Más de un millón de personas se suicidan al año en todo el mundo, por lo que el suicidio constituye uno de los problemas más importantes de salud pública mundial1. En España, los datos aportados por el Instituto Nacional de Estadística sitúan, desde el año 2008, al suicidio como la primera causa no natural de defunción, por encima de las muertes por accidentes de tráfico y esta situación se mantiene invariable hasta el 2012, año del que se disponen los últimos datos oficiales2. No obstante, las cifras podrían ser incluso más elevadas, ya que es sobradamente conocida la tendencia a la subnotificación en la mayoría de los países incluida España, debido a la existencia de una gran dificultad para la cuantificación de los datos reales de suicidio, existiendo claras discrepancias entre los datos aportados por el Instituto Nacional de Estadística y los Institutos de Medicina Legal, sin que ninguna de las 2 fuentes pueda considerarse como la más fiable3.

En el momento actual, la preocupación es aun mayor si se tienen en cuenta los alarmantes datos, procedentes de algunos países, acerca de la influencia de la crisis económica sobre el comportamiento suicida4. Concretamente, en España, un reciente análisis realizado en este sentido nos muestra una potencial asociación entre la pérdida de empleo y el aumento del número de suicidios. De modo que, durante el período 2008-2012, cada 10% de crecimiento anual del desempleo se acompaña de un incremento de 1,22% del número medio de suicidio5.

En el caso de las tentativas de suicidio, las dificultades para el conocimiento de la magnitud real del problema son aun más evidenciables, careciéndose de cifras oficiales y habiéndose sugerido que pueden llegar a ser hasta 10-20 veces superiores en número a los suicidios consumados. En este sentido, hay que tener presente que el cómputo de los intentos de suicidio entraña numerosas dificultades metodológicas. La principal es que se trata de un grupo heterogéneo de pacientes en relación con aspectos como la planificación, el grado de letalidad, la elección del método, la intencionalidad suicida o la utilización de diferentes definiciones de lo que constituye una tentativa suicida6. Por tanto, desde un punto de vista preventivo, para el conocimiento de la magnitud real del problema del comportamiento suicida es fundamental la correcta evaluación de las personas que acuden a los servicios de urgencias hospitalarios tras haber realizado un intento autolítico7 y de aquellos que son hospitalizados por esta causa8.

En nuestro ámbito hemos monitorizado, durante los últimos 5 años, las tentativas de suicidio que son atendidas en el Servicio de Urgencias del hospital de referencia del área iv de Salud de Asturias (Oviedo), el Hospital Universitario Central de Asturias (HUCA) y hemos podido establecer una tasa de tentativas autolíticas de 99,1 por 100.000 habitantes (hombres: 69,1; mujeres 129,1). El método más utilizado fue la sobredosificación farmacológica (un 90% de los pacientes)9. Es importante señalar que el porcentaje de pacientes que habían realizado tentativas suicidas previas fue muy elevado (un 55,4% de los casos) y más concretamente el 30,1% habían realizado alguna tentativa en el año previo.

Múltiples estudios señalan el antecedente de tentativa de suicidio como uno de los factores de riesgo que predice con más claridad la posibilidad de un futuro suicidio consumado10,11. Es fundamental, por tanto, un adecuado reconocimiento12 y manejo terapéutico a medio y largo plazo de estos pacientes13 para lograr disminuir el posterior riesgo de suicidio14.

El comportamiento suicida es complejo por la interacción de factores genéticos, biológicos, psicológicos y ambientales; no obstante, resultados de estudios de autopsia psicológica indican que alrededor del 90% de los pacientes que completaron el suicidio podrían ser diagnosticados de un trastorno psiquiátrico potencialmente susceptible de intervención y tratamiento15.

Hasta la fecha son muy escasos los ensayos aleatorizados y controlados basados en la intervención sobre personas que han realizado tentativas suicidas previas. En este sentido, se ha demostrado que los programas que potencian el incremento de la adherencia al tratamiento ambulatorio postentativa se acompañan de un descenso significativo en la tasa de repetición de las tentativas suicidas16. Ejemplos específicos de intervenciones favorecedoras de la adherencia terapéutica, que ya han demostrado su eficacia en la prevención de comportamientos suicidas, serían el seguimiento telefónico sistemático intensivo con utilización de «tarjetas de crisis»17, el contacto intensivo a través del correo postal18 o el manejo de casos de orientación psicosocial15. Por tanto, el desarrollo del manejo de casos como un método de intervención específico en pacientes con tentativas suicidas previas puede constituir una herramienta de intervención adecuada, ya que facilita una aproximación terapéutica multidimensional y comprehensiva que incluye seguimiento continuado del paciente para facilitar la adherencia, tratamiento individualizado de los casos y una coordinación más adecuada para la utilización de recursos sociales de la comunidad19.

En este articulo se describe el protocolo PSyMAC, un estudio controlado diseñado para prevenir la recurrencia de comportamientos suicidas que propone el manejo de casos, e incluye un programa psicoeducativo, en comparación con la intervención clínica habitual.

Dicho protocolo pretende ser un modelo integrador en el que se incluyen varias de las intervenciones previamente mencionadas, añadiendo la psicoeducación grupal como una aportación novedosa complementaria. El motivo de la inclusión de un programa psicoeducativo se basa en su efectividad, ya demostrada, en diversos trastornos mentales como la esquizofrenia20, trastorno bipolar21,22 o trastorno depresivo recurrente23, si bien hay que señalar que esta estrategia no ha sido utilizada como instrumento terapéutico específico en la prevención del comportamiento suicida de personas con tentativas autolíticas previas, siendo uno de los objetivos del presente estudio demostrar o no su efectividad.

En este artículo se describe un programa para determinar la efectividad del manejo de casos en la prevención de la recurrencia del comportamiento suicida. El protocolo de actuación del PSyMAC incluye la recogida de información sociodemográfica, así como una valoración psiquiátrica y psicosocial de los pacientes que acuden al servicio de urgencias de un hospital regional de referencia tras haber realizado una tentativa suicida. De igual modo, se lleva a cabo un seguimiento individualizado de los pacientes y se facilita la participación en un programa preventivo de psicoeducación.

El objetivo principal de la presente propuesta consiste en la búsqueda de estrategias preventivas útiles para evitar la recurrencia del comportamiento suicida. Algunos autores32 han propuesto diferentes intervenciones para disminuir la tasa de repetición de tentativas suicidas. El PSyMAC propone el manejo de casos, incluyendo un programa preventivo psicoeducativo, como intervención potencialmente eficaz. El manejo de casos ha sido estudiado por algunos autores15, proponiendo una atención integral y multidisciplinar con seguimientos ambulatorios para aumentar el cumplimiento. En nuestro caso se realizaron entrevistas periódicas con los pacientes, recolectando información sobre la situación clínica y adherencia terapéutica, coordinando las citas periódicas con su psiquiatra de referencia, fomentando el retorno terapéutico de aquellos pacientes que han cesado voluntariamente su tratamiento. Asimismo se facilitó el contacto con los recursos sociales existentes en la comunidad, favoreciendo un abordaje biopsicosocial. Pero quizá el punto fuerte y distintivo del PSyMAC es la inclusión de un programa grupal de psicoeducación específicamente diseñado para la prevención del riesgo de suicidio, que consta de 10 sesiones semanales con una duración de 60min, dirigidas por personal especializado (psicólogos y psiquiatras). Se trata de un modelo psicoeducativo integrador que utiliza un conjunto de herramientas ya mencionadas en otros estudios y metaanálisis10 con resultados satisfactorios. Por ejemplo, técnicas de orientación cognitivoconductual, entrenamiento en resolución de problemas, habilidades de comunicación, técnicas de relajación, provisión de una tarjeta de urgencia, técnicas para la prevención e intervención en crisis, mejora de la adherencia y cumplimiento terapéutico, así como, el adecuado uso de recursos sociosanitarios.

Otra característica clave del PSyMAC es que la recogida de datos estandarizada se realiza por miembros del equipo investigador, in situ (Servicio de Urgencias del HUCA) manteniendo una entrevista directa con el paciente. Los servicios de urgencias son el lugar adonde suelen acudir a recibir la asistencia médica necesaria las personas que realizan una tentativa suicida. Se intenta así disminuir el sesgo de selección de pacientes ya que se ha detectado una importante tendencia a la subnotificación de las tentativas de suicidio. Muchos pacientes, una vez resuelta la urgencia médica, no acuden a los servicios especializados de salud mental, y por tanto no son detectados como casos.

Otro punto fuerte del estudio es la utilización de un diseño prospectivo frente a otros modelos que recogen datos retrospectivos. En muchas ocasiones los datos recogidos en las historias clínicas adolecen de una incorrecta evaluación; concretamente, un estudio observacional llevado a cabo en 4 hospitales públicos de la Comunidad de Madrid pone de manifiesto que los informes clínicos de las personas que han acudido a dichos hospitales tras realizar una tentativa suicida son incompletos33. Muchos informes de alta hospitalaria no recogen un diagnóstico que subraye adecuadamente el riesgo suicida y el acto autolesivo. Todo ello impide que existan datos longitudinales a nivel nacional e internacional que sean fiables y permitan hacer comparaciones adecuadas, conocer la magnitud del problema y el desarrollo de acciones preventivas específicas adecuadas al tamaño del mismo19. En nuestro protocolo se recogen, por tanto, datos sociodemográficos, clínicos y psicométricos que no aparecerían en una historia clínica de urgencias de forma rutinaria.

La principal limitación del estudio radica en las posibles pérdidas (dentro del grupo experimental) a lo largo del período de intervención y seguimiento, debido al propio diseño longitudinal del estudio y a la baja adherencia terapéutica que suele detectarse en pacientes que realizan tentativas suicidas. No obstante, la incorporación al estudio de personas que trabajan en el centro donde se llevará a cabo la intervención experimental, el propio trabajo del responsable de la recogida de datos, así como la experiencia del grupo participante, pueden reducir dichas pérdidas. De hecho, dado que en este momento ha finalizado la recogida de casos, podemos afirmar que esa limitación no ha existido, habiéndose logrado reclutar a los pacientes a priori previstos. Además, análisis preliminares ponen de manifiesto que desde el punto de vista sociodemográfico y clínico, la muestra «de seguimiento» es representativa de la muestra inicial, a pesar del número de abandonos durante el período de estudio. Otra posible limitación del estudio radica en el modo en que se ha llevado a cabo la aleatorización de los pacientes, ya que esta se realizó teniendo en cuenta la disponibilidad y preferencias personales de los pacientes, lo cual puede haber generado un sesgo de autoselección.

A modo de conclusión, señalar que el PSyMAC propone intervenciones de bajo coste y fácilmente adaptables al entorno clínico habitual que pueden ayudar a suplir la carencia de protocolos específicos de actuación y de programas preventivos de comportamiento suicida existente en nuestro país, pudiendo convertirse en un programa efectivo para el manejo y reducción del riesgo de suicidio.

Este estudio fue en parte subvencionado por el Ministerio Español de Economía y Competitividad, Instituto de Salud Carlos III (referencia: PI10/01632) y Centro de Investigación en Red de Salud Mental (CIBERSAM). Patricia Burón ha sido financiada a través de la Beca Predoctoral Severo Ochoa de la Fundación para el Fomento en Asturias de la Investigación Científica Aplicada y la Tecnología (FICYT).

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses