Varón de 54 años de edad, originario de Guadalajara, México, y residente en Chicago, Illinois, Estados Unidos, que trabaja como contratista de la construcción.

Acudió al Instituto Dermatológico de Jalisco Dr. José Barba Rubio, por presentar en la región frontal y surco nasogeniano derecho 2 lesiones nodulares verrugosas de 8mm de diámetro y 4 semanas de evolución (fig. 1). A la presión se provoca salida de material purulento.

Figura 1.

Nódulos verrugosos en la frente y en el surco nasogeniano derecho.

(0.12MB).

El paciente refería haber sufrido hacía 5 meses un traumatismo con una alcantarilla al realizar su trabajo. Aparecieron también lesiones similares en el brazo izquierdo, que se resolvieron espontáneamente (sin cicatrices al momento de la consulta). No padecía síntomas respiratorios como disnea, fiebre, tos o hemoptisis. Clínicamente se sospechó de una cromoblastomicosis o de un carcinoma espinocelular. En su lugar de residencia fue tratado con antibióticos sistémicos, sin mejoría.

Se realizaron los siguientes estudios:

• 1.

  Biopsia escisional de una de las lesiones: se observó al examen microscópico, con la tinción de hematoxilina y eosina, restos celulares y costra sobre una epidermis con hiperplasia pseudoepiteliomatosa y pústulas; la dermis contenía infiltrado inflamatorio compuesto por linfocitos, neutrófilos, histiocitos y células gigantes multinucleadas. También se encontraron escasas levaduras monogemantes con base ancha y rodeadas por un halo (fig. 2). Además, se realizaron tinciones de PAS y Gomori-Grocott.

  
  

  Figura 2.

  Infiltrado inflamatorio donde se observa una levadura con gemación de base ancha (tinción de hematoxilina-eosina, 40×).

  (0.15MB).
• 2.

  Estudio micológico: de las lesiones verrugosas se practicó raspado cutáneo, obteniendo escamas. El examen directo con KOH al 20%, mostró levaduras monogemantes de 15 micras de diámetro aproximadamente, compatibles con B. dermatitidis (fig. 3). En el cultivo a 35°C creció a los 15 días una colonia blanca, plegada, que con el tiempo se tornó amarillenta y cerebriforme.

  
  

  Figura 3.

  Examen directo con KOH al 20% donde se aprecia una levadura monogemante de 8 a 10μm de diámetro (×40).

  (0.16MB).
• 3.

  Estudios paraclínicos: biometría hemática, química sérica y examen general de orina. Los resultados se encontraron dentro de los parámetros normales. La serología para VIH fue negativa.

• 4.

  Telerradiografía de tórax normal.

• 5.

  Estudio de expectoración y orina: al examen directo con KOH al 20% y con tinciones de Gram y Zielh-Neelsen no se encontraron formas parasitarias de hongos patógenos.

Con los anteriores hallazgos clínicos y de laboratorio se llegó al diagnóstico integral de una blastomicosis con lesiones exclusivamente cutáneas.

Se trató con itraconazol a dosis de 200mg/d durante 2 meses con curación clínica y micológica (fig. 4).

Figura 4.

Curación clínica 2 meses postratamiento.

(0.1MB).

En México se han descrito 2 casos de blastomicosis sistémica, el primero por Martínez Báez et al, en 1954, en un campesino de 34 años que desarrolló la enfermedad sistémica 4 años después de haber visitado como inmigrante los Estados Unidos, y que falleció5. El segundo caso fue reportado por Velázquez et al, en el 2003; se trataba de un niño de 3 años de edad, originario de Santa Ana, California, Estados Unidos, que vivió en Chicago durante 2 años y residía en el estado de Guerrero. La enfermedad pulmonar inicial fue tratada y un año después el paciente desarrolló manifestaciones cutáneas. El hongo se aisló tanto de piel como de pulmón, y el paciente fue tratado con itraconazol (50mg/d/9 meses), con curación clínica y radiológica9.

Nuestro caso, al igual que los reportados por Martínez Báez y Velázquez, es importado de una zona endémica de los Estados Unidos (Chicago, Illinois). Mientras los anteriores casos correspondían a presentaciones sistémicas, nuestro paciente presentó lesiones solo en piel, ya que los estudios paraclínicos, la radiografía de tórax y los estudios de la expectoración resultaron negativos, además de no presentar signos ni síntomas de afección sistémica.

El caso clínico que presentamos, cumple con 3 de los 4 criterios de Larson4 para ser clasificado como una blastomicosis cutánea: 1) lesiones cutáneas después de la inoculación por traumatismo, aunque nuestro paciente no presentó linfangitis, ni linfadenopatía regional; 2) no existía evidencia de afección sistémica, ni clínica, ni radiológica, por lo que no se practicó tomografía axial computarizada de tórax y abdomen; 3) se demostró la presencia del hongo en las lesiones cutáneas por examen directo con KOH y estudio histopatológico. Suponemos que las lesiones que el paciente refirió haber sufrido en el brazo izquierdo 5 meses antes de la consulta, y que remitieron, podrían corresponderse con el cuarto criterio de Larson.

Actualmente se cuenta con pruebas de biología molecular como la reacción en cadena de la polimerasa (PCR), para identificación de este y otros organismos, sin embargo consideramos que la imagen histopatológica y del examen directo con KOH son patognomónicas, además en México actualmente no se realiza esta prueba molecular.

Dentro de los tratamientos aprobados por la administración de fármacos y alimentos(Food and Drug Administration [FDA]), se encuentra la anfotericina B a dosis total de 2,5g, ketoconazol 400mg al día por 6 meses o itraconazol de 200 a 400mg al día por 2 meses1. Nuestro paciente presentó buena respuesta clínica al itraconazol, sin ningún efecto adverso. Aunque se describe que la blastomicosis cutánea primaria tiene involución espontánea, se decidió proporcionar el tratamiento solo por 2 meses con el fin de acelerar la remisión.