Las conductas suicidas en los adolescentes suponen un importante problema de salud pública. Aunque España es uno de los países con tasas de mortalidad por suicidio más bajas, recientemente ha experimentado un incremento en comparación con otros países1. De hecho, el Instituto Nacional de Estadística determina que el suicidio es la segunda causa externa de defunción entre los adolescentes y los adultos jóvenes de entre 15 y 19 años2. Además, el periodo de la adolescencia supone un riesgo especialmente significativo para otras conductas autoagresivas (CAS); las autolesiones sin intención suicida son especialmente prevalentes durante esa etapa. Las tasas en este periodo evolutivo oscilan entre el 5 y el 37% aproximadamente en muestras comunitarias3, en contraste con la estimación de la prevalencia del 4% en la población adulta4. Puesto que las autolesiones suelen aparecer entre los 12 y los 14 años5, la adolescencia es un periodo crítico tanto para la investigación como para la atención clínica de las CAS6.

Pese a los datos señalados, algunas formas de autoagresión, como los gestos suicidas y las autolesiones sin intención suicida, han recibido relativamente poca atención por parte de los investigadores. Aquellos que han intentado suicidarse tienden a realizarse autolesiones más letales7,8, por lo que tienen mayor riesgo de morir por suicidio9–11. Pese a que los datos apuntan a la necesidad de distinguir entre las conductas con intención suicida (como los intentos de suicidio) y aquellas sin intención suicida (como los gestos de suicidio), la mayoría de los estudios previos no han establecido esta diferencia12.

Por otra parte, una limitación significativa de la mayoría de las investigaciones sobre la prevalencia de las conductas suicidas es que emplean instrumentos que evalúan un rango muy limitado de dichas conductas. Tal y como señalaban Nock y Prinstein13, la mayoría de los estudios previos no empleaban una evaluación directa ni sistemática de las autolesiones sino el formato de estudio de caso clínico14 o estudios mediante encuestas15. En la bibliografía reciente sobre autolesiones algunos autores han encontrado un amplio rango de variabilidad que podría ser debida en gran medida a la diferente forma de evaluarlas; en particular, las prevalencias fueron más bajas cuando se había empleado una única pregunta con respuesta dicotómica en lugar de exploraciones con múltiples ítems o mediante listados de conductas3. Por ello, el empleo de instrumentos que examinen la presencia, frecuencia y características de las CAS de modo preciso, como la entrevista empleada en el presente estudio (la adaptación al castellano de la Self-Injurious Thoughts and Behaviours [SITBI] de Nock et al.12, realizada por nuestro equipo16), podría facilitar la realización de comparaciones fiables en estudios llevados a cabo tanto con población comunitaria como clínica.

El objetivo principal de nuestro estudio es determinar la prevalencia de un amplio conjunto de conductas autoagresivas en una muestra clínica formada por los adolescentes que acudieron a tratamiento a los servicios de salud mental ambulatorios. Además, como segundo objetivo queremos examinar las funciones y los desencadenantes referidos por los propios adolescentes para cada una de las CAS. El hecho de que alguien se quiera autolesionar es difícil de comprender, por lo que una forma de explicar estos comportamientos es atender a las funciones que pueden estar cumpliendo en un momento determinado para esa persona. Este conocimiento no es solo importante a nivel teórico, sino fundamentalmente a nivel clínico, ya que podrá guiar la intervención.

Hemos encontrado algunos hallazgos relevantes en nuestro estudio. La prevalencia vida hallada para los intentos de suicidio del 4,5% y aproximadamente del 20% para la ideación suicida son consistentes con la literatura previa europea y norteamericana. En una revisión sistemática de estudios publicados entre 1997 y 2007 sobre la epidemiología del suicidio de Nock et al.,17 encontraron que la prevalencia de intentos de suicidio en adolescentes de la población general, con edades comprendidas entre los 12 y los 17 años, osciló entre el 1,5 y el 12,1%; y de ideación suicida entre el 21,7 y el 37,9%. En estudios realizados en EE. UU., los autores encontraron que la prevalencia vida de los intentos de suicidio fluctuaba entre el 3,1 y el 8,8% y entre el 19,8 y el 24% para la ideación suicida. Nuestros resultados también son consistentes con estudios realizados en Europa, tales como los llevados a cabo en Italia y Portugal23. Sin embargo, los suicidios juveniles son relativamente raros en España en comparación con otros países europeos como Finlandia y Noruega, donde las tasas son hasta 5 veces mayores24.

En cuanto a las conductas sin intención suicida, cerca del 22% de los pacientes informaron haberse realizado autolesiones al menos una vez en su vida. Este hallazgo es consistente con la investigación de Jacobson y Gould5, en la cual revisaron estudios epidemiológicos y acerca de la fenomenología de las autolesiones en los adolescentes, habiendo hallado una prevalencia vida que variaba del 13 al 23,2%. En una revisión reciente de 53 estudios publicados entre 2005 y 2011 sobre autolesiones en adolescentes de la población general, se informó de una tasa media de prevalencia a lo largo de la vida del 18%3.

Al comparar nuestros resultados con el estudio de Kirchner et al.25 (uno de los pocos acerca de las CAS en adolescentes en nuestro país), observamos cifras mayores en nuestra muestra; el porcentaje de adolescentes que habían manifestado conductas autolesivas en su estudio fue del 11,4% frente al 21,7% del nuestro, y del 12,5% para la ideación suicida frente al 20,6%. Esta discrepancia podría deberse a que nuestro estudio se ha realizado con población clínica, frente a la población escolar que se estudió en el suyo.

Con relación al consumo de alcohol y otras sustancias, es llamativa la baja proporción de pacientes en comparación con estudios previos26–28. Es posible que las cifras de nuestro estudio estén infradetectadas debido al sesgo de deseabilidad social, dado el contexto clínico en el que se evaluó a los adolescentes, a diferencia de los estudios en población general donde los participantes pueden mantener el anonimato. Esto supone una limitación en el estudio de la relación entre las CAS y el consumo de sustancias.

Al analizar las comorbilidades de las diferentes CAS, encontramos que la ideación suicida había estado presente en todos aquellos adolescentes que habían intentado suicidarse, siendo este dato coherente con resultados previos29. Un estudio americano prospectivo determinó que la presencia de ideación suicida a los 15 años aumentaba el riesgo de haber intentado suicidarse a los 30 años cerca de 12 veces30. Por otra parte, la mitad de los adolescentes con intentos autolíticos refirieron historia de autolesiones. Aunque dado el carácter transversal de nuestro estudio no podemos esclarecer el tipo de relación entre dichas conductas, estudios previos han establecido las autolesiones no suicidas como un predictor independiente de los intentos de suicidio24.

Respecto a las funciones referidas para cada CAS, nuestros resultados son consistentes con los reportados por Nock et al.12. La función puntuada por los adolescentes como más importante fue el reforzamiento negativo automático (es decir, «para parar o alejar los malos sentimientos»), lo que sugiere que las diferentes formas de CAS pueden tener una función similar. Como constataron Nock et al.31, la única desviación de este patrón fueron los gestos suicidas, ya que los adolescentes afirmaron haber realizado esta conducta buscando los efectos del refuerzo social (es decir, «para comunicarse con alguien y/o conseguir su atención»). Estos resultados también son consistentes tanto con la definición de gestos de suicidio («conductas autolesivas en las cuales no hay intención de morir, sino dar la apariencia de un intento de suicidio con el fin de comunicarse con los demás»)18 como con nuestro estudio anterior sobre CAS en adultos16. Por lo tanto, a diferencia de otras CAS, parece que los adolescentes que realizan gestos suicidas lo harían para influir en los demás, más que para regular sus emociones. Los datos hallados acerca de la baja comorbilidad de los intentos de suicidio entre aquellos que realizaron gestos suicidas parece apuntar en la misma dirección.

También es interesante destacar que el refuerzo negativo automático fue la función más frecuentemente atribuida a las autolesiones sin intención suicida. Este hallazgo es coherente con la literatura previa. Muchos autores encontraron que las autolesiones se mantienen principalmente por reforzamiento negativo13,32–34. A pesar de sus consecuencias negativas a largo plazo, las autolesiones efectivamente ponen fin a los estados emocionales no deseados32,35. En este sentido, nuestros resultados están en línea con los autores que apoyan la función de la regulación del afecto, como Klonsky36.

Sin embargo, es de destacar que otros autores encontraron que las autolesiones se asociaron a una función de refuerzo positivo social, especialmente en los casos de contagio social. Según lo señalado por Nock y Prinstein13, algunos adolescentes pueden creer que sus amigos lograron conseguir sus objetivos interpersonales al autolesionarse. Estas influencias sociales se han descrito en la literatura37,38, así como se ha sugerido la necesidad de que sean exploradas más detenidamente.

Dado que los adolescentes que intentan suicidarse y/o realizarse autolesiones informan que lo hacen para escapar de las experiencias negativas, nuestros resultados son consistentes con los estudios que sugieren una equivalencia funcional entre estas 2 formas de conductas autolesivas13,39,40. Otros estudios indican que las autolesiones y los intentos de suicidio tienen funciones y características que las diferencian, aunque podrían ser consideradas como «distintas pero equivalentes»41.

Por tanto, dada la comorbilidad entre diferentes CAS y la señalada transición de unas conductas a otras, es esencial evaluarlas de forma sistemática y rutinaria. Instrumentos como la entrevista estructurada empleada (Escala de Pensamientos y Conductas Autolesivas)16 son herramientas muy útiles en la definición no solo topográfica, sino también funcional de un amplio rango de CAS que permiten obtener información clave para orientar la intervención clínica.

Finalmente, estos resultados deben ser interpretados en el contexto de las limitaciones del presente estudio. Debido a la naturaleza retrospectiva de los datos, una posible limitación es el sesgo de recuerdo. En este sentido, lo ideal sería probar específicamente qué factores predicen la transición de los pensamientos de autoagresión a las conducta autoagresivas, ya que es vital identificar a aquellos individuos con más riesgo para intervenir de forma adecuada. Aunque otros estudios han mostrado que algunos factores como las complicaciones perinatales y prenatales podrían suponer un riesgo distal de la conducta suicida42,43, nuestro estudio no nos permite establecer si ocurren con mayor frecuencia que en la población normal al carecer de un grupo control para realizar comparaciones. Actualmente estamos llevando a cabo un estudio longitudinal prospectivo en el que se realiza un seguimiento a 6 meses para determinar la aparición de nuevas CAS. Es necesario continuar investigando para determinar factores que nos ayuden a predecir la transición de unas CAS a otras.

El estudio ha sido financiado por la I Beca de Investigación de la Asociación Española de Psiquiatría del Niño y del Adolescente.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.