Tradicionalmente, los conceptos de remisión y recuperación, entendidos como la desaparición de las manifestaciones de la enfermedad y la rehabilitación sociolaboral de los pacientes, se han empleado en afecciones crónicas no psiquiátricas para definir los objetivos del tratamiento. En el ámbito de la psiquiatría, la aplicación exitosa de estos conceptos al tratamiento de los trastornos afectivos y de ansiedad ha representado un salto cualitativo en su manejo clínico, y ha estimulado también su aplicación en el área de los trastornos psicóticos.

Aunque el carácter y el curso de los trastornos psicóticos, en general, y de la esquizofrenia, en particular, difieren de los de los trastornos afectivos, en la última década se han logrado avances sustanciales, tanto en el establecimiento de la validez del concepto de remisión sintomática, como en la elaboración de un marco conceptual sobre la recuperación funcional de los pacientes con esquizofrenia. Si a esto añadimos el desarrollo de nuevos fármacos y modalidades de servicios psicosociales, podemos entender el optimismo terapéutico y la actitud más ambiciosa en cuanto a los objetivos del tratamiento de los últimos años. Como es natural, esto ha concitado sumo interés, no sólo en ámbitos clínicos y de investigación, sino también ha trascendido al conjunto de los pacientes y sus familiares, y más allá, al de la administración sanitaria que regula y planifica la asistencia, lo cual ha propiciado la aparición de intervenciones y modelos orientados a la rehabilitación y la reintegración social y laboral de estos pacientes.

En este marco se inscriben los estudios ESFERA (Estudio epidemiológico para evaluar la remisión de los síntomas y el funcionamiento social y laboral en pacientes ambulatorios con esquizofrenia) y SOHO (Schizophrenia Outpatients Health Outcomes), realizados en el ámbito europeo, en los que se investigaron los resultados clínicos de estos pacientes durante 1 y 3 años, respectivamente. Con este artículo pretendemos realizar una reflexión sobre el empleo de los conceptos de remisión y recuperación en la definición de los objetivos terapéuticos de la esquizofrenia, e ilustrarla con las adaptaciones que se hicieron de éstos y los resultados obtenidos en los dos estudios recientes que acabamos de mencionar1–4, en cuya concepción contribuyeron los autores. Puesto que cada uno de estos dos estudios aporta información complementaria, en este artículo hemos querido comentar las consecuencias de sus resultados en conjunto, lo cual no resultó posible en las publicaciones separadas que se hicieron de cada uno de ellos.

Aunque ya el propio Kraepelin observó remisiones espontáneas en algunos pacientes, en su descripción inicial de la esquizofrenia presentó una enfermedad crónica e indefectiblemente progresiva en la mayoría de los casos5. Si bien la definición posterior del constructo de esquizofrenia preconizado por Bleuler6,7 se hizo desde una perspectiva dinámica y, ya antes de la aparición de los fármacos antipsicóticos, se defendía la hipótesis de la heterogeneidad del curso de esta enfermedad, aquella concepción inicial dominó la nosología de la esquizofrenia durante los primeros dos tercios del siglo xx8. Ello tuvo importantes consecuencias prácticas, que incluyeron la resignación de los clínicos, los pacientes y las familias ante un deterioro mental y social inevitable, la estigmatización grave, y la falta de ambición en la definición de los objetivos terapéuticos.

Varios estudios epidemiológicos prospectivos de larga duración realizados durante las pasadas décadas mostraron, por el contrario, que el restablecimiento sintomático y social es posible en una proporción considerable de pacientes, transcurridas varias décadas desde su hospitalización inicial9–15; si bien estos resultados deben interpretarse teniendo en cuenta sus limitaciones, debidas a la heterogeneidad de estas investigaciones en cuanto a las poblaciones estudiadas y los criterios de definición de resultados empleados. Más recientemente, la maleabilidad del curso de la esquizofrenia quedó reflejada en el modelo de tres fases recogido en las directrices terapéuticas de la American Psychiatric Association, que contempla la transición de los pacientes entre las fases agudas y estables, con períodos de remisión completa o parcial16.

Las expectativas terapéuticas se han visto reforzadas con la llegada de los antipsicóticos de segunda generación y la implantación generalizada de intervenciones psicosociales. Por todo ello, la remisión mantenida de los síntomas constituye el punto de partida para lograr mejorías funcionales17. De este modo, nos encontramos ante un paradigma de tres resultados terapéuticos jerarquizados18: a) la respuesta, entendida como el control de los síntomas y la prevención de recaídas; b) la remisión, caracterizada por la desaparición palmaria y mantenida de los signos y síntomas, y c) la recuperación, objetivo que pretende el logro de la autonomía funcional y social de los pacientes.

En el estudio SOHO3, de los 6.516 pacientes evaluados, más de un tercio cumplió los criterios de remisión durante el primer año, cifra que se duplicó durante los 3 años de seguimiento (tabla 2). En la tabla 3 se muestran los factores asociados a la remisión en análisis de regresión, entre los que destaca una mayor probabilidad entre los pacientes que no habían recibido antipsicóticos con anterioridad, los que presentaban mejor funcionamiento social (pareja estable, empleo remunerado y contactos sociales), y en aquellos a los que se prescribió olanzapina al inicio o durante el seguimiento del estudio (tabla 5).

En la evaluación basal del estudio ESFERA2, 452 de 1.010 pacientes (44,8%) cumplieron el componente de gravedad de los criterios de remisión en el momento basal. Al cabo de un año, prácticamente el 90% de estos pacientes seguían cumpliendo los criterios de remisión (tabla 2). Entre los factores asociados, además de los ya conocidos como el mejor ajuste premórbido y la buena actitud hacia la medicación, destaca la influencia positiva de la mejoría de los síntomas depresivos y de la cognición social durante el año de seguimiento (tabla 3).

En el estudio SOHO4, el 4,0% de 6.642 pacientes evaluados cumplió los criterios de recuperación previamente definidos, siendo esta proporción más del doble en un pequeño grupo de pacientes (10%) que iniciaron el tratamiento antipsicótico en el momento de su inclusión en el estudio (tabla 2). Según el análisis de regresión, los pacientes con buen estado funcional inicial (buen nivel sociolaboral, residencia independiente) tuvieron mayor probabilidad de cumplir los criterios de recuperación durante el estudio. Asimismo, la probabilidad de recuperación fue mayor en los pacientes con buena adherencia al tratamiento (tabla 4), y en los que se prescribió olanzapina, clozapina o amisulpiride (tabla 5).

En el estudio ESFERA1, de los 1.010 pacientes evaluados en el estudio transversal, el 10,2% cumplió los criterios de recuperación (22,8% dentro del subgrupo en remisión), proporción que aumentó al final del estudio a un 27,1% (tabla 2). Además de otros factores de buen pronóstico ya conocidos como el ajuste premórbido, la menor duración de la psicosis no tratada o la buena actitud hacia la medicación (tabla 4), la mejoría de los síntomas depresivos y de la cognición social durante el seguimiento, se asociaron a una probabilidad mayor de recuperación al final del estudio.

De los resultados obtenidos en estos estudios, es de gran interés que en el estudio ESFERA casi la mitad de una muestra no seleccionada de pacientes con esquizofrenia ambulatorios cumplían los criterios de remisión. Por su parte, en el estudio SOHO, durante el primer año la proporción fue menor (posiblemente por la incorporación del componente temporal en los criterios); sin embargo, al final de los 3 años de seguimiento, 2 de cada 3 pacientes habían alcanzado los criterios de remisión. En su conjunto, estos resultados muestran que la remisión es un resultado realista en el entorno de la práctica clínica habitual en Europa. Asimismo, el mantenimiento de los criterios de remisión en el estudio ESFERA en 9 de cada 10 pacientes al cabo de un año indica que la remisión es un resultado clínico con una considerable estabilidad, aspecto de suma importancia para apoyar la mejoría funcional de los pacientes.

De forma coherente con las investigaciones recientes, los datos presentados apoyan que la operacionalización de la remisión realizada para los criterios consensuados constituye un constructo clínicamente válido y de mayor relevancia que las evaluaciones subjetivas y heterogéneas sobre la estabilidad clínica26–35. De hecho, la remisión se asoció a menores síntomas psicóticos y afectivos, y a un menor número de factores de mal pronóstico.

El apoyo a estos dos postulados (viabilidad y validez clínicas) es de gran interés, ya que fueron propuestos en el momento de la formulación de los criterios de remisión23. Asimismo, y de acuerdo con estos autores, nuestros datos refuerzan el valor de la idea del modelo, no exclusivo, de dos fases sobre los resultados terapéuticos en esquizofrenia (remisión seguida de recuperación), por el cual la ganancia funcional puede obtenerse sobre la remisión mantenida de los síntomas, y que inspiró las definiciones empleadas en los estudios SOHO y ESFERA.

Por otro lado, la proporción de pacientes que cumplieron los criterios de recuperación fue sensiblemente menor en los dos estudios, especialmente en el SOHO. En este trabajo se incorporó una definición muy estricta de recuperación por requerir simultáneamente el cumplimiento de los requisitos de funcionalidad, sociabilidad y de impacto subjetivo positivo medido en forma de calidad de vida durante un período mantenido de 2 años. Además, la mayoría de los pacientes se incluyeron en este estudio a propósito de una modificación del tratamiento antipsicótico, mientras que en el ESFERA se incluyó a pacientes clínicamente estables. No obstante, una vertiente positiva es que, según los datos del ESFERA, la proporción de recuperación fue más del doble entre los pacientes que estaban en remisión con respecto al total de la muestra, y aún aumentó más entre los que mantuvieron la remisión al final del seguimiento de un año. La remisión de los síntomas por sí sola no es una garantía de un buen funcionamiento psicosocial ni de la mejora de la calidad de vida de los pacientes con esquizofrenia45, pero la remisión mantenida puede permitir que la mejora clínica se traduzca en cambios significativos del funcionamiento psicosocial y de la calidad de vida46.

La asociación observada entre el buen cumplimiento del tratamiento y los resultados terapéuticos favorables es ya ampliamente conocida. Adicionalmente, en el estudio SOHO, la elección del tratamiento antipsicótico ha mostrado tener un papel relevante e independiente en la consecución de la recuperación. Además, las diferencias observadas entre los tratamientos indican que la individualización y el ajuste adecuados de los fármacos utilizados, con la perspectiva de obtener resultados favorables a largo plazo, es un aspecto importante, más allá de asegurar la estabilidad clínica.

La relación significativa entre los síntomas depresivos y el funcionamiento observada en el estudio ESFERA es una cuestión relevante, aunque nuestro conocimiento actual sobre las relaciones entre los síntomas depresivos, la remisión de los síntomas nucleares de la esquizofrenia y el funcionamiento de los pacientes es aún insuficiente. Sin embargo, resulta relevante la constatación de la existencia de una influencia independiente de los aspectos afectivos de la recuperación (como proceso) sobre los buenos resultados a largo plazo. El reconocimiento de la importancia de los síntomas depresivos sobre la remisión es muy reciente47. En este sentido, debe considerarse que la mejora de la autonomía de estos pacientes podría chocar con una realidad compleja que los supera. La ganancia adicional de competencia personal podría evitar la desesperanza y la frustración que podría producir un proceso mal ordenado1.

También resulta de interés la relación observada en el ESFERA entre los déficits en la cognición social y el funcionamiento de los pacientes. La disponibilidad de habilidades sociales afecta directamente a la implicación activa de los pacientes en su propio proceso de tratamiento, y al esfuerzo por mantener estilos de vida saludables y por fomentar las relaciones sociales1. Precisamente en el estudio SOHO, los pacientes que presentaban un mejor funcionamiento social previo presentaron mayor probabilidad de remisión durante el seguimiento; la constatación de una asociación en este sentido abunda en la conveniencia de incluir en la conceptualización de la recuperación la idea del proceso, en el que la interacción de los aspectos objetivos y subjetivos es relevante para determinar el resultado46. Esta asociación es coherente con el principio de protección de las redes sociales48, por el que la integración no sólo es un buen resultado, sino también una garantía del logro de la autonomía como objetivo final, así como el creciente reconocimiento del impacto que los déficits de la cognición social tienen en el funcionamiento de los pacientes con esquizofrenia49. Con independencia de la remisión sintomática, la psiquiatría comunitaria puede propiciar las condiciones externas requeridas para la recuperación. Como se ha señalado anteriormente, el modelo de dos fases sobre los resultados terapéuticos no es exclusivo, y algunos modelos considerados en los servicios de rehabilitación contemplan la viabilidad de la recuperación sin la premisa de la remisión sintomática50. Estos últimos modelos están fuera del alcance de esta revisión breve.

A modo de resumen de la contribución de estos dos estudios, podemos decir que la recuperación en la esquizofrenia debe incluir al menos tres áreas diferentes: la remisión de los síntomas, la mejoría funcional y la respuesta subjetiva de los pacientes. La remisión es viable y clínicamente relevante. Por su parte, los logros funcionales requieren adicionalmente el desarrollo de ciertas competencias, aunque sobre el resultado final influyen otros factores tanto internos (presencia de síntomas depresivos) como externos (entorno sociolaboral propicio), que deben tenerse en cuenta en la conceptualización de la recuperación y en el tratamiento de los pacientes.

La remisión de los síntomas en la esquizofrenia está bien conceptualizada en la actualidad, puede lograrse en una proporción importante de pacientes, presenta una considerable estabilidad y tiene un gran valor clínico.

Por otra parte, la remisión parece un hito relevante para alcanzar una mejor funcionalidad. La remisión mantenida puede, por sí sola, aumentar la proporción de pacientes que pueden alcanzar la recuperación.

La existencia de evidencias clínicas y en la bibliografía especializada sobre la viabilidad de la recuperación en una proporción relevante de pacientes contrasta con el precario desarrollo del concepto mismo de recuperación. La inclusión del concepto de recuperación en investigaciones, como los estudios SOHO y ESFERA, y en otras publicaciones recientes, indica que sólo una proporción pequeña de pacientes pueden llegar a cumplir las definiciones propuestas en la actualidad.

La remisión de síntomas, la mejora funcional y la respuesta subjetiva de los pacientes son categorías que deberían incluirse en las definiciones de recuperación, tanto como resultados, como indicadores del proceso hacia la consecución de la autonomía de los pacientes.

Antonio Ciudad e Inmaculada Gilaberte son empleados a tiempo completo de Lilly, S.A.

Julio Bobes ha recibido pagos y honorarios como consultor de AstraZeneca, Bristol-Myers-Otsuka, GlaxoSmithKline, Janssen-Cilag, Eli Lilly, Pfizer, Sanofi-Aventis y Schering-Plough.

Enric Álvarez ha recibido pagos y honorarios como consultor de Eli Lilly, Bristol-Myers-Otsuka, Lündbeck, Pfizer, Sanofi-Aventis, Almirall y GlaxoSmithKline.

Luis San ha recibido becas de investigación, pagos y ha participado como conferenciante y en consejos asesores de/para AstraZeneca, Bristol-Myers-Squib, Eli Lilly, Pfizer, Janssen y Wyeth.