El trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) es un problema de salud de inicio en la infancia que comprende un patrón persistente de conductas de hiperactividad, impulsividad e inatención, presente cuando estas conductas tienen mayor frecuencia e intensidad que lo esperado en niños de la misma edad y causan un deterioro significativo en el rendimiento escolar o laboral y en las actividades cotidianas. Los niños y adolescentes con TDAH tienen problemas para controlar su comportamiento y ajustarse a las normas, presentando dificultades de adaptación familiar, escolar y/o social1. El TDAH es una de las condiciones neuropsiquiátricas más frecuentes en la infancia y adolescencia. Su curso es crónico y requiere tratamiento a largo plazo, con el correspondiente coste social. En España, se estima una prevalencia global en niños y adolescentes del 6,8%2.

El tratamiento farmacológico no está indicado en todos los niños con TDAH y la decisión de utilizar algún medicamento debe basarse en una evaluación en profundidad de la gravedad y persistencia de los síntomas. Las alternativas farmacológicas más utilizadas son el metilfenidato (MPH) y la atomoxetina (ATX). MPH es un estimulante moderado del sistema nervioso central autorizado como parte de un tratamiento integral para el TDAH en niños mayores de 6 años y adolescentes cuando otras medidas son insuficientes3. Se presenta en comprimidos de acción inmediata (immediate release [MPH-IR]) y comprimidos o cápsulas de acción prolongada (extended release [MPH-ER]) de los que existen 2 formulaciones que varían en la duración de su acción clínica (liberación modificada con 7-8h de efecto y liberación prolongada con efecto en torno a 12h). ATX es un inhibidor selectivo de la noradrenalina autorizado en el tratamiento del TDAH en niños a partir de los 6 años y adolescentes como parte de un programa completo de tratamiento que habitualmente incluye medidas psicológicas, educacionales y sociales4.

La limitación en los recursos sanitarios disponibles (mayor y más visible en épocas de crisis económica) plantea la necesidad de priorizar entre las distintas intervenciones y programas con el objetivo de alcanzar los mayores niveles de salud en la población con los recursos disponibles. La evaluación económica (el análisis comparativo de intervenciones alternativas en términos de costes y resultados en salud5,6) (anexo 1) es una de las metodologías más utilizadas en esta priorización. Diversos países como Reino Unido, Australia, Nueva Zelanda, Canadá y Holanda, entre otros, utilizan criterios de coste-efectividad derivados de evaluaciones económicas en los procesos de toma de decisiones sobre qué tratamientos deben incluirse entre las prestaciones de cobertura universal y qué precios debe pagar por ellas el sistema sanitario público7,8, con independencia de que la comercialización esté autorizada y del precio «oficial» del medicamento.

Las distintas presentaciones de MPH y ATX tienen precios diferentes, con costes por año de tratamiento (en 2010 y para la dosis diaria definida) de 98,6€ para MPH-IR; 667,5€ para MPH-ER, y 1.584,1€ para ATX9. Respecto a la efectividad de los tratamientos, tanto MPH como ATX parecen más eficaces que placebo en la reducción de la sintomatología clínica medida por diversas escalas específicas del TDAH10,11, aunque no es obvio que mejoren el rendimiento escolar1,10,12–16. Los estudios de eficacia clínica no han podido establecer la superioridad de un fármaco sobre otro en la mejora de las tasas de respuesta en niños y adolescentes10,17,18. Aunque se trata de fármacos con efectos secundarios frecuentes, su perfil de seguridad es considerado aceptable en las indicaciones adecuadas, destacando en todo caso la toxicidad hepática de ATX10.

El objetivo de este trabajo es realizar una revisión sistemática de las evaluaciones económicas sobre las alternativas farmacológicas comercializadas en España para el tratamiento del TDAH en niños y adolescentes.

La búsqueda bibliográfica identificó un total de 439 referencias para su revisión preliminar. Tras la lectura del título, tipo de trabajo y resumen se seleccionaron 17 artículos de potencial interés (fig. 1). La búsqueda manual complementaria y la revisión de los trabajos remitidos por las firmas farmacéuticas que comercializan alguno de los tratamientos analizados permitió identificar 3 trabajos adicionales, ofreciendo un total de 20 trabajos para su lectura a texto completo. De ellos, se excluyeron 9 por uno o más de los siguientes motivos: no tratarse de evaluaciones económicas completas (n=5), estar enfocados a programas de intervención o no considerar MPH o ATX de manera explícita (n=3), tratarse de publicaciones duplicadas de otras ya seleccionadas (n=2), y corresponder a artículos de revisión o trabajos metodológicos (n=1). Finalmente, se incluyeron en la revisión 11 evaluaciones económicas que fueron publicados en 9 artículos o informes de evaluación de tecnologías sanitarias19–27.

Figura 1.

Selección de trabajos revisados.

ATX: atomoxetina; MPH: metilfenidato.

(0.22MB).

En la tabla 1 se presentan las características de las evaluaciones económicas del tratamiento farmacológico del TDAH. Los estudios fueron publicados en revistas específicas del ámbito de la salud mental y psiquiatría (n=3), economía de la salud y gestión sanitaria (n=2), fármaco-epidemiología (n=1) y el resto (n=3) eran informes de agencias de evaluación de tecnologías. En cuanto al año de publicación, todos menos uno fueron publicados en la década del 2000. Por países, 6 trabajos fueron realizados en Reino Unido y el resto se llevaron a cabo en Canadá, Estados Unidos, Australia, Holanda y España. La población estudiada incluía a «niños/as y adolescentes» en 5 de los trabajos, y solo a «niños/as» en 6 trabajos (6 evaluaciones no detallaban los límites de edad incluidos) y 8 no explicitaban el sexo de los pacientes (de los detallados, 2 estudios incluían solo varones y uno ambos sexos). Nueve trabajos (82%) no informaban de factores de riesgo o comorbilidades (en el resto, 2 fueron realizados en población con respuesta subóptima o no cumplidora a tratamiento previo y uno en casos graves).

Por su tipología, 9 (82%) de los trabajos eran análisis coste-utilidad utilizando como medida de efectividad los años de vida ajustados por calidad y/o discapacidad y 2 trabajos emplearon el análisis coste-efectividad usando escalas de sintomatología de TDAH. Respecto a la perspectiva del análisis, 9 (82%) trabajos adoptaban la perspectiva del sistema sanitario y 2 (18%) la perspectiva del conjunto de la sociedad. El horizonte temporal del análisis presentaba resultados a corto plazo (hasta un año) en 10 (90%) trabajos y un único estudio a largo plazo tenía un seguimiento de 10 años.

Respecto a los tratamientos farmacológicos, MPH (en alguna de sus formulaciones) se incluía en las 11 evaluaciones identificadas y ATX en 4 trabajos (36%). Algunos estudios consideraban otros fármacos no autorizados para el tratamiento del TDAH en España (dexanfetamina y pemolina). Varios estudios efectuaban más de una comparación. MPH fue evaluado frente a placebo/no tratamiento (n=5), otra formulación o presentación de MPH (n=2), práctica clínica habitual (n=1) y terapia conductual (n=1). ATX fue evaluada frente a placebo/no tratamiento (n=3) y MPH (n=2). Las fuentes de información más utilizadas para cuantificar la efectividad de los tratamientos fueron las revisiones bibliográficas (con/sin metaanálisis) y asunciones adoptadas por los autores. Las fuentes de información más usadas para cuantificar la utilización de recursos y los costes fueron las revisiones bibliográficas realizadas por los propios autores y las opiniones de expertos. Ninguno de los estudios utilizó fuentes primarias como pudieran ser trabajos asociados a ensayos clínicos en los que los datos de utilización y precio de los servicios se obtuvieran del propio estudio de campo.

Todos los trabajos contabilizaron los costes directos de la medicación. La mayoría de los trabajos (91%) contabilizaron los costes ambulatorios (atención primaria) y los costes de atención especializada. Solo 2 trabajos contabilizaron algún tipo de costes indirectos. Respecto a las tasas de descuento, solo la evaluación que superó el año de seguimiento descontó costes y beneficios. En 9 trabajos (82%) se realizó algún análisis de sensibilidad (en función del precio de los fármacos, de la efectividad, o en función de otros parámetros) pero solo en uno se llevó a cabo un análisis de sensibilidad en función de la duración del tratamiento a lo largo del tiempo. Únicamente 2 trabajos incluían algún tipo de valoración de la incertidumbre de los resultados, fueran valores de p o intervalos de confianza. Un estudio no indicaba la fuente de financiación del trabajo. De los 10 que la mencionaban, 5 fueron financiados por la industria farmacéutica.

Respecto a los resultados, tanto MPH como ATX son presentados en todos los trabajos como alternativas coste-efectivas frente a placebo o no tratamiento, aunque con razones coste-efectividad incremental muy variables en los diferentes estudios (tabla 1). Las escasas comparaciones directas entre MPH y ATX presentan resultados contradictorios según la fuente de financiación del estudio: ATX se muestra costo-efectiva frente a MPH en las 2 evaluaciones asociadas al fabricante de ATX, mientras que MPH-ER se muestra coste-efectivo frente a ATX en la evaluación asociada al fabricante de MPH. Igualmente, MPH-ER aparece como coste-efectivo frente a MPH-IR en las 2 evaluaciones económicas financiadas por fabricantes de formulaciones de liberación prolongada.

En el material adicional disponible en la web (anexo 2) se presenta un resumen de la calidad de los 11 trabajos incluidos en la revisión.

Los resultados de esta revisión muestran, en primer lugar, que tanto MPH (en cualquiera de sus formulaciones) como ATX son fármacos coste-efectivos frente a la alternativa no tratamiento. Esta conclusión es directamente aplicable a los entornos donde se realizaron las evaluaciones económicas, el tipo de pacientes considerados (en términos generales, casos claramente etiquetados con criterios de inclusión y exclusión derivados de ensayos clínicos), y en las condiciones de aplicación consideradas (que en muchos casos combinaban el tratamiento farmacológico con intervenciones psicológicas o psicopedagógicas acompañantes). La cuantificación exacta de la relación coste-efectividad es, sin embargo, difícil de precisar, pues los diferentes estudios presentan ratios coste-efectividad incremental extraordinariamente variables. Buena parte de esta variabilidad proviene de la selección de unas u otras fuentes de información para la construcción de los modelos de análisis, de las asunciones sobre beneficios y riesgos realizadas en estas modelizaciones (especialmente de la transformación de los resultados de las escalas de TDAH en años de vida ajustados por calidad) y, en menor medida, de la consideración de costes indirectos. En todo caso, hay que destacar la gran incertidumbre existente sobre la relación coste-efectividad de los tratamientos farmacológicos para el TDAH en períodos prolongados. Se trata de un aspecto relevante porque mientras el tratamiento habitual del TDAH durará hasta el final de la adolescencia y, en algunos casos, se prolongará al adulto, todas las evaluaciones económicas excepto una modelizaron la efectividad de los tratamientos y costes durante un solo año de seguimiento. Este problema ha sido también documentado en otras revisiones sobre el coste-efectividad de la psicofarmacología infantojuvenil28 y supone una importante limitación para la consideración de estas evaluaciones económicas en la toma de decisiones.

La heterogeneidad entre los estudios encontrada en esta revisión sistemática no aconsejó la realización de una síntesis cuantitativa de los resultados a través de metaanálisis. Adicionalmente, este tipo de síntesis, basada en el análisis de estudios altamente dependientes de las asunciones realizadas en los modelos, acabaría otorgando una mejor relación coste-efectividad a aquel producto que tuviera más evaluaciones económicas realizadas. Nótese que las variaciones entre estudios no dependen tanto de su calidad técnica (aunque algunos tienen importantes defectos) sino de la selección de unas u otras fuentes de información y del establecimiento de asunciones en la modelización que, aun aparentemente razonables, de hecho favorecen a una u otra alternativa.

Otro aspecto de interés es que tanto MPH-ER como ATX, aunque en las revisiones sistemáticas de efectividad no muestren una mayor efectividad que MPH-IR, presentan una ventaja de comodidad en la posología, fundamentalmente por evitar la dosis del mediodía que, en muchos casos, debe ser administrada en el ámbito escolar. El valor real de esta ventaja no puede estimarse a partir de la información aportada por las evaluaciones económicas revisadas y, de hecho, no hemos hallado estudios de disponibilidad a pagar por este beneficio concreto. En todo caso no siempre puede justificar costes de tratamiento hasta 6 veces mayores, ni tampoco es obvio quién debe asumir (¿el sistema sanitario?, ¿las familias?) los costes de una mayor comodidad en la administración que, sin embargo, no parecen traducirse en beneficios clínicos relevantes.

Entre las limitaciones de este trabajo hay que citar, en primer lugar, las derivadas de los estudios de origen que, como se ha señalado previamente, no permitían (ni recomendaban) realizar una síntesis cuantitativa mediante técnicas de metaanálisis. En segundo lugar hay que citar la escasez de estudios en el entorno del Sistema Nacional de Salud español y las limitaciones para la generalización de los estudios en otros países a nuestro entorno, ya que los ratios coste-efectividad podrían variar notablemente en función de: 1) diferencias en la adecuación de los tratamientos y en el riesgo basal de los pacientes tratados en cada entorno, 2) diferencias en efectividad del conjunto de la organización sanitaria y social, incluyendo un mayor o menor desarrollo de las intervenciones psicológicas y psicopedagógicas, 3) diferencias en los precios de los fármacos y en los costes de los servicios evitados por el tratamiento, y 4) diferencias en preferencias de los pacientes. En tercer lugar hay que señalar la probable existencia de un importante «sesgo de patrocinio» en las evaluaciones financiadas por la industria farmacéutica, que se traduce en la presencia sistemática de resultados favorables al financiador (especialmente visible en las evaluaciones comparativas), incluyendo la publicación de ratios coste-efectividad más favorables que los estudios con financiación pública y siempre por debajo del umbral coste-efectividad utilizado en cada entorno. En cuarto lugar, las evaluaciones económicas revisadas no contienen información que permita abordar algunas cuestiones concretas que pueden plantearse en la práctica clínica (p. ej., razón coste-efectividad en subgrupos de niños con trastorno de tics, síndrome de Tourette, epilepsia,…). En estos casos, las guías de práctica clínica con indicaciones para subgrupos concretos de pacientes1 son probablemente más orientativas que los resultados de los análisis coste-efectividad para el agregado de la población. Y, finalmente, las evaluaciones económicas revisadas no permiten valorar algunos argumentos que se utilizan en algunas guías de práctica para recomendar algunas formas de tratamiento, como la importancia del número de tomas en el no cumplimento (y su asociación o no a peores resultados), la no colaboración de los colegios en la administración de la toma del mediodía, la posible estigmatización del niño que toma la medicación en el colegio y alguna otra.

Las conclusiones directas más importantes de esta revisión sistemática pueden resumirse en: 1) el tratamiento farmacológico del TDAH en niños y adolescentes, con las salvedades derivadas de la generalización de los datos a diferentes entornos y en las indicaciones y tipo de pacientes incluidos en las revisiones, es probablemente coste-efectivo en el corto plazo, 2) las evaluaciones económicas existentes no permiten establecer la mayor o menor eficiencia de los diferentes tratamientos, y 3) las evaluaciones económicas existentes no permiten establecer la eficiencia del tratamiento a largo plazo o en subgrupos de pacientes con características o comorbilidades específicas.

En estas circunstancias, las implicaciones de estos resultados para la toma de decisiones de financiación y precios, las políticas de prescripción y la práctica clínica deben valorarse en el contexto del conjunto de información disponible sobre la efectividad, la seguridad y los costes de estos tratamientos. Así, considerando que no existen evidencias de la mayor efectividad clínica de unos fármacos sobre otros o de unas formulaciones de MPH respecto a otras, los similares perfiles de seguridad (salvo por la mayor gravedad de algunos efectos adversos de ATX)10 y el menor coste del tratamiento con MPH-IR, tanto para la familias como para la sociedad, parece razonable considerar que el MPH-IR es el fármaco de primera elección para el tratamiento inicial y de mantenimiento de los niños y adolescentes con TDAH29. Esta alternativa implica una reducción del coste de tratamiento de 569,4 €/año respecto a MPH-ER y 1.485,5 €/año respecto a ATX. Nótese que con los actuales mecanismos de participación de los pacientes en el coste de los medicamentos, las familias con recetas de «activos» (lo más habitual al tratarse de niños y adolescentes) y copago del 50%, deberían asumir costes de tratamiento anuales de 333,7 € y 992,0 € en el tratamiento con MPH-ER y ATX, frente a solo 49,3 € del tratamiento con MPH-IR. El MPH-ER puede considerarse una opción coste-efectiva en aquellos casos con importantes problemas de adherencia al MPH-IR derivados de las dificultades para la administración de la toma del mediodía que no puedan resolverse mediante la interacción con padres o colegios. En aquellos pacientes que por motivos clínicos no puedan ser tratados con MPH, ATX continuaría siendo una alternativa coste-efectiva con respecto al no tratamiento.

Este trabajo se ha financiado a través de un convenio entre la Comissió d’Avaluació Econòmica i Impacte Pressupostari (CAEIP) del Servei Català de la Salut (CatSalut) y el Centre de Recerca en Economia i Salut (CRES) de la Universitat Pompeu Fabra (año de ejecución: 2011). El financiador, más allá de seleccionar el objeto y las especificaciones del proyecto, no ha tenido ningún papel en el desarrollo del mismo.

La Fundación Instituto de Investigación en Servicios de Salud ha financiado algunas de sus actividades de difusión de investigación mediante acuerdos con compañías farmacéuticas. Las instituciones financiadoras o participantes en este trabajo no comparten necesariamente sus contenidos, que son responsabilidad de los autores.