto médico hacen referencia a tres aspectos diferenciales: los estrictamente técnicos, las cuestiones éticas y las implicaciones sociales. En cualquier caso, la futilidad hace referencia a un procedimiento médico que no merece la pena administrarse debido a que su utilidad es muy escasa, la probabilidad de conseguir su efecto es remota, el paciente estima que no le producirá ningún beneficio o, simplemente, su excesivo coste comparado con la ínfima probabilidad de que alcance el efecto deseado desaconseja su empleo7.

En este caso, el principio de no maleficencia exige velar, en todo momento, por no causar un mal al paciente. Ello se traduce en la voluntad de mitigar y de paliar el sufrimiento, incluso si tal empeño tiene como consecuencia la aceleración del proceso de la muerte. El paciente puede decidir cómo desea que se gestione el tramo final de su vida. Si está medicamente indicada, se podrá optar por una sedación paliativa, asumiendo las consecuencias que ello acarrea8.

Así pues, y aunque en ocasiones puedan confundirse, queda claro que, aunque existirán casos de limitación del esfuerzo terapéutico entre los pacientes afectos por la COVID-19, la pandemia de la COVID-19 no supone alteración alguna en la toma de decisiones asistenciales en relación con los supuestos de futilidad9.

Priorizar es establecer un orden de asistencia médica mientras que racionar es asignar un recurso a un paciente y no asignarlo a otro. No hace referencia a un recurso fútil para ese paciente, sino a asumir la pérdida de oportunidad que supone dicha decisión respecto a la evolución de una patología.

En los servicios de urgencias se utiliza habitualmente el triaje, con este objetivo de la priorización de los pacientes. El triaje es un método de trabajo estructurado que permite una evaluacion rápida de la gravedad del paciente, de una manera reglada, válida y reproducible, con el propósito de priorizar el orden de atencion médica y determinar el lugar y los medios que precise un paciente10. Pero el triaje también es un proceso de gestión del riesgo clínico para poder manejar adecuadamente y con seguridad los flujos de pacientes cuando la demanda y las necesidades clínicas superan a los recursos11. La gravedad de la enfermedad, la rapidez de su progresión, el tiempo de espera y el dolor son los criterios considerados más importantes y los más utilizados para la priorización de la atención a los pacientes en los servicios de urgencias. Se considera que un buen sistema de priorización debe incluir también la utilidad de la asistencia sanitaria para garantizar la equidad, por lo que debería tenerse en cuenta la necesidad del tratamiento que se pretende llevar a cabo12.

Más allá de escenarios concretos, como el de los servicios de urgencias, el establecimiento de prioridades en la asistencia sanitaria siempre está presente en los sistemas sanitarios y conlleva procesos tanto de macroasignación, como de microasignación de los recursos sanitarios. La macroasignación de recursos hace referencia a los recursos que se asignan desde la Administración. La microasignación de recursos se refiere a la forma en que en el ámbito clínico se definirá a quién atender, de qué, cuándo y durante cuánto tiempo13.

En este sentido, dos de los aspectos más controvertidos en el proceso de toma de decisiones para establecer prioridades son: primero, definir cómo se decidirá, es decir el tipo de metodología que se usará para determinar el esquema de prioridades, y que las mismas sean socialmente válidas, y justas según la definición de Aristóteles de la justicia distributiva, de tratar a los iguales como iguales, y segundo, definir el papel de los expertos en el proceso de decisión de prioridades así como el grado de participación de la población en las decisiones sobre qué escoger13.

Respecto al primer supuesto, la respuesta vendrá determinada por la teoría de la justicia de la que partimos en la delimitación de los principios que deben regular la distribución de los recursos sanitarios. La determinación de los alcances y los límites de lo que en justicia es exigible depende de la forma en que se define y especifica el derecho a la atención sanitaria y el establecimiento de criterios para la distribución de los recursos sanitarios.

Así, existen diferentes enfoques al respecto, siendo los mismos fundamentalente, la perspectiva libertaria, la igualitaria, la utilitaria y la comunitaria:

La perspectiva libertaria está regida por el principio de justicia conmutativa (cada uno recibe según sus aportaciones), con lo cual se legitima la segmentación de la atención sanitaria y la caridad como forma de atender los problemas de salud de la población. El acceso a los servicios sanitarios depende del poder adquisitivo y de la capacidad de contratar un seguro médico regulado por las leyes del mercado.

La perspectiva igualitaria se fundamenta en la igualdad de las personas y considera la necesidad de que las instituciones sociales contrarresten la ausencia de oportunidades causada por el hecho de enfermar. Esta teoría defiende que la igualdad de acceso al sistema sanitario es la premisa para lograr un sistema sanitario justo. En este marco del igualitarismo, algunas versiones condicionan el derecho a la atención sanitaria a la responsabilidad individual en el origen de las enfermedades14, es decir, reconociendo las compensaciones que el sistema sanitario debe proporcionar a los individuos pero únicamente por los riesgos inesperados y no por aquellos que se corren a causa de las opciones en el estilo de vida.

Desde la perspectiva utilitaria el derecho a la atención sanitaria define el valor de las políticas sanitarias y de las intervenciones clínicas, exclusivamente en términos de las consecuencias medibles o de sus «resultados», o de eficiencia, si bien no queda claro, incluso desde distintas perspectivas religiosas, quién ni cómo deben medirse dichos resultados15. Los años vividos ajustados por calidad, por ejemplo, son unidades para medir resultados en salud que aúnan la supervivencia con la calidad de vida. Desde esta perspectiva, la justicia distributiva en la atención sanitaria siempre debe regirse por la relación costo-beneficio, de tal modo que nunca haya obligación de hacer en justicia algo que no sea económicamente óptimo.

Finalmente, la perspectiva comunitaria considera que cada bien o cada conjunto de bienes constituye una esfera de distribución y cada una de estas esferas tiene unos criterios y pautas apropiados. Esto implica, por un lado, reflexionar sobre el «significado social de la atención sanitaria», el cual está culturalmente inscrito y por lo tanto es dinámico y sometido a constante interpretación; por otro lado, aceptar que no hay ningún principio único de justicia distributiva que gobierne todos los bienes sociales, sino que más bien existe una serie de principios construidos que constituyen diferentes «esferas de la justicia».

En nuestro contexto social, donde impera la teoría de la justicia igualitaria, el esquema de prioridades socialmente válido para la asignación de los recursos sanitarios incluye aspectos como la edad o la calidad de vida de los pacientes, criterios que cuentan con un gran apoyo social.

Respecto al segundo aspecto, debe definirse el papel de los expertos en el proceso de decisión de prioridades y el grado de participación de la población en las decisiones sobre la microasignación de recursos. El racionamiento de recursos a unos pacientes respecto a otros, asumiendo las consecuencias que supone dicha decisión, debe hacerse en base a criterios médicos estandarizados mediante algoritmos de decisión consensuados en las guías de práctica clínica16,17. En muchos casos las decisiones sobre el establecimiento de prioridades conllevan elecciones trágicas, sobre las cuales la sociedad tendría que definir sus límites morales, por lo que estas decisiones deberían responder a deliberaciones democráticamente informadas, en las cuales participasen todos los actores involucrados. En este sentido el profesional de la bioética debería emerger como la figura capaz de promover el diálogo entre el mundo de la medicina y la comunidad, y enfrentar dilemas éticos incluso en situaciones clínicas emergentes18.

Sin embargo, hemos de reconocer la necesidad de respuesta inmediata que exige una situación como la pandemia de la COVID-19, de especial complejidad ante una demanda que excede los recursos disponibles, trasladando a los expertos el proceso de decisión de prioridades, que debe sustentarse en criterios médicos que deberían validarse socialmente, con la dificultad de no haber podido contar con un debate social inmediato al respecto.

Durante la pandemia de la COVID-19 los profesionales sanitarios han tenido que enfrentarse a escenarios en los que no existen suficientes recursos disponibles (camas en unidades de cuidados intensivos, ventiladores, ECMO-oxigenación por membrana extracorpórea…) para el número de pacientes gravemente enfermos19, por lo que de la decisión de asignación de recursos depende quién tendrá una mayor oportunidad de seguir con vida o morir20.

Afortunadamente, el racionamiento de recursos sanitarios está siendo necesario con muy poca frecuencia en relación con la medicina de catástrofes, donde los recursos disponibles son muy inferiores a los que se requieren y es imprescindible el racionamiento de recursos, no estando la misma exenta de debates éticos y discusiones clínicas incluso en esas circuntancias21,22.

Así pues, de manera prudencialmente análoga a lo que acontece durante la atención en las grandes catástrofes, la pandemia de la COVID-19ha trasladado al mundo a un estado de emergencia global. En Italia, por ejemplo, no se dispuso de tiempo suficiente para probar, ni verificar, al menos a gran escala, planes o protocolos ante la infección por la COVID-19 y la rapidez en la evolución del escenario hizo necesario adoptar soluciones fáciles y pragmáticas incluso para asuntos críticos y delicados ante la falta de recursos para todos23,24. Desde entonces, el racionamiento de recursos sanitarios ha sido un fenómeno compartido por muchos países. Incluso en aquellos países, como Estados Unidos, que teóricamente tuvieron un mayor tiempo para prepararse, los efectos devastadores de la pandemia han obligado a racionar los recursos25,26.

La previsión permite una planificación de escenarios futuros que incluya el debate ético sobre la asignación de recursos. La implementación de los algoritmos para la toma de decisiones críticas debería ser parte de la preparación para una pandemia en cualquier parte del mundo y dichos algoritmos deben incluir factores pronósticos más allá de los más evidentes: fragilidad, comorbilidad y estado funcional23. De hecho, una dificultad añadida a la implementación de algoritmos de decisión en la pandemia de la COVID-19ha sido la urgencia con la que las decisiones de práctica clínica y protocolos organizacionales están siendo reconfigurados necesariamente debido al conocimiento progresivo de la infección, lo que infunde incertidumbre en la atención al paciente y conduce a una variación considerable en los tratamientos3.

En Italia, cabe destacar que ya en la fase inicial de la crisis asistencial, la Sociedad Italiana de Anestesia, Analgesia y Cuidados Intensivos (SIAARTI) elaboró una serie de recomendaciones éticas para la asignación del tratamiento en situaciones excepcionales de recursos limitados27. El documento produjo fuertes reacciones, dentro de la comunidad médico-científica, en el mundo académico y en los medios de comunicación. Sin embargo, también contó con el apoyo de gran parte de la comunidad médica24,28. A los clínicos, no les sorprendió que el criterio de la edad de los pacientes, un criterio socialmente aceptado, comenzara a ser adoptado implícitamente en el algoritmo decisional para la asignación de los escasos recursos sanitarios ante el creciente número de pacientes graves23,29. De hecho, el documento de la SIAARTI hacía mención a la edad del paciente en dos recomendaciones críticas: 1) «Puede ser necesario establecer un límite de edad para la admisión a cuidados intensivos. No es una mera elección relacionada con valores, sino una reserva de recursos extremadamente escasos para quienes pueden tener la mayor posibilidad de supervivencia y luego a aquellos quién puede tener más años de vida salvados, para maximizar beneficios para el mayor número de personas» y 2) «La presencia de comorbilidad y estado funcional debe ser cuidadosamente evaluado además de la edad. Es posible que la corta estancia en las personas sanas podría alargarse y por lo tanto, debe evitarse consumir recursos en caso de personas con edad avanzada, fragilidad o comorbilidad severa»27. A pesar de la aceptación implícita de los profesionales sanitarios italianos del uso del criterio de la edad, existen discrepancias en el mundo académico ante dicha situación, en concreto sobre si es incorrecto priorizar a los pacientes más jóvenes con la COVID-1930. De hecho, en España, el Consejo General de Colegios Oficiales de Médicos de España (CGCOM) y otras entidades colegiales elaboraron diferentes protocolos reactivos a la crisis asistencial provocada por la COVID-19 que generaron cierto disconfort por sus referencias a la edad. Actualmente, los documentos de organizaciones como el Comité de Bioética de España31, la Comisión Central de Deontología de la CGCOM32 o la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias33, utilizan una redacción que confirma el criterio de la edad, como de importancia innegable en la priorización, pero no con carácter exclusivo y subrayan la diferencia entre priorizar y denegar o limitar la asistencia.

Por último, corresponde recordar respecto al empleo del racionamiento de recursos sanitarios, que la aplicación de dichas políticas restrictivas (racionar) debe ser excepcional y que solo es justificable si todas las partes interesadas relevantes (hospitales, instituciones…) han tratado de aumentar la disponibilidad de recursos y ya han evaluado la viabilidad y seguridad para transferir pacientes a otros hospitales29.

Desde una perspectiva ética, la novedad de la emergencia actual generada por la pandemia de la COVID-19 se basa en el número extraordinariamente alto de personas que se ven personalmente afectadas por las implicaciones de la asignación de recursos escasos y que repentinamente se dan cuenta de que el principio de «los iguales deben ser tratados por igual» (de la definición aristotélica de la justicia distributiva) puede que ya no sea aplicable. Ante tal disyuntiva pues, y partiendo de la base de que los dilemas éticos, por definición, no tienen una respuesta correcta34, estamos obligados a diseñar una estrategia protocolizada de actuación que permita la asignación lo más equitativa posible de recursos.

En consecuencia, la asignación de recursos y también su priorización y el racionamiento en la pandemia de la COVID-19 debe hacerse en base a criterios estrictamente médicos, respaldados por scores de decisión clínica19, validados socialmente y aún a sabiendas de que en estas circunstancias, el principio de autonomía de los pacientes puede verse limitado35.

En este sentido, en España33,36–38 y a nivel internacional25,39–42 se han publicado multitud de documentos de consenso sobre recomendaciones éticas para la toma de decisiones en la situación excepcional de crisis, revisados periódicamente, dado que el conocimiento de la enfermedad evoluciona muy rápidamente34.

Todas estas recomendaciones tienen el objetivo de apoyar a los profesionales sanitarios en la toma de decisiones clínicas dificiles, facilitando criterios colegiados que permitan compartir la responsabilidad en situaciones que implican una gran carga emocional y explicitar unos criterios de idoneidad de asignacion de recursos en una situación de excepcionalidad y escasez.

Hay consenso en priorizar la asignación de medidas de apoyo vital a aquellas personas con más posibilidades de superar su situación crítica y de recuperar su proyecto vital. Esta decisión tiene parámetros biológicos orientativos, pero también se deben considerar otros. Se debe valorar la capacidad de la persona para tolerar la elevada exigencia física, metabólica y cognitiva que supone, a corto y medio plazo, el inicio de terapia intensiva. Este es un aspecto muy relevante que no suele tenerse tanto en consideración y que puede derivar en obstinación terapéutica38.

Por último, pueden desarrollarse documentos orientativos a nivel local y los expertos subrayan la importancia de que los documentos de toma de decisiones clínicas que elaboren los diferentes comités o grupos de trabajo deben ser revisados regularmente por algún comité centralizado de nivel jerárquico superior para asegurar que no se producen inequidades34.

Las propuestas para la asignación de recursos en pandemias y otros escenarios de escasez absoluta de recursos convergen en cuatro valores éticos fundamentales: maximización de los beneficios producidos por los escasos recursos, tratar a las personas igualmente, contribuir en la creación de valor social y dar prioridad a la situación más grave25,33,43,44. Resulta obvio el hecho de que un solo valor fundamental no es suficiente para determinar el racionamiento de un recurso a un paciente sobre otro, si no que se requiere un marco ético multivalor que se debe adaptar, dependiendo del recurso y del contexto de la actuación médica.

Se ha propuesto que, de los cuatros valores fundamentales antes descritos, derivan seis recomendaciones específicas para la asignación equitativa de recursos sanitarios en la pandemia de la COVID-1925: maximizar los beneficios; priorizar a los trabajadores de la salud; no priorizar la asistencia por orden de llegada; ser sensible a la evidencia científica; reconocer la participación en la investigación; y aplicar los mismos principios a los pacientes con la COVID-19 que a los no COVID-19.

Maximizar los beneficios es primordial en una pandemia, lo que implica, por ejemplo, que puede retirarse a un paciente de un ventilador o de una cama de UCI para proporcionarlo a otro paciente con mayor beneficio terapéutico. Los pacientes y sus familias deben ser conscientes de esta posibilidad29,34. La idoneidad clínica del ingreso en UCI es un aspecto recurrente en el debate durante la actual pandemia y las decisiones al respecto conllevan un detenido análisis de la probabilidad de supervivencia y alta hospitalaria. Dicho análisis debe basarse en un juicio clínico de la reserva fisiológica del paciente y de su capacidad de recuperación. Así, el paciente se clasifica dentro de uno de los tres grupos de prioridad: alta, moderada o baja, lo que determinará qué pacientes ingresan primero45.

La segunda recomendación implica priorizar a los profesionales sanitarios respecto a las intervenciones propias de la COVID-19 (test, equipos de protección personal, camas de UCI, ventiladores, tratamiento y vacunas). Todo ello debe estar disponible para los trabajadores de atención médica de primera línea y aquellos que mantienen infraestructuras críticas, particularmente aquellos que se enfrentan a un alto riesgo de infección y cuyo entrenamiento les hace difíciles de reemplazar46,47. Se trata de elementos esenciales en la respuesta que nuestra sociedad puede dar a la pandemia y su priorización supone un beneficio para la población general.

La tercera recomendación invita a no priorizar la asistencia sanitaria en atención al orden de llegada. Sin embargo, ante la presión para tomar una decisión, en circunstancias en que la información es limitada, la selección aleatoria también es preferible a intentar hacer juicios pronósticos más precisos dentro de un grupo de pacientes más o menos similares25.

Ser sensible a la evidencia científica implica no solo la priorización de recursos en un sentido restrictivo hacia aquellos que tienen peor pronóstico, si no también en sentido positivo, por ejemplo, en la priorización en el acceso a las futuras vacunas para las personas más vulnerables (después de los trabajadores sanitarios), con el objetivo de salvar cuantas más vidas mejor, ya que la evolución de la COVID-19 es significativamente peor en las personas mayores y aquellos con enfermedades crónicas.

Por último, reconocer la participación en la investigación implica priorizar recursos también ante aquellas personas que se dedican a la investigación de diversas terapias para la COVID-19. Su asunción de riesgo durante su labor investigadora ayuda a futuros pacientes y por ello deben ser recompensados.

Ya se ha ejemplificado antes el difícil papel de los profesionales en la microasignación de los recursos sanitarios, con una carga emocional añadida a la compleja situación asistencial actual.

Algunos expertos recomiendan la distribución de funciones en los equipos, separando a los profesionales clínicos que proporcionan los cuidados a los enfermos de aquellos profesionales, apoyados por un equipo experto, que se dedican al triaje de la asignación de recursos25,34,43,48, realizando la posterior comunicación de la decisión a los equipos clínicos, al paciente y a su familia.

En todo caso, además de la información sobre fundamentación ética y las recomendaciones que pueden aportar documentos como la presente revisión o los protocolos elaborados por las diferentes entidades citadas en este manuscrito, tal y como es de práctica habitual en las decisiones complejas a nivel asistencial, recomendamos la discusión en equipo para sustentar adecuadamente la toma de decisiones y compartir la enorme carga emocional que pueden suponer las decisiones de mayor complejidad ética, pudiéndose incluso efectuar una consulta urgente al comité de ética asistencial.

La responsabilidad profesional médica es la obligación que tienen los médicos de reparar y satisfacer las consecuencias de sus actos, omisiones y errores voluntarios e involuntarios, dentro de ciertos límites, cometidos en el ejercicio de su profesión49. El análisis de la praxis médica en cada caso concreto requiere el estudio de las circunstancias específicas de cada situación (lex artis ad hoc)50.

En el momento actual, la asistencia sanitaria se enfrenta a un escenario de praxis diferente al habitual y los profesionales actúan en el marco de una organización sanitaria condicionada por la crisis asistencial derivada de la pandemia y por nuevas regulaciones, lo que podría trasladar las reclamaciones de la acción contra el profesional a la responsabilidad del propio sistema o de los poderes públicos.

En la actual situación han surgido movimientos como el promovido por la asociación Humanizando la Justicia51 que subrayan que durante esta crisis los profesionales han prestado su servicio sin los medios suficientes para el ejercicio convencional de la profesión, en condiciones contrarias a la salud laboral convencional en un supuesto de crisis e inadecuadas en relación con la ecuación demanda-satisfacción, que muchos de ellos han realizado actuaciones reservadas habitualmente a profesionales de cualificación específica y que se ha prestado asistencia en instalaciones que no son estrictamente consideradas centros sanitarios. En virtud de lo anterior, proponen esquemas institucionales de responsabilidad frente a esquemas individuales y profesionales de responsabilidad52.

Es en este escenario en el que surge la priorización de recursos, una cuestión que puede haberse planteado hasta ahora en supuestos de emergencia o de accidentes colectivos, en los que la urgencia es el elemento central, mientras que aquí el hecho diferencial está en que no es la urgencia sino la falta de material sanitario o de instrumentos para el tratamiento lo que obliga a la priorización y al racionamiento52, en estrecha relación con el concepto jurídico de pérdida de oportunidad53.

Otra cuestión será determinar el grado de responsabilidad de los poderes públicos o aplicar criterios de graduación, de proporcionalidad, de la responsabilidad por el funcionamiento de la Administración52.