Racionalidad. Una gran mayoría de los estudios llevados a cabo en el trastorno bipolar en adultos han encontrado bajo insight en estos pacientes, incluso en periodos de eutimia20. La poca conciencia se relaciona con una peor adherencia al tratamiento21, lo que en última instancia aumenta el riesgo de recaídas y sobrecarga para los cuidadores22. Por lo tanto, la identificación de los síntomas prodrómicos del TBP puede mejorar tanto el insight como el curso de la enfermedad23. Esto sugiere la necesidad de aumentar el conocimiento que los jóvenes y sus familiares poseen sobre el TBP.

Principales características y componentes terapéuticos. La PF incluye 8 sesiones de 90min que se realizan por separado, pero al mismo tiempo para los padres y los niños24. Los principales objetivos son: aumentar el conocimiento y la comprensión acerca del TBP, así como sus opciones de tratamiento y el cumplimiento terapéutico; mejorar la detección y el manejo de la sintomatología prodrómica; y por último, incrementar el grado de confianza que los niños y las familia ostentan para hacer frente al TBP25.

Grado de apoyo empírico. En comparación con el grado de apoyo empírico para los programas psicoeducativos en adultos con trastorno bipolar, todavía hay una escasa investigación sobre PF en el TBP26. Concretamente, se han implementado 2 ECC durante los últimos 10 años. En el primer ECC, 35 niños de 8-11 años de edad con trastornos del estado de ánimo (TBP, n=16) y 47 padres fueron asignaron a PF (n=18) o una condición control en lista de espera de 6 meses (n=17). Los resultados principales en el grupo con PF fueron: aumento de conocimiento de los padres sobre los síntomas del estado de ánimo en la niñez; incremento de las interacciones familiares positivas según lo informado por los padres; mayor apoyo de los padres hacia los menores según lo informado por los niños; una mayor utilización de los dispositivos de salud mental pertinentes por parte de las familias. Sorprendentemente, no hubo una disminución de las interacciones familiares negativas a lo largo de los 6 meses de seguimiento27. Del mismo modo, el grupo con PF informó de mayores ganancias en conocimientos psicoeducativos y apoyo percibido que el grupo control durante los primeros 4 meses de seguimiento28. El segundo ECC incluía a 165 niños de entre 8 y 12 años con un trastorno mental severo (TBP, n=115) que fueron asignados a PF (n=78) o una condición en lista de espera de un año (n=87). La adición de PF mejoró la sintomatología afectiva tras 18 meses de seguimiento29. Además, no se encontraron diferencias significativas pre- vs. postratamiento entre los grupos en el número medio de medicaciones usadas, si bien la varianza se redujo significativamente del pre- al postratamiento30. En resumen, existe evidencia preliminar para apoyar el uso de PF en el TBP25. Siguiendo el ejemplo del segundo ECC, es necesaria más investigación empírica con muestras de gran tamaño y un periodo de seguimiento prolongado.

Racionalidad. Los jóvenes que sufren TBP se caracterizan por una falta de regulación emocional antes incluso de la aparición de la enfermedad, la cual se exacerba o se mantiene durante el curso de la enfermedad31. Del mismo modo, los sujetos con TBP muestran déficits cognitivos en la cognición social y memoria de trabajo32,33. En general, estas limitaciones impiden un desarrollo adecuado en los entornos sociales, familiares y académicos. En última instancia, estas alteraciones emocionales y cognitivas son reforzadas y mantenidas por las reacciones negativas de los grupos de iguales y del entorno familiar34. Por lo tanto, se necesitan intervenciones psicológicas dirigidas a abordar estas alteraciones cognitivas y emocionales con el fin de mejorar la sintomatología y la funcionalidad de los sujetos con TBP.

Principales características y componentes terapéuticos. La TCC-CNF, también conocida como Programa RAINBOW, incluye a los niños de 6-12 años y a sus padres, tanto en formato individual como conjuntamente. Consta de 12 sesiones de 60-90min llevadas a cabo semanalmente en el transcurso de 3 meses. La TCC-CNF incorpora varias técnicas psicológicas que se derivan de un enfoque integrador no limitado a la terapia cognitivo-conductual (TCC) tradicional, a saber: psicoeducación, reestructuración cognitiva, habilidades de autorregulación emocional (mindfulness), pensamiento positivo, resolución de problemas interpersonales y habilidades de comunicación. Los principales objetivos incluyen mejorar la sintomatología y el funcionamiento psicosocial. En concreto, la TCC-CNF tiene como objetivos específicos mejorar el desarrollo en 7 áreas principales: rutinas, regulación del afecto, autoeficacia, pensamientos y comportamientos negativos, habilidades sociales, resolución de problemas interpersonales y familiares y, por último, apoyo social35.

Grado de apoyo empírico. Hasta la fecha, se ha implementado un EC35 y 3 EA36–38. Todavía no se ha llevado a cabo ningún ECC. En primer lugar, un EA con 34 niños diagnosticados con TBP (edad media 11,33 años) y sus familiares mostró reducciones significativas en la gravedad de la sintomatología, así como una mayor funcionalidad. Se consiguieron también niveles más altos de cumplimiento del tratamiento y satisfacción con el mismo36. Posteriormente, se llevó a cabo durante 3 años una extensión del estudio original con el fin de evaluar las potenciales mejoras a largo plazo, incluyéndose sesiones de refuerzo administradas cada uno o 3 meses. Los resultados obtenidos a lo largo de estos años evidenciaron que no había diferencias estadísticamente significativas en ninguna medida, lo que indica el mantenimiento de los resultados originales37. No se observó mortandad experimental durante este periodo. Por otra parte, otro EA con TCC-CNF adaptada para ser ejecutada en formato de grupos paralelos en 26 niños con TBP (edad media 9,45 años) y sus padres obtuvo notables mejoras en los síntomas maníacos (no en la sintomatología depresiva) y en el funcionamiento psicosocial en el postratamiento. Los familiares hicieron hincapié en la viabilidad y aceptabilidad de dicha intervención38. Por último, un EC mostró mejoras en la psicopatología y el desarrollo psicosocial en un niño sometido a TCC-CNF35. En resumen, la TCC-CNF es una intervención prometedora para el TBP. Sin embargo, son necesarios ECC para calibrar fehacientemente su eficacia.

Racionalidad. Los padres de menores con TBP son menos cálidos y más punitivos que los padres de sujetos control, destacando altos niveles de EE39. Algunos factores que pueden explicar este tipo de interacción son: síntomas elevados de manía, comorbilidad con déficit de atención e hiperactividad (TDAH), un inicio más temprano de la enfermedad, monoparentalismo, y presencia de un trastorno del estado de ánimo en los propios padres39. En particular, los padres con trastornos del estado de ánimo son propensos a transferir dicho riesgo a su descendencia tanto a través del ambiente (p. ej., afecto negativo) como por mecanismos genéticos40. En relación con este tema, algunos estudios prospectivos han hecho hincapié en que los adolescentes bipolares con padres con alta (vs. baja) EE tienen mayores niveles de síntomas depresivos y maníacos al cabo de uno o 2 años de seguimiento12,41,42. Como resultado, la alta EE en padres de menores bipolares se ha señalado como uno de los predictores más válidos en relación con el curso de la sintomatología afectiva en los hijos adolescentes12. Por lo tanto, abordar los conflictos familiares puede ser un objetivo importante de las intervenciones psicológicas con el fin de optimizar la recuperación anímica de estos pacientes.

Principales características y componentes terapéuticos. La TF-A abarca al paciente adolescente y a los padres o parientes más directos (p. ej., hermanos), dependiendo de quién vive con él y quién tiene la responsabilidad de su cuidado. La TF-A se lleva a cabo en 21 sesiones durante 9 meses y se inicia por lo general durante el periodo de recuperación después de un episodio depresivo o (hipo) maníaco43. El tratamiento se compone de 3 módulos: i) «psicoeducación» para dar sentido a la experiencia con los síntomas, reconocer las señales prodrómicas (a través de autorregistros del sueño y gráficos diarios de oscilaciones anímicas), aceptar la necesidad de medicamentos eutimizantes, y discriminar qué comportamientos son impulsados por la personalidad y cuáles por el trastorno bipolar; ii) «entrenamiento para mejorar la comunicación» a través de juegos de roles para disminuir las interacciones aversivas y fomentar la escucha activa, dando feedback negativo constructivo y haciendo peticiones positivas para el cambio; (iii) «habilidades de resolución de problemas» para aprender estrategias de afrontamiento y prevención ante los acontecimientos estresantes que pueden desencadenar cambios de humor.

Grado de apoyo empírico. A diferencia de la TF para adultos bipolares44,45, hay pocos estudios de TF centrados en el TBP, concretamente 2 EC46,47, 2 EA48,49 y 2 ECC50–52. Un EA compuesto por 20 adolescentes bipolares (edad media 14,8 años) mostró que la TF-A, en combinación con medicamentos estabilizadores del humor, produjo mejoras en los síntomas maníacos y depresivos tras un año de seguimiento48. Por otra parte, otro EA con 58 adolescentes bipolares asignados a TF-A (n=30) o a 3 sesiones de PF (n=28) evidenció que el grupo con TF-A presentó tiempos de recuperación más cortos desde sus episodios depresivos iniciales, menos síntomas depresivos y más tiempo en eutimia al cabo de 2 años de seguimiento50. La TF-A fue particularmente eficaz en la estabilización de los síntomas maníacos y depresivos en los adolescentes con familiares con alta EE (vs. baja EE)51. Sin embargo, una extensión de este estudio previo con 145 adolescentes bipolares mostró que el tiempo de recuperación del episodio inicial, los periodos de eutimia y la recurrencia de episodios afectivos no fue diferente entre los 2 grupos tras 2 años de seguimiento52. Por último, la aplicación de TF-A en el tratamiento de adolescentes bipolares con intentos de suicidio o abuso de sustancias ha arrojado resultados prometedores en varios EC46,47. Sin embargo, un reciente EA con 10 adolescentes bipolares obtuvo una reducción discreta del consumo de cannabis en adolescentes bipolares49. En resumen, existe apoyo empírico preliminar en favor de la TF-A como un tratamiento adyuvante para el TBP43. No obstante, son necesarios estudios con una metodología más rigurosa con el fin de corroborar sus beneficios potenciales.

Racionalidad. La alta EE familiar no se ha postulado únicamente como un factor de mantenimiento para el TBP, también se ha planteado como un factor de vulnerabilidad en adolescentes con AR-TBP53. La principal barrera metodológica para dilucidar esta cuestión estriba en establecer qué características definen el fenotipo clínico de los sujetos con AR-TBP. Generalmente, los estudios centrados en este tema tan controvertido han solido reclutar adolescentes que cumplen criterios DSM-IV para el trastorno depresivo mayor, trastorno ciclotímico o el trastorno bipolar no especificado, con al menos un familiar de primer grado con TB-I o TB-II54.

Principales características y componentes terapéuticos. El uso de la TF-A en menores con AR-TBP requiere algunas modificaciones en la forma en que se administra la terapia. A diferencia de la TF-A para TBP, se implementan 12 sesiones a lo largo de 4 meses (8 sesiones semanales y 4 sesiones quincenales). El tratamiento también se compone de 3 módulos, aunque con algunas diferencias respecto a sus objetivos: i) «psicoeducación» con la familia para aumentar su capacidad de reconocer los síntomas subsindrómicos tempranos y para promover en los adolescentes la estabilización de las rutinas diarias y el ciclo sueño-vigilia; ii) «entrenamiento para mejorar la comunicación» a través de juegos de roles para disminuir las interacciones aversivas entre padres y adolescentes, especialmente el criticismo y hostilidad; (iii) «las habilidades de resolución de problemas» para aprender estrategias para hacer frente al estrés general55.

Grado de apoyo empírico. En comparación con el TBP, los datos empíricos sobre TF-A para adolescentes con AR-TBP son limitados, abarcando un EA y un ECC. Por ejemplo, un EA con 13 adolescentes (edad media 13,4 años) mostró bajas tasas de abandono (15%) así como mejoras significativas en la clínica depresiva/hipomaníaca y en el funcionamiento psicosocial tras un año de seguimiento55. Por otro lado, un ECC con 40 adolescentes con AR-TBP (edad media 12,3 años) asignados al azar a TF-A (n=21) o un grupo de control (2 sesiones de PF) (n=19) demostró que los participantes con TF-A se recuperaron más rápidamente de sus síntomas anímicos iniciales, tenían más semanas en remisión y manifestaban una mejor trayectoria de los síntomas maníacos tras un año de seguimiento17. Además, el impacto del tratamiento fue mayor en los adolescentes de padres con alta (vs. baja) EE. En resumen, existe evidencia preliminar para apoyar el uso de TF-A en adolescentes con AR-TBP. Sin embargo, se necesita un mayor número de ECC con muestras de mayor tamaño.

Racionalidad. Como se señaló en la sección TCC-CNF, los sujetos con TBP presentan disregulación emocional, déficits de memoria de trabajo y cognición social y falta de insight. En conjunto, estos factores dificultan tanto la funcionalidad psicosocial (p. ej., logros académicos escasos, relaciones sociales deterioradas) como la remisión de la sintomatología (p. ej., presencia de síntomas maníacos o depresivos subclínicos)32,33. Estos problemas hacen preceptivo la implementación de intervenciones psicológicas dirigidas a los correlatos cognitivo-afectivos relacionados con el TBP, sobre todo en un formato individual más que familiar, dada las necesidades de independencia de los adolescentes.

Principales características y componentes terapéuticos. La TCC-A comprende 12 sesiones de 60min a lo largo de 3 meses, en su mayoría en formato individual (los padres asisten a 2 sesiones). La TCC para adolescentes bipolares incluye elementos terapéuticos provenientes de la TCC estándar, a saber: psicoeducación, autorregistro del estado anímico, habilidades para resolver problemas, relajación, reestructuración cognitiva, juegos de roles y asertividad. Los principales objetivos son: i) mejorar el cumplimiento psicofarmacológico; ii) estabilizar rutinas (p. ej., ciclo de sueño-vigilia); iii) mejorar la comunicación dentro de las relaciones familiares y con el grupo de iguales; y iv) mejorar la autorregulación emocional.

Grado de apoyo empírico. A diferencia de la TCC para bipolares adultos56, la investigación sobre la TCC-A para el TBP es escasa, existiendo un único EA16. En concreto, este estudio se llevó a cabo con 16 adolescentes con TBP con edades comprendidas entre los 10-17 años, los cuales fueron asignados a TCC (n=8) o a un grupo control sin intervención psicológica (n=8). El grupo de TCC mostró una reducción en los síntomas maníacos y depresivos a los 2 meses de seguimiento16. Del mismo modo, la adherencia terapéutica fue adecuada a lo largo del tratamiento (solo un adolescente abandonó el grupo con TCC). En resumen, la evidencia en torno a la TCC-A para el TBP es insuficiente. Son necesarios ECC para determinar su grado de eficacia.

Racionalidad. Estudios prospectivos han encontrado que el deterioro del sueño desempeña un papel importante tanto en el mantenimiento (recaídas) como en el inicio (marcador precoz) del TBP en adolescentes57. Los problemas del sueño se asocian, además, con las dificultades de regulación emocional y la impulsividad58. Una de las causas más importantes de los trastornos de sueño son los estresores psicovitales, sobre todo los problemas interpersonales59,60. Por lo tanto, los adolescentes con TBP precisan intervenciones multicomponente centradas tanto en la regulación de los ritmos circadianos como en el manejo funcional de los problemas interpersonales.

Principales características y componentes terapéuticos. La TIRS-A constituye un formato modificado de la TIRS para adultos bipolares61. Se compone de 16-18 sesiones individuales implementadas a lo largo de 20 semanas. Los principales objetivos son la regularización de rutinas diarias (comidas, sueño) y la resolución de los problemas interpersonales (duelos no resueltos, transiciones vitales, conflictos de rol, o problemas interpersonales) identificados en la evaluación inicial62. Entre las técnicas psicológicas empleadas se incluyen: gráficos diarios, análisis de las comunicaciones, juegos de roles y habilidades de resolución de problemas interpersonales.

Grado de apoyo empírico. En contraposición a la TIRS para adultos bipolares, existen pocos estudios empíricos de TIRS-A en TBP63. En este contexto, un EA con 12 adolescentes (edad media 16 años) obtuvo una reducción de los síntomas psiquiátricos maníacos, depresivos y generales en el postratamiento64. El nivel de funcionalidad global de los participantes aumentó también. En cuanto a la tasa de abandono, 11 de los 12 pacientes reclutados completaron el tratamiento. En resumen, la evidencia en torno al uso de TIRS en adolescentes con TBP es testimonial. Por lo tanto, debe llevarse a cabo más investigación empírica al respecto.

Racionalidad. La investigación empírica indica que los adolescentes con TBP muestran emociones positivas y negativas extremas65, lo que sugiere que una característica subyacente al TBP es la disregulación emocional31,66. Del mismo modo, estudios prospectivos han encontrado que los sujetos con TBP tienen altas tasas de intentos de suicidio, abarcando casi a un tercio de dichos pacientes al cabo de 5 años de seguimiento67,68. Respecto a este tema, tanto la sintomatología depresiva como la mixta se consideran factores de riesgo para la conducta suicida en el TBP69. Esta evidencia pone de relieve la pertinencia de las intervenciones psicológicas dirigidas a abordar las variables emocionales desencadenantes de los intentos de suicidio.

Principales características y componentes terapéuticos. La TDC-A para el TBP es una versión adaptada del TDC para adolescentes suicidas70,71, que a su vez procede de un formato original implementado en sujetos adultos con trastorno límite de la personalidad72. Comprende tanto la intervención con las familias como la terapia individual con los pacientes a lo largo de un año de tratamiento ambulatorio. La fase aguda del tratamiento (primeros 6 meses) incluye 24 sesiones semanales, dirigidas a las familias y a los pacientes alternativamente. La segunda parte del tratamiento (7-12 meses) incluye 12 sesiones complementarias. Los principales módulos aplicados son: atención plena, regulación emocional, tolerancia al malestar y efectividad interpersonal. La TDC-A pretende optimizar la gestión de la disregulación emocional, proporcionando con ello herramientas adaptativas para hacer frente a las ideas suicidas73.

Grado de apoyo empírico. A pesar de ser una intervención prometedora, hay escaso apoyo empírico para este tipo de tratamiento psicológico en muestras de adolescentes con TBP. Un EA con 10 adolescentes bipolares con edades comprendidas entre los 14-18 años (edad media 15,8 años) mostró una mejoría significativa del pre- al postratamiento en la frecuencia de ideas suicidas y autolesiones, así como en la severidad de la disregulación emocional y los síntomas depresivos73. Por otra parte, la tasa de abandono fue baja (9 de los 10 pacientes completaron el tratamiento). Por otra parte, un ECC comparó a 14 adolescentes bipolares asignados a TDC con otros 6 adolescentes bipolares que recibieron un tratamiento psicosocial estándar. El primer grupo mostró una menor severidad de los síntomas depresivos, así como una reducción 3 veces mayor en la ideación suicida74. En resumen, aunque prometedora, la TDC-A para adolescentes con TBP debe ser replicada en más ECC con muestras de mayor tamaño.

Racionalidad. Los psicofármacos eutimizantes (p. ej., litio) y los antipsicóticos de segunda generación (p. ej., olanzapina) son herramientas clave en el tratamiento del TBP11. Sin embargo, uno de los principales factores implicados en el aumento de peso en los pacientes con trastorno bipolar es justamente el tratamiento con medicación psicotrópica75. La ganancia ponderal iatrogénica se asocia con peores tasas de eficacia y un mayor riesgo de no adhesión al tratamiento76,77, especialmente entre los pacientes preocupados por su imagen corporal. Por lo tanto, teniendo en cuenta la importancia de la imagen corporal durante la adolescencia, la promoción de una mayor motivación intrínseca para prevenir o disminuir la ganancia de peso podría ser relevante en los adolescentes con TBP que mantienen tratamiento psicofarmacológico.

Principales características y componentes terapéuticos. La entrevista motivacional consta de 5 sesiones individuales (3 sesiones presenciales de 45min y otras 2 sesiones telefónicas de 15min) a lo largo de 10 a 12 semanas. Aborda 5 comportamientos específicos asociados con el potencial incremento de peso en la juventud: i) bebidas con edulcorantes consumidas al día; ii) «comida rápida» que se consume por semana; (iii) cenas/comidas semanales con al menos uno de los padres; (iv) tiempo diario dedicado a medios interactivos (p. ej., televisión, videojuegos); (v) actividad física durante al menos 30min por semana. En la entrevista motivacional, el clínico anima al adolescente con TBP a hablar acerca de los comportamientos relacionados con el peso, así como destacar y explorar las posibles discrepancias entre las preocupaciones, las metas y los comportamientos de salud actuales. El adolescente es guiado en la creación de un plan para conseguir cada conducta objetivo78.

Grado de apoyo empírico. A diferencia de la entrevista motivacional para pacientes adultos o adolescentes diagnosticados con otros trastornos mentales, la evidencia en el TBP es casi inexistente79,80. Como excepción, un EC mostró una ligera reducción en el índice de masa corporal tras el tratamiento (sesión 1, índice de masa corporal=24 vs. sesión 5, índice de masa corporal=23)78. En resumen, la evidencia en torno a la eficacia de la entrevista motivacional en el TBP es testimonial y precisa de una mayor investigación empírica.