El trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) se da aproximadamente en el 5,3% de los niños y adolescentes1, y el 50-70% de los afectados sigue presentando sintomatología significativa del trastorno durante la adolescencia y el principio de la edad adulta2. La Organización Mundial de la Salud define la adolescencia como el periodo de la vida que va de los 10 a los 19 años, y la juventud como el periodo que va de los 15 a los 24 años3. Las dificultades que experimentan los adolescentes como resultado del TDAH pueden intensificarse debido a las demandas y expectativas crecientes que se dan en esta fase de la vida4.

La comorbilidad con otros trastornos psiquiátricos como los trastornos por uso de sustancias, los trastornos de ansiedad, los trastornos del estado de ánimo, el trastorno negativista desafiante, el trastorno límite de la personalidad o los trastornos de conducta puede estar presente hasta en el 70% de los niños y adolescentes con TDAH5–7. Por ejemplo, las estimaciones de la comorbilidad de los trastornos por uso de sustancias y el TDAH en centros de tratamiento para las adicciones van desde el 30% al 50%8. De hecho, los trastornos por uso de sustancias pueden estar presentes posteriormente en la vida hasta en el 35% de los adolescentes con TDAH9. La presencia de enfermedades psiquiátricas comórbidas se asocia con una importante morbilidad adicional y complica el diagnóstico, el tratamiento y el pronóstico del TDAH9, por lo que es importante identificarlas y tratarlas.

Por otro lado, se ha observado una elevada frecuencia de TDAH en adolescentes en los que se ha diagnosticado un trastorno psiquiátrico, aunque en muchas ocasiones no se detecta o no se trata10 y que el 6,5-25,4% de los adultos con un diagnóstico psiquiátrico cumple también criterios de TDAH11. Los 4 diagnósticos psiquiátricos más prevalentes relacionados con tasas elevadas de TDAH son los trastornos por uso de sustancias, el trastorno bipolar, la agorafobia y la distimia. Así, en el programa de tratamiento sistemático STEP-BD del National Institute of Mental Health, se observó que en una muestra de 1.000 adultos con trastorno bipolar, la prevalencia a lo largo de la vida del TDAH comórbido fue del 9,5%12. En una muestra de 161 pacientes psiquiátricos adultos ambulatorios no psicóticos, la prevalencia del TDAH fue del 16,8%13. Los pacientes con trastornos por consumo de sustancias también tienen una probabilidad significativamente mayor de presentar un TDAH (el 25,4% frente al 4% de los que no presenten ningún otro trastorno psiquiátrico)14.

Aunque la prevalencia total del TDAH es entre 2 y 7 veces más elevada en los adultos con enfermedades psiquiátricas15, la información acerca de la prevalencia del TDAH en adolescentes y adultos jóvenes diagnosticados de otras enfermedades psiquiátricas es muy escasa16–19. Por lo tanto, el objetivo de este estudio fue determinar la prevalencia de los síntomas de TDAH en adolescentes y adultos jóvenes diagnosticados de otros trastornos psiquiátricos primarios que no responden suficientemente al tratamiento de estos trastornos. Este es el primer estudio que evalúa la presencia de síntomas de TDAH en una muestra de jóvenes con otros trastornos psiquiátricos y que han presentado una mala respuesta al tratamiento.

Con relación a las características sociodemográficas de los sujetos del estudio, un 57,5% de la muestra fueron hombres y un 42,5% mujeres, con una media de edad de 21,1 años y una desviación estándar de 2,6 años (23,3% de pacientes entre 15-18 años, 51,3% entre 18-21 años y 25,4% entre 21-24 años). El 34,4% de los pacientes tenía estudios primarios, el 48% secundarios; el 33% no tenía empleo, el 31% estaba estudiando y el 31% trabajaba activamente en el momento del estudio. La mayoría de los participantes del estudio tenían un nivel socioeconómico medio (62,3%), un 31,7% se clasificaron como pacientes con un nivel socioeconómico bajo y un 6% tenían un nivel socioeconómico alto.

Los diagnósticos principales más frecuentes fueron los trastornos de ansiedad (18,7%), los trastornos por uso de sustancias (cocaína, alcohol, tabaco, cannabis, metanfetamina, heroína) (25%) y los trastornos del estado de ánimo (10,4%) (tabla 1). Entre los pacientes con trastornos por uso de sustancias, el abuso/dependencia de cocaína fue el más frecuente (75,7% de los casos), seguido por alcohol (69,1%), cannabis (64,1%), tabaco (58%), heroína (26,5%), y metanfetaminas (22,1%).

Además, el 31,6% de los pacientes tenía más de un diagnóstico psiquiátrico. La media de diagnósticos psiquiátricos por paciente fue de 1,3 (0,6) y la media del tiempo transcurrido desde el momento del diagnóstico principal fue de 25,7 (32,3) meses. La mediana de la puntuación en la ICG-S fue de 4 (rango intercuartílico 4-5). Sesenta y nueve pacientes tenían antecedentes familiares de TDAH y 58 tenían hermanos con TDAH con una mediana de 2 hermanos (rango 1-3). De los 835 pacientes evaluados, se consideraron que presentaban una respuesta insuficiente a tratamientos previos aquellos que continuaban con un ICG-S≥4 (N=795), estos pacientes llevaban una media de 6 meses (media=6, desviación estándar=3) de tratamiento farmacológico/psicoterapéutico previo.

De los 795 pacientes incluidos en el estudio, 48 cumplieron criterios del DSM-IV para el diagnóstico del TDAH, evaluados por el clínico (tasa de prevalencia global del 6%): centros de salud mental de adultos (N=11; 22,91%), centros de salud mental infantil y juvenil (N=16; 33,33%), centros de atención y seguimiento para el consumo de tóxicos (N=10; 20,83%), unidad de trastornos de conducta alimentarios (N=2; 4,16%), unidades de adicciones de adolescentes (N=9; 18,75%). Los subtipos de TDAH fueron: combinado en 23 pacientes, predominantemente inatento en 15 y predominantemente hiperactivo/impulsivo en 10. En la figura 2 se muestra la distribución de los pacientes con TDAH en las distintas categorías de trastornos psiquiátricos principales.

Figura 2.

Porcentaje de pacientes que cumplen los criterios DSM-IV de TDAH para los distintos diagnósticos psiquiátricos principales. BL: bulimia; TA: trastornos de ansiedad; TAP: trastorno antisocial de la personalidad; TC: trastornos de conducta; TDAH: trastorno por déficit de atención con hiperactividad; TEA: trastornos del estado de ánimo; TLP: trastorno límite de la personalidad; TUS: trastorno por uso de sustancias).

(0.06MB).

La mediana de la puntuación en la escala de valoración del TDAH fue de 23 (rango 12-32). Hubo diferencias estadísticamente significativas (p<0,0001) en la frecuencia de síntomas dependiendo del diagnóstico psiquiátrico principal. Los sujetos con trastorno por abuso de sustancias, trastorno límite de la personalidad, trastorno de conducta y trastorno antisocial de la personalidad tenían un mayor número de síntomas de inatención y de hiperactividad/impulsividad que los sujetos con trastorno de ansiedad, trastorno del estado de ánimo o bulimia (fig. 3). No obstante, en los sujetos con trastornos por abuso de sustancias se encontraron diferencias en el consumo de drogas dependiendo de la presencia o la ausencia de síntomas de TDAH que no fueron estadísticamente significativas, con la excepción del consumo de tabaco (tabla 2). Los sujetos con síntomas de TDAH fumaban un mayor número de cigarrillos al día que los que no los tenían (media 23,1 [12,2] frente a 17,4 [8,5], p=0,014). Un porcentaje más elevado de los pacientes con trastornos psiquiátricos y síntomas de TDAH coexistentes tenía antecedentes familiares de TDAH en comparación con los que no tenían síntomas de TDAH. En todos los casos las diferencias fueron estadísticamente significativas (padre con TDAH: 9,3% con TDAH frente a 4,7%, p=0,014; madre con TDAH: 5,7% frente a 1,6%, p=0,001; hermanos con TDAH: 13,2% frente a 5,1%, p=0,0001).

Figura 3.

Frecuencia de los síntomas del TDAH según el diagnóstico psiquiátrico principal. BL: bulimia; TA: trastornos de ansiedad; TAP: trastorno antisocial de la personalidad;; TC: trastornos de conducta; TDAH: trastorno por déficit de atención con hiperactividad; TEA: trastornos del estado de ánimo; TLP: trastorno límite de la personalidad; TUS: trastorno por uso de sustancias.

(0.1MB).

Un total de 260 pacientes (32,7%) cumplieron criterios de síntomas moderados de TDAH. Los síntomas de TDAH eran principalmente combinados en 127 (47,7%) pacientes, predominantemente de falta de atención en 92 (35,4%) y predominantemente de hiperactividad/impulsividad en 44 (16,9%). Los síntomas moderados del TDAH fueron más frecuentes en varones que en mujeres (el 67,1% frente al 32,9%, p=0,0002). Con respecto a la variable principal del estudio, la frecuencia de los síntomas del TDAH en cada paciente era elevada, con una mediana de 4 síntomas en la subescala de inatención y 3 síntomas en la subescala de hiperactividad/impulsividad. De forma que muchos participantes en el estudio tenían una puntuación de 2 o 3 («a menudo» o «muy a menudo») en las preguntas que describen los síntomas de inatención e hiperactividad/impulsividad.

La presencia de síntomas moderados de TDAH se asoció de forma significativa con el trastorno psiquiátrico principal. Como se muestra en la tabla 3, los síntomas moderados de TDAH aparecieron significativamente con más frecuencia en los trastornos por consumo de sustancias (40,3%), el trastorno límite de la personalidad (48,3%), los trastornos de conducta (41,7%) y el trastorno antisocial de la personalidad (57,1%) en comparación con los restantes subgrupos diagnósticos (p<0,0001). Además, los pacientes con síntomas de TDAH presentaron una puntuación de severidad en la escala ICG-S más elevada que los que no los tenían (p=0,007) (fig. 4). De hecho, el 36,5% de los pacientes con síntomas moderados de TDAH estaba en las categorías de la ICG-S de marcadamente enfermo y gravemente enfermo en comparación con el 25% de los pacientes sin síntomas moderados de TDAH.

Figura 4.

Porcentaje de pacientes en las diferentes categorías de la escala ICG-S según la presencia o ausencia de síntomas del TDAH. ICG-S: escala de impresión clínica global de severidad; TDAH: trastorno por déficit de atención con hiperactividad.

(0.08MB).

Factores de riesgo estadísticamente significativos para la existencia de síntomas de TDAH fueron la presencia de trastornos por abuso de sustancias (odds ratio [OR]=1,54; intervalo de confianza [IC] del 95% 1,09-2,17; p=0,01) y del trastorno límite de la personalidad (OR=2,17; IC del 95% 1,46-3,24; p=0,0001). En cambio, la presencia de trastornos de ansiedad (OR=0,54; IC del 95% 0,39-0,77; p=0,0007) y de trastornos del estado de ánimo (OR=0,50; IC del 95% 0,33-0,76; p=0,0009) se asociaron de forma negativa con los síntomas del TDAH.

Los resultados obtenidos en este estudio transversal de un grupo de gran tamaño de jóvenes de entre 15 y 24 años con un diagnóstico psiquiátrico primario, que presentaban una respuesta insuficiente a tratamientos farmacológico/psicológicos previos (ICG≥4) y que eran atendidos en condiciones de práctica clínica habitual, muestran que un 6% de los casos presentaban síntomas de TDAH.

Debemos señalar que los pacientes con un diagnóstico previo de TDAH y los que tenían una respuesta adecuada al tratamiento fueron excluidos del estudio. Veintisiete pacientes presentaban un diagnóstico de TDAH previo. Esto significa que un 3,23% de los pacientes evaluados presentaban un TDAH previamente diagnosticado, de modo que la prevalencia obtenida de síntomas de TDAH en pacientes con otros trastornos principales diagnosticados es conservadora. La mayoría de los pacientes (48%) presentaban un TDAH subtipo combinado. Los trastornos por uso de sustancias eran el diagnóstico psiquiátrico más frecuente (25%) seguidos por el trastorno límite de la personalidad (23%) y los trastornos de ansiedad (18,7%). Además, un hallazgo destacado del estudio fue que el 32,7% de los sujetos con diagnóstico de otros trastornos psiquiátricos presentaba una puntuación total en la escala de valoración del TDAH igual o mayor que el punto de corte de 24.

La elevada frecuencia de síntomas del TDAH que se encontró en este estudio es un hallazgo importante dado que el TDAH comórbido puede afectar a la adherencia al tratamiento farmacológico de los otros trastornos psiquiátricos y desestabilizar el funcionamiento diario, lo que da lugar a una peor evolución por la presencia de síntomas refractarios. Por otro lado, la comorbilidad psiquiátrica influye en gran medida en la presentación, el diagnóstico y el pronóstico, complica el tratamiento y aumenta de forma significativa la morbilidad del TDAH23.

En el presente estudio, el subtipo combinado de TDAH fue el más frecuente. En otros estudios, el subtipo combinado presentaba más síntomas comórbidos que el subtipo inatento o el subtipo hiperactivo/impulsivo24. Otro resultado a destacar fue la elevada frecuencia de síntomas de TDAH en jóvenes con uso de sustancias, trastornos de conducta y trastornos de la personalidad en comparación con los que tenían trastornos de ansiedad o del estado de ánimo. Se ha demostrado que los niños con TDAH y trastornos de conducta tienen un mayor riesgo de presentar trastorno antisocial de la personalidad y abuso de sustancias en la edad adulta25. Por otro lado, los pacientes adultos con trastornos por uso de sustancias tienen mayor probabilidad de tener un diagnóstico previo o concurrente de TDAH11. Muchos estudios clínicos y epidemiológicos han demostrado una elevada comorbilidad con el uso de sustancias y otros trastornos psiquiátricos, aunque la identificación de la comorbilidad psiquiátrica en las personas que abusan de sustancias es problemática, principalmente porque los efectos agudos o crónicos del abuso o la abstinencia de sustancias pueden ser similares a los síntomas de otros trastornos mentales26. En una muestra de 162 pacientes adolescentes ingresados en programas residenciales para el tratamiento de las adicciones, se encontró el diagnóstico concurrente de TDAH en el 31%; además, un tercio de toda la población de pacientes adolescentes refirió abuso previo de psicoestimulantes8. El curso de los trastornos por uso de sustancias con la presencia del TDAH comórbido también puede ser más severo, y a pesar de recibir más tratamiento para las adicciones, en estos pacientes, el mantenimiento de la abstinencia de drogas es menos probable27. En nuestro estudio, los diagnósticos primarios de trastorno por uso de sustancias y trastorno límite de la personalidad fueron factores de riesgo significativos para la coexistencia de síntomas del TDAH.

Con relación a la influencia de los síntomas del TDAH sobre el consumo de drogas, no se observaron diferencias entre consumidores de sustancias con o sin síntomas de TDAH excepto en lo que respecta al consumo de tabaco, ya que los pacientes con síntomas de TDAH coexistentes fumaban más. Por último, un porcentaje significativamente más elevado de pacientes con síntomas de TDAH coexistentes tenían antecedentes familiares de TDAH. Por lo tanto, en los jóvenes con trastornos psiquiátricos es importante investigar la presencia de TDAH en familiares de primer grado.

Los resultados de la presente investigación deberán interpretarse teniendo en cuenta algunas limitaciones, como el hecho de que no se evaluasen diferentes características relacionadas con el diagnóstico psiquiátrico primario, como la pauta de medicación o el cumplimiento del tratamiento. Hay que destacar que los pacientes fueron reclutados en centros públicos, de forma que estudios posteriores deberían incluir centros privados para poder observar posibles diferencias. Además, aunque no se utilizaron entrevistas estructuradas para el diagnóstico del TDAH, las características psicométricas de la escala de valoración del TDAH respaldan la fiabilidad de este instrumento para la evaluación y el diagnóstico del mencionado trastorno22. No se incluyeron escalas para profesores o padres para la valoración de la sintomatología de TDAH. Existen entrevistas semiestructuradas como la K-SADS en niños o la CAADID en jóvenes adultos (unas herramientas diagnósticas validadas al castellano para evaluar el TDAH28) que pueden ser de gran utilidad en la evaluación de dichos pacientes.

El TDAH no diagnosticado estaba presente en el 6% de los pacientes, observándose asimismo una elevada frecuencia de síntomas moderados del trastorno (32,7%) en la muestra, por lo que sería recomendable, para optimizar la atención del paciente, hacer un estudio minucioso del TDAH en los jóvenes que presentan trastornos por uso de sustancias y trastornos de conducta y de personalidad refractarios al tratamiento, debido a la elevada comorbilidad entre el TDAH y estos trastornos.

El estudio estuvo financiado por el Departamento Médico, Janssen-Cilag, S.A.

El Dr. Ramos-Quiroga ha realizado charlas y ha sido consultor de Eli-Lilly, Janssen-Cilag, Novartis, Lundbeck, Shire y Rubió. Ha recibido subvención de desplazamiento para participar en congresos de Janssen-Cilag, Shire y Eli-Lilly. La Unidad de TDAH dirigida por él ha recibido ayudas para la investigación y formación de Eli-Lilly, Janssen-Cilag, Shire, Rovi y Rubió en los últimos 3 años. El Dr. Casas ha recibido subvención de desplazamiento para participar en congresos de Eli Lilly and Company, Janssen-Cilag, Shire y Laboratorios Rubió. Ha recibido ayudas para investigación de Janssen Cilag, Shire, Laboratorios Rubió, y Eli Lilly and Company. Ha sido consultor y asesor de Janssen Cilag, Shire, Laboratorios Rubió, y Eli Lilly and Company.