Se llevó a cabo una revisión extensa de la literatura científica para conocer la evidencia publicada disponible sobre la HPRL asociada a APS, sus causas, prevalencia y consecuencias clínicas, así como cuestiones relacionadas con su detección y estrategias terapéuticas.

La búsqueda de literatura se hizo a través de PubMed y las bases de datos Cochrane, con los términos «prolactina» y «antipsicótico» o «hiperprolactinemia» incluidos en el título y abstract, en lengua inglesa y sin límite de año de publicación. Esta búsqueda proporcionó 3.341 artículos que, una vez filtrados por la relevancia de su contenido, se concretaron en 267. Esta primera parte centrada en los riesgos clínicos y en la detección de la HPRL recoge 179 artículos.

Se reunió a un grupo de 18 expertos en Psiquiatría (15), Endocrinología (1), Medicina Interna (1) y Oncología (1) elegidos por el coordinador del consenso y procedentes de diferentes lugares de España, con impacto científico y del ámbito académico, investigador y clínico en una reunión presencial en Madrid en 2 sesiones de mañana y tarde. El consenso fue auspiciado por la Asociación Española de Sexualidad y Salud Mental (AESexSAME) y se contó con el patrocinio científico de la Sociedad Española de Psiquiatría Biológica (SEPB). El patrocinador logístico no intervino en ninguna de las partes científicas del consenso, ni en la elaboración de este manuscrito.

Cada uno de los expertos se responsabilizó previamente de la revisión de la bibliografía recopilada en relación con su área de experiencia clínica y de investigación, y elaboró una comunicación con las conclusiones más relevantes que se presentaron sucesivamente en la mesa redonda de debate presencial de la conferencia de consenso celebrada en Madrid en marzo de 2014. Tras la sesión presencial de debate se completó, mediante comunicaciones electrónicas, la revisión y perfeccionamiento de conclusiones hasta alcanzar su aprobación por unanimidad. Para la presentación de resultados se tomaron como referencia los niveles de evidencia y recomendación de la US Agency for Health Research and Quality (tabla 1). Posteriormente, se estableció una discusión sobre la evidencia presentada por cada ponente para llegar a un consenso acerca de ella y acerca del contenido final que debía ser reflejado en este artículo. El coordinador elaboró un primer manuscrito global que fue revisado por todos los miembros del consenso, quienes enviaron sus comentarios por correo electrónico. Fueron necesarias 4 revisiones consecutivas del manuscrito para alcanzar un consenso global durante el año 2014-2015. Las conclusiones fueron consensuadas por el 100% de los firmantes.

En las mujeres se consideran normales niveles de PRL inferiores a 530 miU/l (equivalente a 25ng/ml en cifras de los laboratorios españoles) y de 424 miU/l (20ng/ml) en el hombre; 1ng/ml es equivalente a 21,2 mIU/l. Un aspecto de gran relevancia es la repercusión clínica de la HPRL, ya que puede ser minusvalorada si no se toman en cuenta sus diferentes niveles de gravedad.

En cuanto a los niveles de gravedad, se considera HPRL leve por debajo de 1.000 miU/l (50ng/mL), HPRL moderada con valores entre 1.000 y 1.600 miU/l (51-75ng/mL) y grave por encima de 2.120 miU/l (>100ng/mL) (tabla 2)32. La HPRL como fenómeno global es más frecuente en mujeres que en varones33.

La «gravedad» de los niveles de PRL hace referencia a que en general el grado de hipogonadismo sería proporcional al grado de elevación de la PRL. Aunque los niveles pueden orientar hacia la etiología de la HPRL, hay un importante solapamiento en las cifras entre diferentes etiologías, sobre todo entre las que habitualmente se observan en un microprolactinoma y en las secundarias a fármacos.

Aunque los niveles de PRL pueden elevarse patológicamente por diferentes causas (tabla 3), la más frecuente de HPRL no fisiológica es la exposición a fármacos y, entre todos ellos, fundamentalmente los APS, con mucha diferencia con respecto a todas las demás34.

La HPRL interfiere con la secreción pulsátil del factor liberador de gonadotrofinas inhibiendo la secreción hipofisaria de LH y FSH y generando hipogonadismo esto es, una disminución de estrógenos en las mujeres y una disminución de testosterona en los hombres27,62–64. La repercusión clínica va a venir condicionada por el sexo, la edad, la intensidad de la HPRL y su duración32,63,65. Las manifestaciones clínicas son más evidentes y ocurren de manera más temprana en las mujeres que en los varones, pero entrañan riesgos potenciales para la salud en ambos sexos.

En los niños y adolescentes el hipogonadismo por HPRL origina un retraso puberal. Los síntomas predominantes son la amenorrea en las niñas y el hábito eunucoide, con testes pequeños y blandos, en los varones66,67. De ahí la importancia de evaluar la morbilidad por HPRL de los APS que se prescriben a niños y adolescentes.

Tanto en mujeres como en hombres adultos la consecuencia más frecuente del hipogonadismo por HPRL es la disfunción sexual (DS), revisada en el apartado específico de DS más adelante y que incluye bajo deseo y problemas de excitación y orgasmo.

En las mujeres adultas premenopáusicas, la HPRL origina trastornos menstruales que, según la intensidad de la elevación hormonal y la sensibilidad individual, cursará con anovulación, acortamiento de fase lútea, oligomenorrea o amenorrea o infertilidad27,32,68. La HPRL crónica puede también cursar con síntomas de hiperandrogenismo como acné, hirsutismo e incremento de peso, mediados por un aumento secundario de la secreción de dehidroepiandrosterona por parte de las adrenales y por una disminución de la proteína transportadora de hormonas sexuales, con el consiguiente incremento de los niveles de testosterona libre69,70.

La infertilidad puede ser una de las mayores frustraciones para algunas pacientes jóvenes que planean quedarse embarazadas y para sus parejas. El deseo de maternidad pocas veces es explorado por los médicos antes de iniciar un APS con HPRL y, por lo tanto, la infertilidad asociada puede interferir en los planes de vida de los pacientes17.

En el varón, el hipogonadismo por HPRL causa disminución de la producción espermática, y puede llegar incluso a la infertilidad64, también causa la aparición de síntomas generales secundarios al descenso de los niveles de testosterona como astenia, fatigabilidad, disminución de la masa muscular y del vello corporal27,68,71.

Un porcentaje importante de los pacientes en tratamiento por APS presenta DS (38-68%) dependiendo de los sistemas de medida17,72,73 y, desafortunadamente, menos del 38% lo comunican espontáneamente, por lo que tiende a pasar desapercibido17. Se ha demostrado que la frecuencia es más alta cuando se utilizan cuestionarios validados para detectar DS en estos pacientes como la escala PRsexDQ-SalSEX4 (NE: IIb).

Existen múltiples estudios con diferentes NE que demuestran la asociación entre APS hiperprolactinémicos (risperidona fundamentamente) y la aparición de DS. Este efecto adverso es menos frecuente con otros APS como aripiprazol, quetiapina, ziprasidona e, incluso, olanzapina4,17,74–77. Estos datos se han analizado en un reciente metaanálisis78 y en un artículo de revisión específico sobre el tema79.

Las manifestaciones más frecuentes de la DS por HPRL son la disminución de la libido17,80,81 y la disfunción de excitación/orgasmo17,82 (NE: IIb). La combinación de disminución de la libido con disfunción eréctil es el patrón más frecuente en varones con HPRL, que es generalmente mal tolerado por los pacientes sexualmente activos. El retraso o ausencia de orgasmo puede asociarse al patrón anterior o, más raramente, presentarse de manera aislada. En las mujeres puede aparecer dispareunia secundaria a sequedad vaginal.

La DS causa un deterioro en la calidad de vida de los pacientes, especialmente en el varón83–85, y tiene un impacto sustancial en la adherencia al tratamiento medida con cuestionarios específicos y validados para disfunción sexual en esquizofrenia (PRSexDQ-SALSEX)4, o a través de encuestas86. Según estos datos obtenidos de pacientes con esquizofrenia seleccionados con criterios de inclusión y exclusión, hasta un 36% de los pacientes varones declara haber abandonado el tratamiento de APS o estar pensando en hacerlo a causa de la DS, cifra que se reduce al 19% en las mujeres17. De ahí la importancia de evaluar de forma sistemática la presencia e intensidad de DS en pacientes tratados con APS (NE: IIb).

La DS provoca también el deterioro de las relaciones interpersonales de los pacientes y dificultades importantes a la hora de conseguir y mantener vínculos afectivos17,87,88, lo que, sin duda, deteriora el estado clínico y contribuye al aislamiento y empeoramiento de los síntomas negativos. Los varones sufren especialmente este problema y están en doble riesgo de incumplimiento que las mujeres17,86.

En cuanto al mecanismo fisiopatogénico de la DS por APS, a pesar de que hay cierta discusión sobre si la PRL es el único factor implicado, existen datos consistentes sobre su papel en este efecto adverso89–91. La DS vendría condicionada en gran medida por la situación de hipogonadismo secundario a la HPRL, si bien también hay datos a favor de un efecto directo de la HPRL en la libido y en la disfunción eréctil80,92 (NE: IIb), probablemente mediado por el sistema dopaminérgico93. A nivel local, la disfunción eréctil estaría relacionada con la disfunción endotelial secundaria a la disminución de la producción de óxido nítrico (ON) por inhibición de la ON sintetasa endotelial94,95 y la vasoconstricción por efecto beta 2 adrenérgico96. No obstante, en algún estudio específico de DS en pacientes con HPRL secundaria al uso de APS, no se observó una relación directa con los niveles séricos de PRL97. Probablemente la elevación de la PRL no sea, por tanto, el único factor responsable de la DS en pacientes tratados con APS, aunque sí uno de los más implicados.

La galactorrea es una de las posibles manifestaciones de la HPRL sobre la mama, con una prevalencia estimada de entre 10 y 50% en pacientes con esquizofrenia tratados con antipsicóticos98,99. Es más común en mujeres premenopáusicas que en varones y mujeres posmenopáusicas, ya que se requiere una adecuada imprimación del tejido mamario por estrógenos y progesterona100,101.

Otro de los efectos de HPRL sobre la mama en los varones es la ginecomastia, uni- o bilateral, presente hasta en un 20% de los pacientes según las series102 (NE: IV). Se ha encontrado ginecomastia en varones tratados con risperidona y cifras de PRL normal, lo que indica hipersensibilidad en el receptor de PRL103.

La galactorrea y la ginecomastia son consecuencia del efecto proliferativo de la PRL sobre las células epiteliales, y de la estimulación de la síntesis de ADN, caseína, lactoalbúmina, lactosa y ácidos grasos libres24.

El posible efecto proliferativo tumoral de la PRL sobre la mama se recoge más adelante en el apartado de HPRL y riesgo de cáncer, pues la HPRL estimularía la proliferación tumoral así como la migración y supervivencia de estas células en aquellos tumores con alta expresión del receptor de membrana para la PRL104.

En los pacientes con psicosis la masa ósea está disminuida en relación con su edad y sexo105,106, especialmente en la población más joven y, además, la prevalencia de osteoporosis es elevada107 con un riesgo de fractura aumentado61,108 (NE: IIa). Existen diversos factores de riesgo implicados, como el estilo de vida sedentario, el mayor grado de tabaquismo y consumo de alcohol109,110 o los niveles bajos de vitamina D105,111. Sin embargo, el factor más relevante y estudiado en los últimos años es el tratamiento con APS a largo plazo y su relación con la elevación de los niveles de PRL, incluso en jóvenes112 (NE: IIb).

Existen datos consistentes sobre la asociación de la HPRL en pacientes con psicosis, la disminución de hormonas sexuales y de la masa ósea y el incremento del riesgo de fractura (NE: IIa). En un reciente estudio longitudinal se analizó la evolución de la densidad mineral ósea (DMO) medida por densitometría DXA en pacientes tratados con APS durante una media de 26,7 ± 13,8 años (DE), y se observó una tendencia a mantenerse más elevada en el grupo de los APS no hiperprolactinémicos113. En otro estudio de cohortes en gemelos se comprobó una mayor reducción de la DMO en mujeres con esquizofrenia tratadas con APS comparadas con sus gemelos, más acusada en el grupo de APS que elevan la PRL114 (NE: IIb). En un extenso estudio de casos y controles, se observó también la relación entre el tratamiento con APS hiperprolactinémicos y fractura de cadera, tanto en los varones (OR 2,6; IC 95%: 2,43–2,78), como en las mujeres (OR 1,93; IC 95%: 1,78-2,10)61 (NE: IIb). Un estudio transversal en mujeres posmenopáusicas con esquizofrenia refiere que las que tomaban APS elevadores de PRL tenían menores niveles de hormonas sexuales y DMO comparado con el grupo de olanzapina112. En otro estudio transversal con 402 pacientes diagnosticados de esquizofrenia y tratamiento APS superior a 3 meses, se constató que el 25% de las mujeres y el 33% de los varones tenían una masa ósea baja, asociada a niveles elevados de PRL en los varones115. Se observó un aumento de los marcadores de remodelado óseo relacionado con la duración del tratamiento y, en los varones, con una disminución de la testosterona. También se constató una disminución de la DMO del radio en otro estudio trasversal en 74 varones con esquizofrenia tratados con APS, de los que un 87% presentaba HPRL que se correlacionaba con niveles bajos de FSH, LH y estradiol116. Existió, asimismo, una correlación negativa entre la duración del tratamiento y la masa ósea.

Aunque es universalmente admitido que el déficit de esteroides sexuales constituye el mecanismo fisiopatológico fundamental por el que la HPRL condiciona la disminución de la DMO, algunos estudios experimentales apuntan a un posible efecto adverso directo de la PRL sobre la función osteoblástica117. Ello explicaría el hallazgo en algunos estudios clínicos de un mayor deterioro de DMO en mujeres amenorreicas con HPRL frente a normoprolactinémicas con similares niveles de estradiol y duración de la amenorrea71 y el mayor riesgo de fracturas vertebrales en varones con HPRL, independientemente de sus valores de testosterona118 (NE: III).

Parece que ciertos tumores fundamentalmente hormonodependientes, como el de mama, pueden relacionarse con la ruta molecular de señalización de los receptores de PRL. No obstante, existen importantes limitaciones de tipo epidemiológico a la hora de establecer la relación entre la HPRL asociada a la administración crónica APS y la malignización celular119. De ahí las conclusiones contradictorias de los más de 20 estudios de casos y controles publicados al respecto, muchos de ellos con muestras pequeñas y determinaciones hormonales posteriores al diagnóstico del tumor, que no permiten confirmar si hubo o no exposición previa a HPRL mantenida, ni su grado7. A pesar de todo, existe creciente evidencia de una posible relación entre la HPRL mantenida a largo plazo por el uso de antipsicóticos y algunos tipos de cáncer como el de mama y endometrio, entre otros.

La HPRL se ha asociado a efectos cardiovasculares a largo plazo, mediados principalmente por el déficit de esteroides sexuales y por acción directa de la PRL a nivel cardiovascular. Recientemente, en un estudio de cohortes que incluía a 3.929 hombres y mujeres seguidos durante 10 años, se demuestra una correlación positiva entre niveles de PRL y mortalidad cardiovascular en ambos sexos3 (NE: IIb). En mujeres con menopausia precoz se ha demostrado una correlación entre los niveles de PRL, la presión arterial y la rigidez de la pared arterial, que puede indicar una aceleración del proceso aterosclerótico con incremento del riesgo calculado de mortalidad cardiovascular a 10 años135 (NE: III).

Estudios in vitro han demostrado que la PRL per se puede modular la respuesta inflamatoria136–138 (NE: III) y producir disfunción endotelial al reducir la producción de NO94–96,139 (NE: IIa). La PRL podría también estimular la angiogénesis de manera indirecta, al promover la síntesis de sustancias como el factor de crecimiento endotelial o el factor de crecimiento de fibroblastos140,141, estimulando la proliferación de las células musculares lisas de la pared vascular y la adhesión de las células mononucleares al endotelio vascular. También se ha relacionado a la PRL con un aumento de la agregación plaquetaria142 (NE: III) y con un incremento del grosor de la íntima a nivel carotídeo, compatible con una aterosclerosis preclínica143 (NE: III). Por último, se ha demostrado la expresión de receptores de PRL en macrófagos de la placa de ateroma144,145.

También existe cierta evidencia de una influencia directa de la HPRL en el metabolismo lipídico e hidrocarbonado146. Se ha descrito la asociación entre HPRL y dislipidemia137 (NE: III), pues los receptores de PRL se expresan en el tejido adiposo humano147 donde la PRL reduce la actividad de la lipoproteinlipasa e inhibe la secreción de adiponectina, originando a su vez resistencia a la insulina148,149. Estudios in vitro también han demostrado la potencial influencia de esta hormona en el desarrollo de las células β-pancreáticas y en la secreción de insulina150,151. Algunos ensayos clínicos139,152 realizados en un pequeño número de pacientes evidencian la existencia de resistencia a la insulina en pacientes con HPRL que mejora tras el tratamiento con bromocriptina (NE: IIa). Otros autores no encuentran correlación entre los niveles de PRL y diferentes parámetros del síndrome metabólico153 o no obtienen evidencia suficiente de que los niveles de PRL jueguen un papel causal como factor de riesgo para el desarrollo de síndrome metabólico o diabetes de tipo 2154 (NE: IIb).

La HPRL se ha asociado también con incremento ponderal, no siempre reversible, cuando se normalizan los niveles de PRL mediante tratamiento farmacológico155–157 (NE: IV). En su patogenia se han barajado factores como la reducción del tono dopaminérgico, la resistencia a la leptina o el descenso de los niveles de adiponectina158.

Varios autores han descrito una asociación entre HPRL y diferentes enfermedades autoinmunes, como la diabetes mellitus tipo I, la artritis reumatoide o el lupus eritematoso sistémico, entre otras30,159–162 (NE: IV). El mecanismo fisiopatológico podría estar mediado por el efecto antiapoptótico de la PRL en los linfocitos B163,164 y la estimulación de la producción de interferón-γ e interleucina-2 por los linfocitos T30.

Un estudio reciente en población femenina no psiquiátrica señala que la HPRL puede tener efectos negativos directos en la función cognitiva165 (NE: III), cuyo origen podría estar en los niveles bajos de esteroides gonadales (NE: Ib-IIa)166–169. También en varones se ha observado que los niveles bajos de testosterona se relacionan con deterioro de la memoria y de las habilidades visuoespaciales170–172 y con un mayor riesgo de demencia173 (NE: IIb). No obstante, serían necesarios estudios específicos en población con HPRL secundaria a APS para evaluar este posible efecto cognitivo en relación con este efecto adverso.

También se ha relacionado a la HPRL con algunas alteraciones psiquiátricas, sobre todo en mujeres174. Se han descrito mayores tasas de hostilidad, ansiedad, depresión y distimia en pacientes con hiperprolactinemia175,176 (NE: III). El mecanismo por el que se originaría no está claro y probablemente está en relación con la situación de hipogonadismo69,177.

Las guías de la Endocrine Society21, de la Pituitary Society63, de la British Association for Psychopharmacology178 y de la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición (SEEN)68 coinciden en que la determinación de PRL en una extracción única es suficiente para el diagnóstico si la venopunción no ha sido traumática. Esta puede hacerse a cualquier hora del día, con el paciente en reposo y al menos una hora después de haberse despertado o de haber ingerido alimento. Si los niveles de PRL están elevados en esta primera determinación, sobre todo si la elevación es discreta, debe confirmarse repitiendo la extracción otro día, con colocación previa de catéter y con 2 o 3 muestras obtenidas a intervalos de 15-20 min para minimizar el efecto del estrés y de la pulsatilidad. Si se confirma la HPRL, hay que descartar que sea secundaria a la presencia de niveles circulantes elevados de macroprolactina (moléculas de PRL de mayor tamaño, en general por unión de la PRL a un anticuerpo IgG, o bien por dimerización o glucosilación de la PRL monomérica). La macroprolactina tiene una baja actividad biológica y se acumula por disminución de su aclaramiento, dando lugar a una pseudo-HPRL. Puede estar presente en el 20-40% de los pacientes con HPRL21,63.

No obstante, en aras de una práctica clínica realista y efectiva en pacientes en tratamiento con APS, basándonos en evidencias recientes, una única toma sería suficiente. En un estudio comparativo en pacientes con esquizofrenia y tratados con APS se realizaron medidas de PRL con 2 técnicas diferentes (toma única a primera hora de la mañana versus 3 tomas secuenciadas separados por 20 min) y se encontraron variaciones que pueden considerarse insignificantes desde el punto de vista clínico (1-3ng/ml)59.

La recomendación de la Endocrine Society21 y de la SEEN68 es que una vez confirmada la HPRL y descartada la macroprolactina como causa, se suspenda el fármaco sospechoso, si es posible, durante 72 h o se sustituya por otro de similar eficacia para la enfermedad de base del paciente y que no eleve la PRL, y se repita la prueba. Si persiste la HPRL o bien no es posible suspender el fármaco, recomiendan realizar RMN hipofisaria para descartar prolactinoma. Si no fuera posible hacer RMN, realizar tomografía computarizada de alta definición.

De cara a detectar de forma precoz la HPRL y sus posibles síntomas asociados, tras la reunión de consenso, nuestro grupo propone una serie de recomendaciones a tener en cuenta en los pacientes con necesidad de tratamiento prolongado con APS, además de informar a los pacientes adecuadamente sobre los aspectos de seguridad y tolerabilidad del tratamiento que se le prescribe, a fin de mejorar su bienestar y evitar el posible abandono ante la aparición de efectos adversos de los que no haya sido debidamente informado (p. ej. DS o infertilidad). Por otra parte, la falta de información adecuada podría tener consecuencias éticas y clínicas en el futuro.

• 1.

  Hacer una anamnesis inicial detallada, incluyendo la presencia de factores de riesgo (fundamentalmente de osteoporosis y cáncer) en antecedentes personales y familiares; presencia de DS previa, historia menstrual/menopáusica; posibilidad/deseo de un embarazo actual o futuro, historia de galactorrea o ginecomastia, historia previa o familiar de cáncer de mama o prolactinoma, así como antecedentes de fracturas u osteoporosis diagnosticada. Se recomienda incluir toda esta información en la historia clínica habitual de forma que quede clara constancia de que se ha informado al respecto.

• 2.

  Se recomienda informar a los pacientes de los efectos asociados a la HPRL cuando se detecta (NE: I; GR: A) y decidir conjuntamente con ellos la mejor estrategia para mantener la eficacia y preservar la seguridad y la adherencia.

• 3.

  Se recomienda la determinación sistemática de niveles de PRL, al tratarse de un conjunto de efectos secundarios a menudo silentes y rara vez comunicados espontáneamente, en todos los pacientes con tratamiento APS de forma rutinaria y continuada, basalmente y a los 3 meses del inicio del tratamiento (GR: A). En los casos en que se detecte HPRL (bien sea asintomática o bien aparezcan síntomas-signos indicativos de HPRL) se recomienda seguimiento periódico de niveles séricos, dependiendo de la gravedad de la HPRL. La ausencia de amenorrea o galactorrea no es suficiente para interpretar que no existe clínica de HPRL, y es recomendable explorar siempre posible DS como marcador en pacientes sexualmente activos. Niveles de HPRL leves (25-50ng/ml) deben ser monitorizados periódicamente (cada 6 meses) y en caso de amenorrea >3 meses hay que valorar el cambio de APS por el riesgo de osteoporosis (NE: II; GR: B). En caso de niveles PRL >150ng/ml, se recomienda descartar prolactinoma y realizar pruebas de imagen adecuadas (RNM) o derivar a Endocrinología (GR: B).

• 4.

  Si se prescribe aumento de dosis o cambio del APS es conveniente reevaluar la PRL a los 3 meses de establecido el tratamiento, especialmente en los pacientes tratados con un APS asociado a HPRL (GR: A).

• 5.

  Si hay HPRL, es recomendable evaluar conjuntamente el estado hormonal gonadal, con determinaciones de FSH, LH y testosterona junto a la PRL, basalmente y cada 6 meses para descartar hipogonadismo (GR: B).

• 6.

  Se recomienda explorar de forma rutinaria los efectos adversos más frecuentemente asociados a HPRL, con especial hincapié en aquellos que los pacientes no reportan de forma espontánea como la DS (GR: A). Los pacientes con vida sexual activa y los que planean un embarazo deben ser especialmente seleccionados para evitar la HPRL. La maternidad puede ser un deseo para muchas pacientes y debería ser tenida siempre en cuenta, discutida y valorada adecuadamente junto con la realidad clínica de cada caso (GR: B).

• 7.

  Las posibles alteraciones sobre la mama y el ciclo menstrual en la mujer deben ser explorados tanto al inicio del tratamiento como durante el seguimiento, al menos trimestralmente. Sería de gran ayuda completar un formulario específico para seguimiento de todos estos posibles síntomas secundarios a HPRL (GR: B).

• 8.

  En pacientes en los que se detecte HPRL y que hayan tenido una exposición prolongada al tratamiento de APS (>5 años) se debe realizar examen de densidad ósea para evaluar el riesgo de fractura y osteoporosis mediante la medida de la DMO, preferentemente con DXA lumbar y de zona proximal de fémur por su mayor coste-efectividad (GR: B).

• 9.

  Se debe considerar como situación de alto riesgo de fractura si hay historia de fractura por fragilidad u osteoporosis densitométrica (T-score<−2,5) en varones >50 años y en mujeres posmenopáusicas. Pueden utilizarse escalas de riesgo de fractura para calcular el riesgo absoluto de fractura osteoporótica calculado por FRAX. Puede considerarse situación de alto riesgo para fractura de cadera cuando es>3% o para fractura mayor si es>10% a partir de los 50 años (GR: B). En relación con el riesgo incrementado de osteoporosis, es también conveniente medir los niveles de vitamina D a nivel basal y cada 6 meses si hay HPRL (GR: B).

• 10.

  Las opciones de tratamiento de la HPRL podrán ser consideradas en función del tipo de efecto secundario detectado, su impacto en el paciente, la ponderación cuidadosa de los beneficios y desventajas de continuar con la medicación actual o iniciar una nueva estrategia terapéutica (GR: B).

• 1.

  Niveles superiores a 50ng/ml o con repercusión clínica (incluyendo exploración sistemática de DS mal tolerada) requieren una intervención en el tratamiento adecuada a cada caso particular, como disminución de dosis, cambio de APS o adición de fármacos con demostrada capacidad para disminuir los niveles de PRL (aripiprazol) (NE: I; GR: A).

• 2.

  En casos de HPRL grave (>100ng/ml) debería siempre intervenirse aunque no exista amenorrea-galactorrea por el riesgo a medio/largo plazo de osteoporosis, enfermedad cardiovascular y posible incremento de los factores de riesgo de cáncer de mama o endometrio (NE: II; GR: B).

Es deseable la construcción de un nuevo modelo de intervención en los problemas relacionados con la seguridad, la calidad de vida y la adherencia al tratamiento que considere la valoración exhaustiva de los efectos secundarios asociados al uso de APS, a menudo no manifestados por el paciente o minimizados por el médico evaluador, pero que comprometen la continuidad y la seguridad del paciente.