El suicidio es un importante problema de salud pública en el mundo que ocasiona 800.000 muertes anuales1. Contando con la experiencia de iniciativas previas, recientemente la Organización Mundial de la Salud ha adoptado un Plan de Acción de Salud Mental del que forma parte la prevención del suicidio, marcándose como meta reducir la tasa de suicidio en los países en un 10% para el año 20202. Asimismo, han surgido mensajes alertando sobre la necesidad de un abordaje global de carácter preventivo, que permita minimizar sus trágicas consecuencias y repercusiones socioeconómicas3.

La investigación más reciente ha mejorado el conocimiento sobre la conducta suicida, reconociéndose como un fenómeno complejo en el que intervienen e interaccionan muchos aspectos de orden biológico, psicológico, social, medioambiental y cultural. Algunos factores asociados al riesgo suicida pertenecen al ámbito personal y son universales, como los intentos de suicidio previos, los trastornos mentales (trastornos de ansiedad, de conducta, abuso y dependencia de sustancias, trastorno bipolar, esquizofrenia), los condicionantes biológicos, la psicopatología paterna, las adversidades infantiles (abuso físico, sexual y violencia familiar) y las pérdidas relacionales o financieras4. Desde la perspectiva social y comunitaria se han implicado otros factores como las condiciones de la vivienda, la religión, la integración y apoyo social, las relaciones conflictivas, etc., detectándose un limitado contacto social como un factor fuertemente relacionado con la conducta suicida en mayores de 65 años en países industrializados5.

En nuestro país mueren anualmente más de 3.800 personas a causa del suicidio, lo que representa la primera causa de defunción por causas externas debido a la disminución de muertes por accidentes de tráfico en los últimos años. La tendencia global de la mortalidad por suicidio es descendente desde finales de los años 90. Los mayores valores se encuentran en hombres de edad avanzada, con una mortalidad entre 3 y 4 veces superior a la de las mujeres6. La situación en la Comunidad de Madrid (CM) es paralela a la nacional, con cifras tradicionalmente inferiores7.

Un efecto de la conducta suicida menos investigado es la morbilidad que genera en aquellos individuos que no fallecen de forma inmediata a la tentativa. Es bien conocido que los intentos son mucho más frecuentes que las muertes por suicidio, aproximadamente entre 10 y 20 veces más, siendo más comunes en mujeres y en edades jóvenes8,9. La mayor parte de estas personas son asistidas por el sistema sanitario, bien en atención primaria, bien en especializada de salud mental, siendo necesario en algunos pacientes, debido a su gravedad o al riesgo de reincidencia letal, proceder a su ingreso hospitalario. Existen numerosos problemas en el estudio de la morbilidad asociada a la conducta suicida tanto de índole definitoria como en su cuantificación, dada la existencia de problemas de registro, clasificación e infradiagnóstico de esta condición en nuestros sistemas de información10.

Aunque el estudio de la conducta suicida es posible a través de distintas fuentes de información (mortalidad, atención primaria, atención hospitalaria, etc.), cada una de ellas ofrece un conocimiento parcial del fenómeno, poniendo de manifiesto el difícil abordaje integral y las limitaciones de los dispositivos informativos utilizados.

Este trabajo pretende acercarse a un aspecto específico de la conducta suicida escasamente explorado con anterioridad, como es conocer las principales características relacionadas con la hospitalización de aquellas personas inicialmente supervivientes a una tentativa suicida que han sido ingresadas en algún centro hospitalario de la CM, así como analizar los factores asociados a su mortalidad dentro del hospital. Debido a su importante implicación en los resultados se elige una estrategia descriptiva y de análisis diferenciado para cada sexo.

Se estudian finalmente 10.959 registros. Cerca del 60% de las altas hospitalarias corresponden a mujeres (tabla 1). La edad mediana es 2 años superior en los hombres (41,0 vs. 39,0 años; p<0,001). En las mujeres existe una mayor frecuencia en edades inferiores a 25 años (21,4 vs. 11,4%), mientras que en los hombres tres cuartas partes de los episodios se producen entre los 25 y los 64 años. Un 64% en ambos sexos corresponden a sujetos nacidos en España. La mayor parte de las altas son atendidas en centros públicos. La estancia mediana es un día superior en hombres (7,0 vs. 6,0 días; p<0,001). El traslado a domicilio es la circunstancia mayoritaria al alta en ambos sexos. La mortalidad de los hombres duplica a la de las mujeres (3,2 vs. 1,6%; p<0,001).

En tres cuartas partes de los episodios de suicidio hospitalizados figuran las lesiones y envenenamientos en el diagnóstico principal, tanto en hombres como en mujeres, mientras que el diagnóstico de trastorno mental es de en torno al 18%, con cifras similares en ambos sexos. La principal causa de lesión es el envenenamiento con sustancias, mayor en mujeres (83,4 vs. 69,0%; p<0,001), seguida por lesiones provocadas por instrumento cortante y punzante, superior en hombres (16,6 vs. 8,7%; p<0,001). La mayor parte de los episodios presentan una comorbilidad nula (índice de Charlson) y ausencia de lesiones puntuables (escala MAIS), siendo en ambos casos superior en mujeres (84,6 vs. 78,2% [p<0,001] y 84,8 vs. 72,5% [p<0,001], respectivamente) (tabla 1).

La ingesta de agentes psicotrópicos representa el 45,9% de las lesiones y envenenamientos en el diagnóstico principal, destacando la utilización de benzodiacepinas (31,7% del total) (fig. 1).

Figura 1.

Lesiones y envenenamientos (cód: 800-999 de la CIE-9-MC) en la selección Suicidio y lesiones autoinfligidas (E950-E959) registrados en el campo de diagnóstico principal del conjunto mínimo básico de datos de la Comunidad de Madrid, 2003-2013. (nlesyenv=8.227).

(0.23MB).

Las lesiones y los envenenamientos en más del 90%, seguidos de los trastornos mentales en más del 85%, son las mayoritarias fuentes de morbilidad en diagnóstico principal y secundarios frente a los demás capítulos de la CIE-9-MC. El registro de trastorno mental en diagnósticos secundarios es muy superior al del diagnóstico principal para los principales grupos patológicos y en ambos sexos. El abuso de drogas sin dependencia en hombres (36,0%) y los trastornos de personalidad en mujeres (31,8%) son las rúbricas más frecuentes (fig. 2).

Figura 2.

Diagnósticos principal y secundarios por grandes capítulos de la CIE-9-MC y principales trastornos mentales (cap. v) según el sexo en la selección Suicidio y lesiones autoinfligidas (E950-E959) del conjunto mínimo básico de datos de la Comunidad de Madrid, 2003-2013.

(0.43MB).

La mortalidad intrahospitalaria asciende en función del incremento de edad en ambos sexos, especialmente a partir de los 65 años, con valores superiores en los hombres en todas las categorías, encontrándose diferencias significativas en los grupos de 45-64 años (3,6 vs. 1,7%; p=0,001) y 65-84 años (11,1 vs. 4,5%; p<0,001) (tabla 2). La edad mediana de muerte es 10 años superior en hombres (59,5 vs. 49,5 años; p<0,054). Los hombres de origen español y de país desconocido presentan las mayores mortalidades, superiores a las de las mujeres (3,5 vs. 1,6% [p<0,001] y 3,2 vs. 1,5% [p=0,003], respectivamente). La mortalidad en centros públicos es mayor que en privados, con cifras superiores en hombres en los primeros (3,3 vs. 1,6%; p<0,001).

La presencia de «Otros capítulos» diferentes a «Lesiones y envenenamientos» y «Trastornos mentales» de la CIE-9-MC dentro del diagnóstico principal obtiene las cifras más altas de mortalidad (11,1% en hombres vs. 4,3% en mujeres; p=0,001), mientras que los trastornos mentales presentan los valores más bajos (1,0% en hombres vs. 0,3% en mujeres; p=0,082). Dentro de las causas de lesión, las de precipitación y ahorcamiento presentan cifras por encima del 12%, con mortalidad significativamente superior en hombres para lesiones por instrumentos cortantes (3,2 vs. 0,9%; p=0,005). La mortalidad más baja corresponde a los envenenamientos con sustancias. La mortalidad asciende con el aumento de la puntuación del índice de Charlson y la escala MAIS. Existe mortalidad significativamente superior en hombres en las 3 primeras categorías del primero, y en las 2 primeras del segundo (tabla 2).

De forma coincidente para ambos sexos, las variables edad (ORh: 1,03, ORm: 1,02), lesiones por ahorcamiento (ORh: 6,94, ORm: 44,32), lesiones por precipitación (ORh: 6,90, ORm: 17,56), enfermedades del sistema nervioso (ORh: 2,91, ORm: 3,29), respiratorias (ORh: 3,25, ORm: 3,17) y mal definidas (ORh: 2,53, ORm: 2,96), y MAIS a partir de la categoría 3 se asocian a un mayor riesgo de mortalidad, mientras que estancia (ORh: 0,95, ORm: 0,93) y trastornos mentales (ORh: 0,30, ORm: 0,31) actúan como factores protectores en el análisis multivariante. Las variables centro público (ORh: 11,97), neoplasias (ORh: 3,20) y enfermedades digestivas (ORh: 2,27) se asocian a una mayor probabilidad de muerte solamente en los hombres, y otros mecanismos de lesión (ORm: 2,56) y el índice de Charlson (categoría 3) (ORm: 12,49) lo hacen diferencialmente en las mujeres. Los envenenamientos con sustancias ejercen únicamente efecto protector en hombres (ORh: 0,31), mientras que las enfermedades infecciosas incrementan el riesgo en hombres (ORh: 2,41), pero lo disminuyen en mujeres (ORm: 0,25) (tabla 3).

Nuestros resultados indican que la conducta suicida atendida en hospitales de la CM es más frecuente en mujeres y en edades medias. Su mortalidad se asocia principalmente con el incremento de la edad, la gravedad de la lesión y la comorbilidad del paciente. Detectamos diferencias en variables descriptivas y en las relacionadas con la mortalidad entre ambos sexos.

Diversos factores condicionan el ingreso hospitalario después de una tentativa suicida. La edad avanzada, el vivir solo, los métodos autolesivos que no implican sobredosis de drogas, la historia previa de conducta suicida y los diagnósticos psiquiátricos de esquizofrenia, trastorno del humor o de personalidad han sido detectados como factores independientes asociados a la admisión en el hospital13. Otras investigaciones han señalado otros factores explicativos, como retraso del descubrimiento superior a una hora, alta planificación suicida y ausencia de verbalización de crítica adecuada sobre el intento14. Otros autores han identificado como elemento crucial en la decisión de hospitalización de los psiquiatras la información aportada por el propio paciente, más que la consideración de aspectos diagnósticos, demográficos o psicosociales15.

Aunque actualmente la hospitalización sigue siendo la principal estrategia terapéutica en el manejo de la conducta suicida, es conveniente valorar sus posibles efectos iatrogénicos. La facilitación del estigma, la baja autoeficacia percibida, la ruptura de la alianza terapéutica y el posible reforzamiento de conductas autoagresivas no letales deberían ser algunos de los factores a considerar16. Así, un aspecto controvertido es el ingreso de algunos tipos de trastornos de personalidad, dado que podría ocasionar un mayor riesgo de reincidencia de conductas parasuicidas, aspecto no confirmado por todos los autores17.

En este sentido se ha planteado un manejo diferencial en función del perfil clínico, que permitiría el empleo de recursos más o menos intensivos y especializados adaptados a la situación concreta. De esta forma los pacientes con ingreso en cuidados intensivos tendrían un perfil y unas necesidades muy distanciadas de aquellos otros habitualmente no hospitalizados con conductas repetitivas de carácter parasuicida18.

De todos los factores involucrados en el suicidio, la presencia de un trastorno mental es el hallazgo más frecuentemente detectado, variando en función del diagnóstico específico. Por debajo de los 35 años la esquizofrenia y el trastorno límite de personalidad producen las mayores incidencias, mientras que el alcoholismo en las edades medias y las reacciones de estrés y trastornos adaptativos en las avanzadas son los principales predictores de riesgo suicida19. En cuanto al suicidio consumado, la esquizofrenia y los trastornos graves del humor tanto unipolares como bipolares son las enfermedades más asociadas a la mortalidad20.

Los trastornos depresivos constituyen el principal factor predictivo de muerte por esta causa21, existiendo importantes diferencias según la edad, asociándose con mayor mortalidad, tanto por suicidio como por enfermedades somáticas, cuando suceden en edades avanzadas22. Debido a su relación es necesaria la exploración de síntomas depresivos ante la presencia de enfermedad crónica simultánea. Las creencias del propio paciente sobre la depresión son un elemento esencial para establecer estrategias adecuadas de detección en estos pacientes23. Otros trastornos asociados a la depresión, como el consumo de sustancias, conllevan un mayor número y gravedad de actos suicidas24.

En consonancia con nuestros resultados, se ha detectado que la enfermedad física por sí misma, con independencia de los trastornos mentales y los factores socioeconómicos desfavorables, representa un factor de riesgo para el suicidio25. Algunos aspectos relacionados con la enfermedad física, como la salud física autopercibida y el número de enfermedades crónicas y de enfermedades generadoras de dolor, se han asociado con mayores deseos de muerte en población de edad avanzada, lo que subraya la importancia de una adecuada valoración preventiva del riesgo suicida en todo el ámbito asistencial26.

Algunas de las características de la conducta suicida observadas en nuestro estudio son similares a las de otras investigaciones, con predominio de mujeres y de edades jóvenes y medias de la vida para lesiones autoinfligidas no letales9. En este sentido, muchas de las diferencias detectadas entre hombres y mujeres han sido relacionadas con la distinta expresividad psicopatológica propia de cada sexo. Así, los trastornos internalizantes (del humor y ansiedad), más frecuentes en mujeres, están asociados con una alta tentativa suicida, mientras que los externalizantes (abuso de sustancias y alteraciones conductuales), más prevalentes en hombres, se asocian a una mayor letalidad, hallazgo también reflejado en la diferente mortalidad encontrada entre sexos en nuestro trabajo. Sin duda este factor repercute sobre otras variables, como la edad de presentación, el método elegido y, consecuentemente, los grados de lesividad y de comorbilidad detectados27.

En las sociedades desarrolladas la ingesta de sustancias es el principal método utilizado en las tentativas suicidas, especialmente la relacionada con fármacos psicotrópicos, aspecto también detectado en nuestro trabajo. Dentro de este grupo, las benzodiacepinas constituyen el grupo mayoritario en nuestro estudio, seguidas por los antidepresivos. Un factor explicativo es el fácil acceso y disponibilidad de este tipo de sustancias en nuestro medio debido a la extensión y banalización de su uso por encima de indicaciones y criterios clínicos adecuados, por lo que, actualmente, una de las estrategias preventivas clave consiste en limitar el acceso directo a estos fármacos cuando existe riesgo autolítico28.

Podemos considerar que la mortalidad intrahospitalaria guarda relación, en primer lugar, con el mecanismo de lesión en función del método utilizado, estando los más cruentos asociados a una más elevada mortalidad al originar lesiones de mayor gravedad y viceversa, lo que guarda relación con los resultados encontrados al aplicar la escala de gravedad de la lesión. En segundo término, la comorbilidad, ya presente o consecuencia de las lesiones ocasionadas, es un importante factor de riesgo, relacionándose con enfermedades de distintos órganos y sistemas, aunque con diferencias entre ambos sexos para rúbricas como neoplasias, enfermedades infecciosas y digestivas, y el índice de Charlson, que requerirían un análisis más pormenorizado. En este sentido, algunos investigadores han detectado riesgos de muerte duplicados en lesiones autoinfligidas comparadas con las no intencionales en unidades de cuidados intensivos, ajustando por edad y nivel de gravedad de la lesión, lo que apoya un efecto diferencial e intrínseco de este tipo de lesiones29.

Otros factores relacionados con una mayor probabilidad de muerte son el incremento de la edad, en probable relación con una mayor vulnerabilidad física, y el ingreso en centros públicos, solo observada en hombres, posiblemente asociada a una mayor gravedad clínica. A la inversa, una mayor estancia hospitalaria y el envenenamiento con sustancias, indicativos ambos de una mayor supervivencia, se comportan lógicamente como factores protectores. De más difícil explicación es el efecto protector detectado para el trastorno mental, que puede resultar paradójico. En este sentido se ha señalado la presencia en bases de datos clínico-administrativas de un subregistro de información sobre antecedentes crónicos en los pacientes más graves que fallecen, lo que da lugar a un comportamiento protector espurio frente a la mortalidad intrahospitalaria en las modelizaciones estadísticas30.

Nuestros resultados indican que la conducta suicida presenta un diagnóstico principal de trastorno mental en menos del 20% de los pacientes ingresados, lo que representa una priorización de codificación diagnóstica para los métodos y lesiones orgánicas producidas. Sin embargo, considerando también la presencia del trastorno mental en los diagnósticos secundarios, un 87% presenta algún tipo de alteración. En la evidente relación entre suicidio y enfermedad mental31 investigaciones actuales han detectado diferencias metodológicas en la autopsia psicológica, método habitualmente utilizado para esclarecer los factores subyacentes32. Más allá de la enfermedad propiamente psiquiátrica, sentimientos como la preocupación y la vergüenza, difícilmente consultados y reconocidos asistencialmente, podrían ser factores implicados en un gran número de conductas suicidas sin antecedentes de trastorno mental.

Este estudio solo refleja una pequeña parcela de la mortalidad relacionada con el suicidio, la intrahospitalaria, no considerando la previa ni la posterior al alta hospitalaria. Se ha confirmado un riesgo elevado durante este último período si existe un trastorno mental, especialmente durante la primera semana en trastornos del humor, conociéndose que una cuarta parte de las víctimas de suicidio son ingresadas el año previo con algún trastorno mental33.

Otra limitación de nuestro estudio, además de la imposibilidad de establecer relaciones causales dado su carácter transversal, es la dificultad para distinguir entre enfermedades físicas subyacentes y aquellas que genera el propio intento. Por ejemplo, el daño cerebral anóxico, lesión más detectada en la afección del sistema nervioso, probablemente representa una consecuencia del propio acto suicida, mientras las neoplasias son difícilmente atribuibles al episodio y podrían, en todo caso, relacionarse con su génesis.

A esta dificultad se añaden algunas características propias del CMBD, con base en datos extraídos de un informe de alta, con la posible variabilidad entre hospitales respecto a la exhaustividad informativa, la cumplimentación, la codificación, la calidad y la especificidad de las variables clínicas disponibles, lo que conduce a la posibilidad de errores comunes en el manejo de bases de datos clínico-administrativas34. A pesar de estas limitaciones, el CMBD continúa siendo una herramienta útil para el desarrollo de estudios clínicos y epidemiológicos.

Una fortaleza de nuestro estudio es la utilización por primera vez de una escala de gravedad de la lesión, diseñada originalmente para la valoración de accidentes de tráfico, que obtiene un buen ajuste y asociación lógica entre gravedad y mortalidad, lo que implica contar con una herramienta útil para el futuro hasta la aparición de instrumentos más específicos.

Este trabajo explora un aspecto concreto de la conducta suicida como es el relacionado con la hospitalización, reflejando diferencias de presentación y letalidad por sexo, con una baja mortalidad global, la cual está principalmente relacionada con la gravedad de las lesiones y la presencia de comorbilidades. Estos resultados podrían ser relevantes en la exploración de aspectos más específicos y subgrupos poblacionales de mayor riesgo.

Es necesario seguir avanzando en la comprensión del suicidio desde un enfoque global que considere todos sus elementos y dimensiones, con el fin último de conseguir la reducción de sus cifras y su adecuada prevención. En este sentido, se ha planteado la posibilidad de crear una estrategia preventiva de ámbito nacional que permita conseguir resultados efectivos y medibles más allá de la mera declaración de intenciones35.

El autor principal, Juan Manuel Sendra-Gutiérrez, afirma que este manuscrito es un relato honesto, preciso y transparente del estudio que se presenta, que no se ha omitido aspecto alguno importante del estudio, y que no existen diferencias con aquel que se planeó inicialmente.

Los autores indican que no existe relación financiera o personal alguna que pudiera dar lugar a un conflicto de intereses en relación con la elaboración de este artículo.