La cognición social se define como el conjunto de habilidades necesarias para desenvolverse de forma efectiva en las interacciones sociales1. Tiene, por tanto, una función adaptativa, que nos permite flexibilizar nuestra manera de actuar en las situaciones sociales teniendo en cuenta las personas implicadas y el contexto en el que suceden dichas situaciones. La mayoría de autores coinciden en señalar que los procesos cognitivos que integran la cognición social son, en concreto, cinco: el procesamiento emocional, la teoría de la mente, el estilo atribucional, la percepción social y el conocimiento social2.

El procesamiento emocional se define como la capacidad de percibir, entender y manejar de manera adecuada las emociones. Se entiende por teoría de la mente la habilidad de representar los estados mentales de otras personas, como sus pensamientos, creencias e intenciones, y tenerlos en cuenta para explicar y predecir su conducta3. Por su parte, el estilo atribucional hace referencia a las causas mediante las que una persona explica la ocurrencia de sucesos positivos o negativos. Por último, los procesos de percepción social y conocimiento social están estrechamente interrelacionados, ya que el primero hace referencia a la capacidad para valorar reglas y roles sociales e integrarlos en un contexto, mientras que el conocimiento social se define como la capacidad de aplicar esos elementos a una situación social específica, a un contexto de interacción determinado (para una definición más detallada de estos procesos y su relevancia en esquizofrenia consultar el artículo de Ruiz, García y Fuentes2).

Los estudios realizados en esquizofrenia sobre cognición social se han centrado, sobre todo, en valorar el procesamiento emocional y la teoría de la mente. Los datos obtenidos indican que, en comparación con sujetos control, los pacientes con esquizofrenia presentan un deterioro en estas habilidades, lo que repercute en un pobre funcionamiento psicosocial4,5. Asimismo, parece que hay un déficit específico para la identificación de emociones de tipo negativo, ya que no se observan diferencias entre ambos grupos en el reconocimiento de emociones positivas y, más en concreto, en la percepción de la alegría6. Por su parte, la mayoría de los estudios llevados a cabo sobre teoría de la mente concluyen que se trata de un deterioro característico en la esquizofrenia, ya que se ha observado en sujetos de alto riesgo de desarrollar psicosis7,8, en primeros episodios9, y en familiares de primer grado sin diagnóstico psiquiátrico, por lo que algunos autores concluyen que podría tratarse de un endofenotipo de la enfermedad7,10.

Sin embargo, y a pesar de los resultados comentados previamente, en la actualidad existe una controversia respecto a si el déficit en teoría de la mente se puede considerar un rasgo estable de la esquizofrenia, o se trata más bien de una variable estado que mejora cuando remite la sintomatología, principalmente la de tipo positivo11. En sus investigaciones más recientes, Frith se inclina por la segunda opción, y concluye que el rendimiento en tareas de teoría de la mente mejora cuando los síntomas de tipo positivo remiten12,13. Sarfati y Hardy-Baylé14 también apoyan la hipótesis de que el deterioro en teoría de la mente es una variable estado, y lo relacionan con síntomas de desorganización, como el lenguaje incoherente o el pensamiento desorganizado. Drury, Robinson y Birchwood15 llegan a la misma conclusión en un estudio en el que comprobaron que los pacientes con esquizofrenia tienen peor rendimiento en tareas de teoría de la mente que pacientes sin esquizofrenia, pero solo en la fase aguda y no cuando la crisis se estabiliza. Apoyándose en esta conclusión, ponen en duda que exista un deterioro real de la teoría de la mente, ya que podría tratarse de un epifenómeno de la fase aguda de la enfermedad. En la misma línea, Pousa et al.16, solo encontraron deterioro en los pacientes con sintomatología activa, mientras que aquellos que estaban en fase de remisión tuvieron el mismo rendimiento que sujetos control en tareas de segundo orden.

En contra de esta idea, varios autores defienden que el déficit en teoría de la mente constituye un rasgo estable de los pacientes con esquizofrenia, que se observa también en las fases de remisión y en ausencia de sintomatología positiva17,18. En una revisión realizada por Brüne19, este autor incluye varios estudios20–22 que aportan datos suficientes para considerar que el déficit en teoría de la mente es independiente de la cronicidad o de la fase aguda de la enfermedad. En una investigación posterior, Bora et al.23, encontraron que los pacientes con síntomas de tipo positivo presentaban mayores dificultades para realizar inferencias sobre los estados mentales de los demás que aquellos sin sintomatología positiva, si bien estos también realizaban significativamente peor que los sujetos control los tests de teoría de la mente. En función de estos datos, estos autores también concluyen que el deterioro en teoría de la mente está presente en pacientes en fase de remisión y que, por tanto, se trata de un rasgo estable en esquizofrenia. Herold et al.21, matizan esta idea, y sostienen que los pacientes sin presencia de síntomas positivos solo presentan dificultades con tareas de segundo orden (comprensión de ironía), mientras que obtienen buenos resultados en tareas de primer orden (comprensión de metáforas), por lo que solo la comprensión de la teoría de la mente de segundo orden sería un déficit estable.

Por otro lado, varios estudios han encontrado una relación entre el déficit en teoría de la mente y el deterioro en otra serie de funciones neurocognitivas (entendidas como se expone en el artículo de Salvador-Carulla y Aguilar24), como la memoria, el funcionamiento ejecutivo, o la presencia de deterioro cognitivo generalizado12,23,25,26. En función de estos resultados, hay autores que concluyen que no queda claro si los pacientes con esquizofrenia presentan un deterioro específico en teoría de la mente, o si más bien el déficit observado en la capacidad de comprender e interpretar las intenciones de otras personas es consecuencia del deterioro en funciones cognitivas más básicas, que afectan a la comprensión en sí de los materiales que integran las pruebas utilizadas para valorar teoría de la mente en esquizofrenia. En opinión de Bora et al.23, el mantenimiento y posterior manipulación de la información, son habilidades necesarias para poder completar con éxito tareas de teoría de la mente. Esta conclusión es coherente con lo sostenido por McCabe27, quien afirma que los pacientes con esquizofrenia no presentan problemas para comprender las intenciones de los demás en las interacciones reales de la vida diaria. Para esta autora, sería recomendable que la valoración de la teoría de la mente se hiciera mediante observaciones en un contexto natural.

Por último, señalar que el manejo adecuado de la teoría de la mente se ha relacionado con la competencia social y el desempeño funcional de los pacientes18,19. Usando un modelo de regresión, Roncone et al.28 obtuvieron que la capacidad de representar los estados mentales de otras personas estaba entre los mejores predictores de un buen funcionamiento social, junto con el inicio reciente de la enfermedad, una buena fluencia verbal, y bajos niveles de sintomatología positiva y negativa. Basándose en estos resultados, estos autores concluyen que sería necesario incluir medidas de teoría de la mente en la valoración neuropsicológica de los pacientes, de cara a diseñar programas que incidan en este aspecto y aumenten así la probabilidad de un buen ajuste social.

A pesar de la importancia creciente que en los últimos años se le ha concedido a la cognición social en su conjunto, y a la teoría de la mente en particular, no hay un consenso amplio sobre las pruebas más adecuadas para valorar esta área. En el año 2002 se puso en marcha la iniciativa Measurement And Treatment Research to Improve Cognition in Schizophrenia (MATRICS), uno de cuyos objetivos era diseñar una batería neuropsicológica que sirviera de referencia para la evaluación de los déficit cognitivos característicos de la esquizofrenia. Para valorar la cognición social se seleccionó el Test de Inteligencia Emocional de Mayer-Salovery-Caruso29. Sin embargo, de los cinco procesos cognitivos que conforman la cognición social, esta prueba se centra en la valoración del procesamiento emocional, por lo que no evalúa de manera específica la habilidad para hacer inferencias sobre las intenciones de los demás, que sería más propio de la teoría de la mente. Con la finalidad de valorar de forma más precisa este proceso, varios autores han diseñado pruebas que incluyen la comprensión de metáforas, chistes, indirectas, ironías, engaños, meteduras de pata o falsas creencias (algunas de estas pruebas se recogen en la tabla 1), todas ellas habilidades que se integran dentro de la teoría de la mente. Sin embargo, como apuntan Rodríguez Sosa y Touriño González38, el problema es que la mayoría carecen de validación psicométrica y son pruebas que cada autor desarrolla para su uso específico. El uso de estas pruebas en nuestro contexto presenta la dificultad añadida de su validación y adaptación al español.

Una de las pruebas más utilizadas en la bibliografía para la valoración de la teoría de la mente es el Hinting Task, una prueba creada por Corcoran, Mercer y Firth33 para su uso específico en esquizofrenia y con buenas propiedades psicométricas39–41. El Hinting Task es un test que incluye diez historias breves, con el objetivo de reducir las interferencias del posible deterioro en memoria o en comprensión verbal, que el evaluador puede leer a los sujetos las veces que sea necesario para asegurar una correcta comprensión de las mismas. En todas las historias aparecen dos personajes, y al final de cada una, uno de los personajes deja caer una indirecta bastante clara. Al sujeto se le pregunta qué ha querido decir realmente el personaje de la historia con el comentario que ha hecho. Si el sujeto responde correctamente, se puntúa con un 2; si no, se añade información que deja aún más clara la indirecta. Si el sujeto responde correctamente en esta ocasión, se puntúa con un 1. Una respuesta incorrecta equivale a un 0. La puntuación total de la prueba va de 0 a 20.

El objetivo del presente estudio consiste en valorar la fiabilidad de la adaptación al español del Hinting Task, traducido como Test de las Insinuaciones, así como comparar el rendimiento en dicho test entre sujetos control y pacientes de larga evolución estabilizados.

La adaptación y validación del Hinting Task se desarrolló en tres fases. En la primera, la prueba original fue traducida del inglés al español de forma independiente por tres profesionales especializados en temas de salud mental. Se comparó cada traducción y se seleccionó una versión de la prueba (ver anexo 1), de la que se realizó la retrotraducción por una persona ajena al primer grupo de traductores. Tanto la versión española como la versión inglesa retrotraducida fueron supervisadas y aprobadas por uno de los autores de la prueba original, la doctora Corcoran.

Una vez terminado este proceso, en la segunda fase del estudio se administró la prueba a 39 sujetos control, trabajadores del Centro Hospitalario Padre Menni (las características de la muestra se recogen en la tabla 2) y se valoraron la consistencia interna, mediante el coeficiente alfa de Cronbach, y la fiabilidad entre evaluadores y test-retest, mediante el índice de Kappa. Las dos administraciones de la prueba, tanto en este caso como en el de la muestra de pacientes, se llevó a cabo con una diferencia de 15 días.

Una vez analizadas las propiedades psicométricas con los sujetos control, se pasó el Test de las Insinuaciones al grupo de pacientes con esquizofrenia (ver tabla 2) y se valoraron de nuevo la consistencia interna, la fiabilidad entre evaluadores y la fiabilidad test-retest. Por último, se comparó la puntuación entre sujetos control y pacientes con esquizofrenia en cada una de las 10 historias que componen la prueba, así como en la puntuación total.

La muestra de pacientes estaba formada por 40 sujetos que acudían al Centro de Rehabilitación Psicosocial Padre Menni de Santander, diagnosticados de esquizofrenia por su psiquiatra de referencia del Sistema Cántabro de Salud. En el momento del estudio, todos los pacientes estaban en tratamiento con medicación antipsicótica. Las características clínicas de la muestra se especifican en la tabla 2. Como se observa en la tabla, el conjunto de la muestra se caracterizó por una larga evolución de la enfermedad y un bajo nivel de sintomatología.

Tanto los sujetos control como los pacientes firmaron un documento de consentimiento informado dando su autorización para formar parte del estudio.

En el grupo control el coeficiente alfa de Cronbach fue de 0,64. La fiabilidad entre evaluadores estuvo por encima del 0,80 para todas las historias (ver tabla 3). En la historia 4 no se pudo valorar la fiabilidad entre evaluadores, ya que en esta historia ambos evaluadores puntuaron con un 2 a todos los sujetos. Este hecho también afectó al cálculo de la fiabilidad test-retest, ya que de nuevo tanto en la primera como en la segunda administración todos los sujetos tuvieron una puntuación de 2. Los valores de la fiabilidad test-retest para el resto de historias se exponen en la tabla 4. Como se observa en la tabla, la fiabilidad test-retest fue igual o mayor a 0,70 para todas las historias.

En el grupo de pacientes con esquizofrenia el coeficiente alfa de Cronbach fue de 0,69. En las tablas 3 y 4 se muestran los resultados de la fiabilidad entre evaluadores y la fiabilidad test-retest respectivamente, así como los valores de la consistencia interna. Como se puede ver en las tablas, la fiabilidad entre evaluadores también fue superior a 0,80 para todas las historias, y la fiabilidad test-retest fue igual o mayor a 0,70.

Por último, la comparación entre sujetos control y pacientes con esquizofrenia (ver tabla 5) mostró que, salvo en la primera y en la última, había diferencias significativas entre ambas muestras en todas las historias que componen el Test de las Insinuaciones, así como en la puntuación total de la prueba. En el caso de la primera historia, cabe destacar que tanto sujetos control como pacientes tuvieron bajas puntuaciones. En la última historia se daba la circunstancia contraria. Asimismo, en la historia número 8, a pesar de haber una diferencia significativa entre sujetos control y pacientes, los sujetos del grupo control también tuvieron peor resultado que en el resto de historias.

En función de los resultados comentados, y basándonos en un estudio previo22, se optó por hacer una versión reducida del Test de las Insinuaciones compuesta por cinco historias. A las cuatro historias utilizadas en el estudio referido (historias 2, 3, 7 y 9), se le añadió la historia número 6, ya que en el presente estudio fue la que tenía una mayor diferencia entre sujetos control y pacientes. La versión reducida tuvo una consistencia interna de 0,73 para los sujetos control y de 0,78 para los pacientes. Asimismo, la versión de cinco historias mostró una alta correlación con la prueba completa tanto en los sujetos control (r=0,751, p<0,001) como en los pacientes (r=0,911, p<0,001).

Los sujetos control y los pacientes con esquizofrenia presentaron diferencias significativas en cuanto a la media de edad (t=−3,286,g.l.=75, p=0,002) y el nivel educacional (χ2=18,720, p<0,001); sin embargo, ni en el grupo control ni en el grupo de pacientes se obtuvieron diferencias significativas en los resultados en el Test de las Insinuaciones en función de la edad, el nivel educacional o el sexo. En concreto, en el grupo control los resultados en estas variables fueron los siguientes: edad (F=0,792,g.l.=3, p=0.507), nivel educacional (F=1,376,g.l.=2, p=0,265) y sexo (t=0,360,g.l.=37, p=0,721); mientras que en el grupo de pacientes se obtuvieron los siguientes valores: edad (F=0,115,g.l.=3, p=0,951), nivel educacional (F=2,887,g.l.=2, p=0,069) y sexo (t=−1,186,g.l.=38, p=0,823).

Dada la importancia que en los últimos años se ha concedido a la cognición social en esquizofrenia, es de utilidad contar con un instrumento en español para poder valorar esta función cognitiva en su conjunto, o los procesos específicos que la integran, como la teoría de la mente. En el presente estudio se han analizado las propiedades psicométricas de dos versiones de la adaptación al español del Test de las Insinuaciones, una que incluye las diez historias del original y una versión reducida compuesta por cinco historias. Tanto en el grupo control como en el grupo de pacientes las 10 historias que forman la prueba tienen buenos datos de fiabilidad entre observadores y test-retest.; sin embargo, los datos del alfa de Cronbach recomiendan utilizar la versión reducida frente a la prueba completa, ya que esta última tuvo un bajo índice de consistencia interna. En función de estos datos, la versión de 10 historias no parece ser una medida adecuada para la valoración de la teoría de la mente, condición que sí parece cumplir la versión reducida. Por otro lado, también hay que tener en cuenta que la reducción de 10 a 5 historias puede hacer que la prueba pierda sensibilidad.

Como se ha indicado anteriormente, dicha versión está compuesta por las historias utilizadas en el estudio de Janssen et al.22, (historias 2, 3 7 y 9, que en el presente estudio también han mostrado una diferencia significativa entre los sujetos control y los pacientes con esquizofrenia), más la historia número 6, por ser en la que se obtuvo una mayor diferencia entre los dos grupos. De la versión reducida se excluyeron las cinco historias restantes. Las historias 1 y 10 no se incluyeron por no mostrar una diferencia significativa entre sujetos control y pacientes con esquizofrenia, por lo que podría tratarse de historias poco discriminativas entre ambos grupos. Las historias 4 y 8 se excluyeron porque, a pesar de haber diferencias significativas, en la primera los pacientes obtuvieron una puntuación media alta (1,85), mientras que en la segunda los sujetos control lograron una puntuación media muy baja (1,31). Por último, la inclusión de la historia 5 en la versión reducida no mantenía los datos de consistencia interna (alfa de Cronbach igual a 0,71).

Los resultados respecto a las variables de tipo sociodemográfico en ambas muestras, indicarían que ni el nivel educacional ni la edad influyen de manera significativa en la capacidad de comprender las intenciones de otras personas, confirmando resultados de investigaciones anteriores17.

Las puntuaciones medias obtenidas por los sujetos control y los pacientes con esquizofrenia son similares a las encontradas en otros estudios26,33. Asimismo, la comparación entre sujetos control y pacientes mostró que estos últimos lograron una puntuación total, ya sea en la versión de 10 o de 5 historias, significativamente más baja que los sujetos control. En consonancia con estudios previos19,21–23,33, estos resultados indicarían que, en su conjunto, los pacientes con esquizofrenia presentan dificultades a la hora de realizar inferencias sobre los estados mentales de otras personas. Como se apunta en la tabla 2, los pacientes que integran la muestra utilizada se caracterizan, en su conjunto, por tener un bajo perfil de sintomatología, lo que podría apoyar la idea de que el déficit en teoría de la mente es un rasgo estable en la esquizofrenia, que también se observa en pacientes de larga evolución estabilizados20–22. Sin embargo, para confirmar esta conclusión sería necesario realizar un análisis más detallado de los resultados obtenidos, valorando la posible diferencia entre pacientes teniendo en cuenta las puntuaciones en los ítems que componen la escala positiva de la PANSS. Asimismo, al tratarse de un estudio transversal, no se puede valorar de manera adecuada si se trata de pacientes en fase de remisión, cuestión que también habría que tener en cuenta en futuros estudios para aportar datos más concluyentes.

Por otro lado, es importante destacar que un 25% de la muestra (10 pacientes) obtuvo un rendimiento similar al de los sujetos control. Sería interesante en futuras investigaciones analizar estos datos con más detalle con el objetivo de valorar las diferencias entre los pacientes que presentan un buen rendimiento en el Test de las Insinuaciones y aquéllos que no, y ver qué aspectos pueden estar influyendo en la conservación de esta habilidad. Con este fin, sería necesario valorar la relación entre la teoría de la mente y otra serie de variables importantes en la esquizofrenia, como la sintomatología, los años de evolución de la enfermedad, el funcionamiento neuropsicológico y el desempeño psicosocial.

Por último, señalar que también sería conveniente repetir los análisis psicométricos realizados con el Test de las Insinuaciones ampliando la muestra de sujetos control y de pacientes.

Protección de personas y animales. Los autores declaran que los procedimientos seguidos se conformaron a las normas éticas del comité de experimentación humana responsable y de acuerdo con la Asociación Médica Mundial y la Declaración de Helsinki.

Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes y que todos los pacientes incluidos en el estudio han recibido información suficiente y han dado su consentimiento informado por escrito para participar en dicho estudio.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.